VALUTAZIONE PAZIENTE CRITICO

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• VALUTAZIONE PAZIENTE CRITICO

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Quale paziente è critico Insufficienza respiratoria acuta Stroke Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI) Trauma grave Patologie vascolari acute e malattia tromboembolica
Patologie frequenti Patologie gravi Necessitano di trattamenti immediati adeguati Percorsi diagnostico-terapeutici pre-intraospedalieri predefiniti

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Criteri di gravità

• Frequenza respiratoria lt10 o gt 32 / min
• Frequenza cardiaca lt 40 o gt 140 / min
• Pressione sistolica lt 90 mmHg
• Sat O2 lt 85-90
• Riempimento capillare gt 3 sec
• Punteggio Scala di Glasgow in riduzione di
  almeno 2 punti
• Altri segni o sintomi daccompagnamento

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Instabilità emodinamica
Segni clinici

• Astenia
• Dispnea (con o senza cianosi)
• Dolore toraco addominale
• Pallore cutaneo, cute fredda, sudorazione profusa
  e algida
• Tachicardia o bradicardia (aritmie)
• Stato di agitazione, alterazioni dello stato di
  coscienza (confusione, sopore)
• Turgore delle giugulari, stasi epatica, edemi
  arti inferiori
• Contrazione della diuresi

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Instabilità emodinamica Shock
Dal punto di vista fisiopatologico Inadeguata
perfusione tessutale Inadeguato apporto di
ossigeno Insoddisfatte esigenze metaboliche
delle cellule
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SHOCK
ipotensione riduce perfusione, quindi lapporto
di ossigeno e metaboliti. Conseguono negli organi
ipoperfusi alterazioni cellulari che possono
divenire irreversibili IPOPERFUSIONE DORGANO
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Il perché di un metodo.
A
B
C
D
E Il fattore tempo.
8
Il perché di un metodo.
A
B E
D C
Perché il paziente è critico.?
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If you cant breathe, nothing else matters!
All resuscitation algorithms (ACLS, ATLS, MALS,
PALS) start with A,B,Cs Se non si riesce a
respirare, tutto il resto non conta!
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Il perché di un metodo.
AIRWAY
A

• Apnea - Gasping
• Ostruzione delle vie aeree
• Base (BLS)
• Avanzata (IOT)
• Intermedia (PEG)
• OSSIGENO !!!!!

IOT è il gold standard nella gestione avanzata
delle vie aeree
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Problemi di vie aeree (A)

• Ostruzione causata da
• Depressione del SNC
• Sangue
• Vomito
• Corpo estraneo
• Trauma
• Infezione
• Infiammazione
• Laringospasmo
• Broncospasmo

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A Vie aeree

• Riconoscimento di eventuali ostruzioni delle vie
  aeree
• Parla ?
• Difficoltà respiratoria, senso di angoscia,
  singulti
• Fame daria
• Respiro rumoroso
• stridor, sibili, gorgoglii
• Pattern respiratorio altalenante, attivazione
  muscolatura accessoria

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Credo che a volte sia piu difficile stabilire
quale paziente devo intubare e quando.!
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Indicazioni alla IOT

• Ostruzione funzionale o anatomica v.aeree
• Apnea o grave ipoventilazione
• Ipossia in O2 con saturazione lt 85-90
• Ipercapnia severa
• Eccessivo lavoro respiratorio
• RCP
• Gcs lt 8
• Mancanza di riflessi protettivi vie aeree
• Pazienti con imminente pericolo di ostruzione
  delle vie aeree superiori ( ustionato)
• Trauma cranio-facciale con compromissione vie
  aeree

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Intubazione tracheale quando e come
A B D
PRIORITA Apnea Ostruzione V.A. Ipossia grave Sat.O2 lt 85 GCS lt 8 (GCS 9-12)
INDICAZIONI Immediata (accesso venoso e farmaci) Accesso venoso Farmaci Accesso venoso Farmaci

• Midazolam Fentanyl
• Ketamina ( Midazolam)
• RSI (midazolamsuccinilcolina)
• Propofol
• Curari

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E se non riesco nella IOT .
I presidi extraglottici.. Scegli Conosci
Utilizza quello che pensi possa essere più utile
nel tuo lavoro
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I presidi extraglottici..
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PAZIENTE NON INTUBABILE E NON VENTILABILE
Cricotirotomia con ago e jet ventilation
Quicktrach
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Differenze adulto - bambino

• Capo in proporzione più grande con occipite
  prominente
• Respirazione nasale (lattante)
• Macroglossia relativa
• Ipertrofia adenotonsillare (3-6 aa) Via nasale
  !!!!
• Laringe più alta, spostata in posizione cefalica
  e più anteriormente
• Epiglottide più larga e molle
• Laringe conica e più stretta sotto la
  glottide(tubo non cuffiato)
• Laringe e trachea con scarsa componente
  cartilaginea

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IOT pediatrica

• Lama retta (caricamento epiglottide)
• Bambini sotto i 2 anni sollevare le spalle
• Tecnica come per ladulto
• Dopo IOT controllo corretta profondità Diametro
  del tubo X 3 (ES. 5 X 3 15 cm)
• SCELTA DEL TUBO
• Più attendibile basandosi sullaltezza (Broselow
  tape) oppure sulletà o sulle dimensioni del dito
  mignolo
• Età(anni) / 4 4
• Avere sempre a disposizione anche un tubo di una
  misura piccola e una grande

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Il perché di un metodo.
Ventilazione
FREQUENZA RESPIRATORIA SATURIMETRIA Ossigeno
!!!!!!! CPAP
B
Il fattore tempo.
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Problemi di attività respiratoria (B)

• Patologie polmonari
• pneumotorace
• emotorace
• infezione
• riacutizzazione di BPCO
• asma
• embolia polmonare
• ARDS

• Riduzione del drive respiratorio
• Depressione del SNC
• Deficit di ventilazione da alterazioni
  neuromuscolari o della gabbia toracica
• Debolezza muscolare
• Danno neurologico periferico
• Patologie restrittive della gabbia toracica
• Dolore da frattura costale

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B Attività respiratoria

• Identificazione dei problemi respiratori
• Guarda il paziente
• Frequenza respiratoria, angoscia respiratoria,
  muscolatura accessoria, cianosi, deformità
  toraciche, livello di coscienza
• Ascolta
• Respiro rumoroso, rumori respiratori
• Senti
• Espansione, percussione, posizione della trachea

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Il perché di un metodo.
CIRCULATION

• Frequenza cardiaca
• Pressione arteriosa
• Accessi venosi
• Liquidi (test di riempimento)
• Farmaci

C
Il fattore tempo.
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Problemi di circolazione (C)

• Primarie
• Sindromi coronariche acute
• Aritmie
• Cardiopatia ipertensiva
• Valvulopatie
• Farmaci
• Alterazioni elettrolitiche e dellequilibrio
  acido-base

• Secondarie
• Asfissia
• Ipossiemia
• Sanguinamento
• Ipotermia
• Shock settico

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C Circolazione

• Identificazione di problemi circolatori
• Guarda il paziente
• Perfusione dorgano
• Dolore toracico, stato mentale, diuresi
• Polso tachicardia, bradicardia
• Pressione arteriosa
• Perfusione periferica
• Tempo di riempimento capillare
• Sanguinamento, perdite di fluidi

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Il perché di un metodo.
VOLUME
POMPA
FREQUENZA
A chi dare la colpa..? .
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TEST DI RIEMPIMENTO 750-1000 ml di fisiologica in
10 min

• Segni di stasi polmonare
• PA e perfusione non modificate

• Assenza di segni di stasi polmonare
• PA e perfusione migliorate

STOP INFUSIONE
CONTINUA INFUSIONE
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Caso clinico

• h.17,30 pz giunge in PS accompagnato da MET per
  episodio ipotensivo post minzionale in pz con
  eteroplasia polmonare in trattamento
  radioterapico con PAS 70 mmHg a domicilio e
  riscontro di episodio transitorio di FA risoltasi
  spontaneamente, vengono infusi 500 cc s.f. e
  allarrivo in PS la PA 110-70, pz asintomatico,
  ECG normale, vengono eseguiti prelievi ematici, e
  un RX torace al letto che conferma la formazione
  polmonare, in OBI, durante losservazione
  presenta nuovo episodio di FA (freq.170 bpm), PAS
  65 mmHg, pz obnubilato, si decide
• per una CVE che risolve il quadro e ripresa
  immediata della
• PA, (es.lab nella norma), il pz viene ricoverato
  in MURG e alle 20,30 nuovo episodio ipotensivo
  con FA a elevata risposta ventricolare, si ripete
  la CVE con ripristino del ritmo sinusale, e si
  contatta il Cardiologo e si esegue ECOcardio.

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Il perché di un metodo.
DISABILITY

• GLASGOW COMA SCALE
• A.V.P.U.
• Attenzione!!!
• GCS lt 8 I.O.T.

D
Il fattore tempo.
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Il perché di un metodo.
EXPOSURE E

• ECG 12 DERIVAZIONI
• RICONTROLLO DEI PARAMETRI
• PREVENIRE IPOTERMIA

Il fattore tempo.
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NON DIMENTICHIAMO DI CURARE IL PAZIENTE E NON IL
MONITOR .!!!
IL PAZIENTE GIUSTO NELLOSPEDALE GIUSTO NEL MINOR
TEMPO NELLE MIGLIORI CONDIZIONI