INFERMIERISTICA CLINICA DELL

1
INFERMIERISTICA CLINICA DELLEMERGENZA
2

• CARATTERISTICHE E FINALITA DEL CORSO
• Il corso tratta gli aspetti fondamentali
• dellassistenza infermieristica al paziente in
• condizioni di criticità vitale in fase
• pre-ospedaliera, considerando le situazioni
• patologiche più significative.

3
PROGRAMMA DELLINSEGNAMENTO

• Riferimenti storici, legislativi e organizzazione
  dellattività di emergenza sul territorio.
• Protocolli operativi e terapeutici nellattività
  territoriale.
• Caratteristiche strutturali e presidi specifici
  sui mezzi mobili di soccorso ed emergenza.
• Criteri e codici del TRIAGE nelle diverse
  situazioni.
• Gli Incidenti maggiori (Maxi-emergenze).
• Interventi per larresto cardio-circolatorio
  BLS-D.
• Il PRE-HOSPITAL TRAUMA CARE.
• Cenni sul primo approccio al paziente ustionato e
  al paziente annegato.

4
SOCCORSO SANITARIO EXTRAOSPEDALIERO

• Sinonimi
• Servizio 118
• SUEM (Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica)
• SSUEm (Servizio Sanitario di Urgenza ed
  Emergenza)
• In lingua Inglese EMS (Emergency Medical
  Service)
• In lingua francese SAMU (Service dAide Medicale
  dUrgence)
• SMUR
• (Service dAide Medicale dUrgence et de
  Reanimation)
• braccio operativo del SAMU

5
Breve storia del soccorso sanitario extra
ospedaliero in Italia

• Fino agli anni 80
• Misericordie
• Pubbliche assistenze
• Croce Rossa Italiana
• Ambulanze del servizio sanitario pubblico
• Ambulanze private
• Tutti questi organismi operavano ognuno per
  conto proprio e senza alcun coordinamento tra
  loro.

6
PRIME CENTRALI OPERATIVE SANITARIE ITALIANE (anni
60)

• Torino
• Milano
• con
• - Numero telefonico a 4 cifre
• - Operatori non sanitari

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Decreto nazionale 27 marzo 1992

• La prima legislazione nazionale in merito al
  soccorso sanitario in Italia è rappresentata da
  questo Decreto nazionale.
• Esso prevede (punti salienti)
• Listituzione a livello di ogni singola Provincia
  di una centrale operativa per il soccorso
  sanitario.
• Per laccesso telefonico a dette CO da parte
  della cittadinanza viene istituito il nuovo
  numero telefonico nazionale 1.1.8.
• Gli operatori di centrale devono essere
  infermieri professionali appositamente formati e
  con precedenti esperienze lavorative nel settore
  dellemergenza-urgenza sanitaria.
• Responsabile della CO deve essere un medico.
• Per lattività infermieristica sui mezzi di
  soccorso si prevede la creazione di ogni singola
  realtà di appositi protocolli operativi sanitari.

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Caratteristiche delle C.O. 118

• Devono avere caratteristiche fisiche di
  robustezza e inviolabilità, ridondanza per
  garantire la continuità operativa.
• Devono essere dotate di un efficace sistema
  telefonico con un sufficiente numero di linee
  telefoniche urbane e dedicate.
• Devono essere dotate di una efficace rete di
  radiocomunicazione.
• Devono essere dotate di un efficiente sistema
  informatico.
• Al loro interno vi debbono operare
  operatori-infermieri adeguatamente formati e
  addestrati

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Numeri telefonici per lemergenza (sia
sanitaria che non)

• Europa 1.1.2.
• Nord America 9.1.1.

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B.L.S.

• Basic
• Life
• Support
• Supporto
• Vitale di
• Base

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A.L.S.

• Advanced
• Life
• Support
• Supporto
• Vitale
• Avanzato

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Mezzi mobili di soccorso

• Autoambulanze di soccorso
• (BLS o ALS)
• Automediche (ALS)
• Motomediche (ALS)
• Elicottero di soccorso o eliambulanza (ALS)
• Idroambulanza (BLS o ALS)
• Aereoambulanza (ALS)

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• BLS (basic life support)
• Supporto vitale di base
• ALS (advanced life support)
• Supporto vitale avanzato
• BTLS (basic trauma life support)
• supporto di base nel traumatizzato
• ATLS (advanced trauma life support)
• supporto avanzato nel traumatizzato
• ACLS (advanced cardiac life support)
• supporto vitale avanzato al paziente
  cardiologico

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Risorse umane nel soccorso extraospedaliero

• Soccorritori volontari (con competenze BLS)
• Infermieri (con competenze BLS o ALS)
• Infermieri con master in emergenza territoriale
  (con competenze ALS)
• Medici (con competenze normalmente ALS)
• Tecnici del soccorso (con competenze BLS)
• Infermieri specializzati (ALS)
• Tecnici di emergenza (BLS)
• Paramedici (ALS)

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Loperato degli infermieri-operatori in C.O.
1.1.8. si divide in

• FASE INIZIALE
• Ricezione dellappello telefonico
• Esecuzione dellintervista telefonica anche
• mediante lapplicazione del TRIAGE TELEFONICO
  (CLINICO o DINAMICO-SITUAZIONALE)
• DISPATCH (ATTIVAZIONE) del/dei mezzi di soccorso

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PROTOCOLLO DI ATTIVAZIONE BASATO SU CRITERI
CLINICI

• Stato di coscienza
• Situazione respiratoria
• (presenza, assenza, tipologia del respiro)
• Emorragie visibili

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PROTOCOLLO DI ATTIVAZIONE DELLEQUIPE DI SOCCORSO
ALS BASATO SU CRITERI DINAMICO-SITUAZIONALI

• Incidente AUTOSTRADALE
• Incidente STRADALE con NECESSITA DI ESTRICAZIONE
• (tutte le dinamiche)
• Incidente STRADALE CON FERITO PROIETTATO
  ALLESTERNO DEL MEZZO
• Investimento di PEDONE SU STRADA EXTRAURBANA
• Incidente tra AUTO E BICICLETTA SU STRADA
  EXTRAURBANA
• Incidente COINVOLGENTE MEZZO PESANTE (tutte le
  dinamiche)
• Incidente MOTOCICLISTICO (con distacco dal mezzo)
• Incidente COINVOLGENTE MEZZO PESANTE (tutte le
  dinamiche)
• Incidente COINVOLGENTE PIU DI 2 AUTO (strada
  extraurbana)
• Uscita di STRADA (extraurbana)
• Autovettura CADUTA DA SCARPATA
• Persona PRECIPITATA DA ALTEZZA gt5 mt
• Incidente SUL LAVORO (escluse le lesioni minori)
• Incidenti SPORTIVI IN MONTAGNA, ACQUA, ARIA

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Loperato dellinfermiere in CO 1.1.8FASE
INTERMEDIA

• Viene seguita lattività dellequipe di soccorso
  e viene prestata la necessaria assistenza
• Vengono attivati altri mezzi ed organizzazioni
  necessari per svolgere lintervento in modo
  appropriato
• Viene indicato e/o allertato il centro
  ospedaliero che accoglierà il/i paziente/i

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Loperato dellinfermiere in CO 1.1.8.FASE
FINALE

• Registrazione dei dati riguardanti lintervento
• Debriefing riguardante lintervento

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TRIAGE deriva dal verbo francese TRIER che
significa scegliere, selezionare

• In sanità conosciamo 3 tipi di TRIAGE
• Il TRIAGE telefonico è quello che viene svolto
  in Centrale Operativa (1.1.8)
• Il TRIAGE sul luogo di un qualsiasi evento che
  coinvolga più persone (anche se non si tratta di
  un Incidente Maggiore o Maxi-emergenza)
• Il TRIAGE presso il Dipartimento di Emergenza
  (DEA o DEU) o Pronto Soccorso ospedalieri

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1. Il TRIAGE TELEFONICO (di Centrale Operativa
1.1.8.)

• Gli infermieri-operatori 1.1.8. possono
• svolgere il TRIAGE TELEFONICO in base a
• CRITERI CLINICI
• CRITERI DINAMICO-SITUAZIONALI

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CRITERI CLINICI per lattribuzione del codice di
urgenza e per lattivazione di mezzi ed equipaggi
ALS

• Basati sullesperienza propedeutica professionale
  delloperatore (NON PROTOCOLLATI)
• Basati su PROTOCOLLI LOCALI
• Sistemi DISPATCH basati su linee guida
  internazionali disponibili su schede cartacee o
  informatizzate

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2.Il TRIAGE negli INCIDENTI MAGGIORI
(Maxi-emergenze)

• La pratica del TRIAGE viene utilizzata in caso di
  sproporzione tra richiesta di soccorso sanitario
  urgente e la possibilità di far fronte alla
  domanda.
• Questa pratica in campo sanitario risale alle
  guerre napoleoniche.

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In fase ascendente di gravità distinguiamo i
seguenti 4 fenomeni

1. MAXIEMERGENZA
2. INCIDENTE MAGGIORE
3. DISASTRO
4. CATASTROFE

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MAXIEMERGENZA O INCIDENTE MAGGIORE

• E un evento che coinvolge un numero elevato di
  vittime in uno spazio confinato, con
  infrastrutture circostanti conservate.
• Produce una temporanea, improvvisa e grave
  sproporzione tra richieste di soccorso e risorse
  disponibili

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NORMALMENTE CI SI CONCENTRA SUI PAZIENTI PIU
GRAVI (anche perché abbiamo un maggior numero di
soccorritori rispetto al numero di vittime)

• In un evento maggiore verranno invece trattate
  prima le VITTIME CON UNA MAGGIORE POSSIBILITA DI
  SOPRAVVIVENZA. In questo caso abbiamo un maggior
  numero di vittime rispetto al numero dei
  soccorritori

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CATASTROFE

• Eun incidente che coinvolge un numero elevato di
  vittime e le infrastrutture di un determinato
  territorio prodducendo una temporanea
  sproporzione tra richieste di soccorso e risorse
  disponibili, destinata a durare nel tempo (gt 12
  ore)

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FATTORI SCATENANTI DI UNA MAXIEMERGENZA

• NATURALI (terremoti, incendi, eruzioni
  vulcaniche, innondazioni, valanghe)
• TECNOLOGICI ( chimici, batteriologici, nucleari,
  incidenti aerei, ferroviari)
• SOCIO-ECONOMICI (epidemie, carestie)
• CONFLITTUALI (guerre, terrorismo)

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PMA (Posto Medico Avanzato)

• Sarà localizzato ai margini estremi dellarea di
  sicurezza o in una zona centralerispetto al
  fronte dellevento. Può trattarsi di una
  struttura o di unarea funzionale dove redunare
  le vittime, concentrare le risorse di primo
  trattamento, effettuare il triage e organizzare
  levacuazione sanitaria delle vittime nei centri
  ospedalieri più idonei.

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Allinterno del PMA si riconoscono

• Zona del triage che può, in caso di necessità,
  prevedere più postazioni di triage.
• Zona del trattamento urgente.
• Zona di attesa per le vittime non gravi e casi
  disperati.
• Zona di trasporto (luogo di carico, atterraggio
  degli elicotteri di soccorso, raduno e attesa
  delle ambulanze pronte ad intervenire).

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Nella pratica del TRIAGE sono importanti

• LANALISI dello SCENARIO
• LAUTOPROTEZIONE
• LATTENZIONE al
• RISCHIO EVOLUTTIVO

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Nel TRIAGE si identificano

• La PRIORITA di
• TRATTAMENTO
• La PRIORITA di
• EVACUAZIONE

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Il TRIAGE viene svolto

• Dal primo team che interviene sul luogo
  dellevento
• (coordinato dal TEAM LEADER)
• Da un TEAM SPECIALIZZATO che interviene
  successivamente sul posto
• (coordinato dal TEAM LEADER).
• 3. Dal medico del Posto Medico Avanzato (PMA) che
  qui svolgerà funzioni di TEAM LEADER.

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Il TEAM LEADER o TRIAGE LEADER si occupa
di

• PRE-TRIAGE
• Collegamento con le altre strutture sanitarie sul
  campo e soprattutto nella fase iniziale con la CO
  1.1.8.
• Collegamento con tutte le altre forze sanitarie e
  non presenti sul luogo

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• Una prima valutazione viene eseguita sul luogo
  stesso dove vengono rinvenute le vittime. Questa
  procedura viene definita PRE-TRIAGE e consiste
  unicamente di classificare le vittime senza
  prestare soccorso alle stesse.
• Laddetto al PRE-TRIAGE è il TRIAGE-LEADER di un
  apposito team specializzato in triage. Se questo
  team non è ancora presente sulla scena, a
  svolgere questo compito è il team-leader del
  primo equipaggio sanitario che interviene sul
  posto

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Già in fase di PRE-TRIAGE le persone coinvolte in
una maxi-emergenza (anche quelle illese) devono
essere classificate in base alla gravità e
vengono dotate di un particolare
cartellino-scheda con riportata la suddetta
classificazione. Il cartellino è fabbricato in
materiale plastico e viene compilato con un
pennarello indelebile. Su di esso vengono
annotati i dati anagrafici e sanitari riguardati
la vittima e successivamente tutte le prestazioni
sanitarie erogate alla stessa sia sul posto del
rinvenimento, sia presso il PMA (posto medico
avanzato).
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Esistono vari protocolli per lesecuzione del
TRIAGE. I più semplici sono- Il metodo
S.T.A.R.T. (Simple Triage and Rapid
Treatment)- Il metodo C.E.S.I.R.A.che è un
acronimo che riassume le procedure di
valutazione stesse COSCIENZA, EMORRAGIA,
SHOCK, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, ROTTURE
OSSEE, ALTRO.
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Altri concetti importanti nellattività di TRIAGE
nellambito di un incidente maggiore sono-
SETTORIALIZZAZIONE chi, cosa, dove fare-
INTEGRAZIONE tra le varie forze presenti sul
campo (sanitarie e non)- NORIA è il concetto
delle limitate risorse umane e materiali
disponibili che implica la ripetitività a turno
della stessa prestazione (come ad esempio il
trasporto) a diverse persone.
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La NORIA viene suddivisa in

• PICCOLA NORIA che riguarda la rotazione sullo
  scenario
• GRANDE NORIA che riguarda la rotazione tra luogo
  dove si è verificato levento e la struttura
  ospedaliera scelta per il trattamento definitivo

40
TRIAGE IN OSPEDALE

• Questo tipo di TRIAGE si propone di valutare le
  condizioni reali che presenta il paziente giunto
  in Dipartimento dEmergenza (Pronto Soccorso).
• Lo scopo è di non ritardare un tempestivo
  intervento nei casi in cui le condizioni del
  paziente in realtà sono gravi ma apparentemente
  non lo sembrano e per dare precedenza di
  trattamento ai pazienti che ne hanno reale e
  non solo un apparente bisogno.

41
Il protagonista del TRIAGE in Pronto Soccorso è
lINFERMIERE

• Il triage in Pronto Soccorso, detto anche triage
  di bancone o globale, richiede che la figura
  infermieristica operante sia adeguatamente
  formata, che abbia frequentato un corso di
  formazione sul triage, che abbia unesperienza
  lavorativa di almeno 1 anno ed è indispensabile
  che abbia capacità comunicative, colpo docchio,
  elasticità mentale, capacità decisionale e
  capacità di gestire lansia dellutente.

42

• Linfermiere di triage non deve effettuare una
  diagnosi medica ma deve valutare le condizioni
  che il paziente presenta ricercando segni,
  sintomi e parametri vitali. In questo modo può
  valutare la necessità di un tempestivo intervento.

43
Lapplicazione del TRIAGE ospedaliero passa
attraverso quattro fasi

• VALUTAZIONE SULLA PORTA
• RACCOLTA DATI
• ATTRIBUZIONE CODICE DI GRAVITA
• RIVALUTAZIONE

44
2. Raccolta dati nel TRIAGE
45
PHTLS PTC

• PRE HOSPITAL PRE HOSPITAL
• TRAUMA TRAUMA
• LIFE CARE
• SUPPORT

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Libro di testo

• P H T L S
• Basic and Advanced Prehospital Trauma Life
  Support
• Centro Scientifico Editore

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Bibliografia facoltativa

• Grant H.D. et al.,
• PRONTO SOCCORSO ED
• INTERVENTI DI EMERGENZA
• Ed. Mc Graw Hill, Milano 1996

48

• Nello svolgimento dellattività di emergenza
  sanitaria sul territorio è necessario uno
  standard assistenziale elevatissimo ottenibile
  con una approfondita conoscenza della materia.

49
Il paziente NON HA SCELTO di essere coinvolto
in una situazione traumatica. Noi ABBIAMO
SCELTODI PRENDERCI CURA DEL PAZIENTE.Avremmo
potuto scegliere unaltra professione..
50
L infermiere-soccorritore deve essere abile a
GESTIRE LA LOTTA TRA IL PAZIENTE E LA MORTE O
LA MALATTIA
51
Il PAZIENTE è la persona più importante sulla
scena di unemergenza
52
NON CE TEMPO PER PENSARE1 allordine della
valutazione2 alla priorità dei trattamenti3
dove si trovano gli equipaggiamenti4 dove
trasportare il pazienteTUTTO DEVE ESSERE GIA
IMMAGAZZINATO NELLA MENTE
53
Lo scenario preospedaliero e i suoi componenti
devono esserePARTE INTEGRANTE con lambito
ospedaliero
54
Il PHTLS si basa su dei principi e non su delle
preferenze.Si basa sul PENSARE CRITICO.
55
Per attuare un buon PHTLSè sconsigliabile
memorizzare le sequenzeperché NON ESISTE UN
METODOPHTLSe un unico modello applicabile
56
Il PHTLS nasce nel 1981 subito dopo lATLS
(Advanced Trauma Life Support) destinato
principalmente ai medici e riguardante lambito
ospedaliero .Viene rivisto ogni 4-5
anni.Lattuale versione risale al 2002.
57
PHTLS è diffuso in 25 nazioni esistono più
di 100 centri di addestramento PHTLS nel mondo.
58
I principi sui quali si basa il PHTLS sono

• Valutazione rapida e accurata
• Identificazione dello shock e dellipossia
• Lesecuzione dellintervento giusto nel momento
  giusto
• Trasporto rapido, dopo la stabilizzazione, verso
  il centro ospedaliero più adeguato

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Il paziente deve ricevere il meglio.

• Per questo è necessario un aggiornamento continuo
  dei soccorritori

60
La maggior parte delle lesioni e dei decessi da
trauma sono PREVENIBILI

• Gli incidenti da trauma sono INTENZIONALI
• o NON INTENZIONALI

61
Nella maggior parte dei casi traumatici la causa
è riconducibile ad INCIDENTI DEL TRAFFICO
62
Nello svolgimento dellattività di emergenza è
importante

• LAUTOPROTEZIONE da parte dellequipe di
  emergenza che si esplica anche mediante una
  corretta guida del mezzo di intervento

63
Per la prevenzione degli incidenti è importante

• LOBBLIGO DEL CASCO, delle CINTURE DI SICUREZZA,
  dei SEGGIOLINI per i bambini.
• Le sanzioni pecuniarie e la patente a punti
  previste dalla legge.
• Le campagne di prevenzione

64
Per diminuire la mortalità da SHOCK

• Si può fare molto gestendo precocemente e in modo
  efficace questa sindrome
• già in fase preospedaliera

65
Concetto di GOLDEN PERIOD(ex GOLDEN HOUR)

• E NECESSARIO SUPPORTARE LORGANISMO AFFINCHE
  MANTENGA LA CAPACITA DI PRODURRE ENERGIA PER
  MANTENERE LA FUNZIONALITA DEGLI ORGANI mediante
• OSSIGENAZIONE e PERFUSIONE

66
Concetto diSCOOP AND RUN(LOAD and GO)

• Si basa sulla rapida evacuazione del paziente e
  un suo veloce trasporto in ospedale.
• Va bene soprattutto per pazienti con shock
  emorragico risolvibile solo mediante un
  tempestivo intervento chirurgico.
• E un concetto nord-americano.

67
Concetto diSTAY AND PLAY

• Si basa sulla necessità di stabilizzare
  preventivamente il paziente prima di del suo
  trasporto verso la struttura ospedaliera
• E un concetto europeo.

68
Visto il poco tempo disponibile è necessario
chiedersi

• Quello che sto per fare
• porterà beneficio al
• paziente?
• Questo beneficio ha
• maggior rischio di
• ritardare il trasporto?

69
Ulteriore responsabilità

• Trasportare il paziente verso la struttura
  OSPEDALIERA più adeguata al trattamento
  definitivo
• che NON è detto sia lospedale
• più vicino !!!

70
Quanto appena affermato sui tempi di trasporto
non vale ad esempio per i pazienti cardiologici

• Nel caso dellACCR da causa cardiaca, ad esempio,
  il trattamento definitivo lo possiamo
  generalmente attuare già sul campo e lì stesso
  raggiungere lobiettivo

71
Nel paziente traumatizzato grave invece

• Il trattamento definitivo si basa su
• CONTROLLO DELLE EMORRAGIE
• RIPRISTINO DI UNA PERFUSIONE ADEGUATA
• Ciò non sempre è raggiungibile sul terreno ne nel
  DEA/DEU o PS ma spesso solo in
• SALA OPERATORIA

72
Una struttura ospedaliera atta allaccoglimento
di traumatizzati gravi deve avere

• Un equipe chirurgica sempre presente
• (10-15 minuti per linizio lintervento) e la
• disponibilità anche di altre professionalità e
• strutture di supporto (ad es. di diagnosi,
• altre equipe chirurgico-specialistiche,
• centro trasfusionale, UTI, NCH, ecc.).
• LASSENZA DI TUTTO QUESTO AUMENTA
• IL TASSO DI MORTALITA

73
Storia dellEMS

• Il Dr. D.J. Larrey, chirurgo militare
  dellEsercito di Napoleone ha individuato la
  necessità di un rapido intervento preospedaliero
  sviluppando l ambulanza volante
• Farrington (USA - inizio anni 70)
• è il padre dellEMS moderno.

74
PRINCIPI BASE 1. Intervenire rapidamente sul
paziente2. Fornire trattamento efficace e
tempestivo per ristabilire

• VENTILAZIONE ADEGUATA
• OSSIGENAZIONE APPROPRIATA
• PERFUSIONE IDONEA A MANTENERE LA PRODUZIONE DI
  ENERGIA RICHIESTA PER PRESERVARE GLI ORGANI

75
Trasportare rapidamente il paziente presso la
struttura ospedaliera piu appropriata !!!
76
Laccesso rapido del paziente alla struttura
sanitaria dipende da - facilità di accesso al
sistema (1.1.8.in Italia O 1.1.2. in Europa)
- efficace sistema di attivazione e
coordinamento dei soccorsi- personale di
soccorso ben preparato ed addestrato
77
LaPREVENZIONEnel TRAUMA così come in altre
patologie è la miglior strategia per diminuire
la mortalità e gli esiti invalidanti
78
Cinematica del trauma

• DINAMICA DEL TRAUMA

79
Meccanismo di lesione (MDL) in urti, traumi
sportivi, aggressioni1.Tipo di impatto2.
Eiezione3.Numero di impatti4.Velocità5.Spazio-t
empo di frenata6.Dispositivi di
protezione7.Vittima più grave8.Parti anatomiche
colpite e/o corpo del reato9.Adulto o
bambino
80
MDL delle esplosioni1. Quale distanza della
vittima dallesplosione ?2. Quali lesioni è
possibile prevedere?
81
1. Altezza e sesso dellagressore2. Tipo di
arma usata3. Angolazione della lesione4. Arma
da fuoco velocità e tipo proiettile5.
Distanza

• MDL nei traumi penetranti

82
VALUTAZIONE DELLA SCENAValutazione dei singoli
pazienti1. CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA
VITA2. CONDIZIONI PERICOLOSE PER LA
PERDITA DI UN ARTO3. TUTTE LE ALTRE CONDIZIONI
83
COLPO DOCCHIO INIZIALEcondizioni-
RESPIRATORIE- CIRCOLATORIE- NEUROLOGICHEossige
nazione, circolazione, emorragie, deformità
84
VALUTAZIONE PRIMARIA (INIZIALE)Rapida
identificazione e trattamento delle condizioni
pericolose per la vita-OSSIGENAZIONE TESSUTI
-SHOCKOSSIGENAZIONE/TRASPORTO OSSIGENO
85
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

• Valutazione della SCENA
• Valutazione PRIMARIA (iniziale)
• Valutazione SECONDARIA
• (anamnesi mirata ed esame obiettivo)
• MONITORAGGIO e RIVALUTAZIONE (valutazione
  continua)

86
VALUTAZIONE PRIMARIA e TRATTAMENTO PRIMARIO

• PERVIETA delle VIE AEREE
• VENTILAZIONE
• OSSIGENAZIONE
• CONTROLLO delle EMORRAGIE
• RIPRISTINO della PERFUSIONE
• VALUTAZIONE dello
• STATO DI COSCIENZA

87
PRECAUZIONI- RISCHIO BIOLOGICO- INFORTUNI
CON OGGETTI TAGLIENTI/PERICOLOSI
88
Valutazione scena1.SICUREZZA DEI SOCCORRITORI
e del paziente2. SITUAZIONEa) motivo della
chiamatab) persone coinvolte, etàc) servono
altre UDS d) soccorso non sanitarioe)
estricazione specialef) trasporto in
elicotterog) causa iniziale medica
89
Priorità nella VALUTAZIONE PRIMARIA

• A (Airway) Trattamento delle vie aeree e
• controllo della colonna cervicale
• B (Breathing) Respiro (ventilazione)
• C (Circulation) Circolazione ed emorragie
• D (Disability) Stato neurologico
• E (Exposure/Environment)
• Esposizione e protezione dallipotermia

90
A AIRWAY

• Se le vie aeree non sono pervie per la presenza
  di corpi estranei solidi o liquidi, la pervietà
  va ripristinata mediante la rimozione degli
  stessi (con le dita o mediante aspirazione).
• La pervietà potrebbe essere compromessa a causa
  della caduta della lingua. In tal caso è
  necessario eseguire la sub-lussazione della
  mandibola.
• Non iperestendere il capo nel paziente con
• trauma!!

91
A AIRWAY

• In questa fase va applicato il
• COLLARE CERVICALE.
• Esso ci aiuterà a mantenere la pervietà delle vie
  aeree e ci consentirà di effettuare tutte le
  successive manovre con maggior sicurezza perché
  il tratto cervicale della colonna vertebrale sarà
  meglio immobilizzato.

92
B BREATHING

• Controllare la presenza di respiro
• Se il paziente non respira, iniziare lassistenza
  ventilatoria mediante pallone autoespansibile con
  supplemento di ossigeno 12-15 lt/min.
• (il pallone deve essere munito di reservoir)

93
B BREATHINGO P A C S

• Se il paziente respira spontaneamente,
  somministrare ossigeno FiO2 gt 85
• Esporre, OSSERVARE e ispezionare e PALPARE il
  torace
• (verificare eventuali asimmetrie e con la
  palpazione eventuale presenza di crepitio
  sottocutaneo
• AUSCULTARE minimo 4 campi polmonari
• (per rilevare la presenza di MURMURE)
• Verificare (CONTARE) la frequenza ventilatoria
  (apnea, bradipnea, eupnea, tachipnea)(4)
• Misurare la SATURIMETRIA (SpO2)

94
C CIRCULATION (1)

• CONTROLLO DELLE EMORRAGIE
• mediante
• PRESSIONE DIRETTA
• ELEVAZIONE
• PUNTI DI COMPRESSIONE
• TOURNIQUETS (ultima risorsa)
• CLAMPAGGIO (sconsigliato)

95
C CIRCULATION (2)

• VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI POLSO RADIALE
• (per una stima indiretta e rapida
• della pressione arteriosa)

96
C CIRCULATION (3)

• PERFUSIONE
• mediante
• INCANNULAMENTO di 2 vie venose periferiche di
  grosso calibro ed inizio della terapia infusiva
  con soluzioni cristalloidi riscaldate

97
C CIRCULATION (4)

• Rilevazione della pressione arteriosa e dei segni
  di shock

98
C CIRCULATION (5)

• SHOCK nel paziente traumatizzato
• IPOVOLEMICO
• NEUROGENO
• CARDIOGENO
• da tamponamento cardiaco o PNX iperteso

99
D DISABILITY

• LIVELLO DI COSCIENZA ALTERATO
• Riduzione dellossigenazione cerebrale da
• ipossia, ipoperfusione
• Lesione del SNC
• Sovradosaggio sostanze tossiche
• Squilibrio metabolico

100
G C S Glasgow Coma Scale

• Apertura OCCHI punti
• apertura spontanea 4
• apertura a comando 3
• apertura a stimolo doloroso 2
• nessuna apertura 1
• Miglior risposta VERBALE
• risposta appropriata 5
• fornisce risposte confuse 4
• fornisce risposte inappropriate 3
• emette suoni incomprensibili 2
• nessuna risposta verbale 1

101
G C S

• Miglior RISPOSTA MOTORIA punti
• esegue comandi 6
• localizza lo stimolo doloroso 5
• retrae al dolore 4
• risponde con FLESSIONE anormale al dolore
• (DECORTICAZIONE) 3
• risponde con ESTENSIONE anormale al dolore
  (DECEREBRAZIONE) 2
• nessuna risposta motoria 1

102
A V P U

• A (alert) VIGILE
• B (verbal stimuli) RISPONDE agli
• STIMOLI VERBALI
• P (pain) RISPONDE agli
• STIMOLI DOLOROSI
• U (unresponsive) NON REAGISCE

103
CONDIZIONI che impongono una permanenza sulla
scena di massimo 10 minuti

• Compromissione delle vie aeree
• Ventilazione difficoltosa bradipnea,tachipnea,
  dispnea
• Ipossia SatO2 lt95 anche somministrando O2
• Pneumotorace aperto o lembo toracico
• PNX (anche solo sospetto)
• Emorragia esterna significativa o sospetta
  emorragia interna
• GCS lt 13
• Convulsioni
• Deficit sensitivi o motori
• Traumi penetranti a testa, collo, tronco o arti
  se vicino a gomito o ginocchio
• Amputazione o subamputazione prossimale di dita
  di mani o piedi
• TRAUMA con anamnesi di gravi patologie mediche
  (coronaropatie, BPCO, coagulopatie.
• Età gt55 anni - Ustioni -
  Gravidanza

104
CENTRALIZZAZIONE

• Per CENTRALIZZAZIONE intendiamo
  lospedalizzazione del paziente presso lospedale
  
• più adeguato che non è necessariamente il più
  vicino

105
TERAPIA INFUSIONALE con soluzioni di cristalloidi
riscaldateprevio incannulamento di 2 vasi
venosi periferici con aghi di calibro 14G o 16G
106
VALUTAZIONE SECONDARIA
107
GESTIONE DELLE VIE AEREE E VENTILAZIONE

• Compromissione della respirazione
• Perdita dello stimolo (causa neurologica)
• Ostruzione meccanica
• Ridotta espansione polmonare
• Ridotto assorbimento a livello alveolare
• Ridotto flusso ematico agli alveoli
• Ostruzione a livello alveolare
• Ridotto afflusso di sangue ai tessuti

108
Riduzione della funzione neurologica

• IPOTONIA della lingua da diminuzione del livello
  di coscienza

109
OSTRUZIONE MECCANICA

• Corpi estranei (dentiera, denti, frammenti ossei,
  chewing-gum, vetri, terriccio ecc.)
• Traumi facciali (corpi estranei, sangue, vomito)
• Fratture del laringe o trachea, membrane mucose
  avulse

110
Trattamento dellostruzione delle vie aeree

• Pulizia manuale
• Aspirazione
• Trauma jaw thrust
• (sublussazione della mandibola)
• Trauma chin lift (sollevamento del mento)
• Cannula orofaringea
• Cannula nasofaringea

111
TRATTAMENTO DELLOSTRUZIONE DELLE VIE AEREE

• INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE
• (orotracheale, nasotracheale, frontale)
• INTUBAZIONE RETROGRADA
• MASCHERA LARINGEA
• OTTURATORE ESOFAGEO (COMBITUBE)
• VENTILAZIONE PERCUTANEA
• CRICOTIROTOMIA

112
Presidi ventilatori

• MASCHERE TASCABILI
• PALLONE AUTOESPANSIBILE
• (PALLONE, VALVOLA, MASCHERA)
• EROGATORI MANUALI

113
TRAUMI DEL TORACE

• Fratture costali
• Lembo costale
• Contusione polmonare
• Pneumotorace
• Semplice
• Aperto
• Iperteso

114
USTIONI

• da CALORE
• da SOSTANZE CHIMICHE
• da ELETTRICITA
• da RADIAZIONI

115
Classificazione delle USTIONI

• PROFONDITA
• Ustioni di 1 grado (epidermide)
• Ustioni di 2 grado (derma)-flittene
• Ustioni di 3 grado (cute a tutto spessore e
  tessuti più profondi adiposo, osseo, muscolare,
  cartilagineo), carbonizzazione, cotenna rigida.

116
Classificazione delle USTIONI

• 2. ESTENSIONE
• regola del 9
• 9 capo e collo
• 9 ciascun arto superiore
• 18 ciascun arto inferiore
• 18 tronco anteriore
• 18 tronco posteriore
• 1 area genitale

117
SHOCK ipovolemico nel paziente ustionato
sostenuto da

• Alterazione della permeabilità capillare (aumento
  dellematocrito, edema tissutale nelle prime ore)
• Dispersione calorica ed evaporazione di acqua dai
  tessuti a causa della distruzione della cute,
  emoconcentrazione
• Ipossia tissutale da da lt gittata cardiaca
  (emoconcentrazione)
• Aumento catecolamine circolanti, iperglicemia.
• Iossia tissutale, acidosi metabolica

118
Indici di gravità delle USTIONI

• Natura dellagente eziologico e suo meccanismo
  dazione
• Profondità ed estensione della superficie
  ustionata (30 adulto, 20bambino)
• Distretto corporeo colpito (vie aeree, collo)
• Inalazione di fumi e vapori
• Esplosioni e scopi ( trauma diretto o da onda
  durto su scheletro o organi interni)

119
Soccorso al paziente USTIONATO

• Garantire la SICUREZZA (fiamme, CO, elettricità)
• VENTILAZIONE e SOMMINISTRAZIONE di O2 (A e B)
• RAFFREDDARE il paziente
• PROTEGGERE il paziente (riscaldare)
• ACCESSI VENOSI
• 3X peso corporeo X
• superficie corporea ustionata (in )
• 6. CENTRALIZZARE il paziente

120
FOLGORAZIONE

• 1 regola dei soccorritori
• AUTOPROTEZIONE

121
FOLGORAZIONE

• INSUFFICIENZA RESPIRATORIA da FV (origine
  cardiaca), da paralisi dei centri respiratori
  bulbo-pontini (origine neurologica),
  tetanizzazione dei muscoli respiratori
• (origine respiratoria).
• 2. ARRESTO CARDIACO (FV)
• PERDITA DI COSCIENZA (da ipossia o per
• azione inibitrice della corrente elettrica sul
  SNC
• USTIONI (interessanti anche sottocute e piano
• muscolare)

122
ANNEGAMENTO(4 fasi di 1 minuto luna circa)

1. Apnea e bradicardia riflessa da spasmo della
   glottide
2. Ripresa respiratoria con iperventilazione ed
   inondazione bronco-alveolare (PDC,convulsioni,
   tachiaritmie)
3. ARRESTO RESPIRATORIO DEFINITIVO (bradicardia ed
   ipotensione)
4. ARRESTO CARDIACO

123
ANNEGAMENTO in acqua salata

• TRASUDAZIONE di liquido dal plasma agli alveoli
  E.P.A. per ingombro alveolare, IPOVOLEMIA con
  EMOCONCENTRAZIONE, IPEROSMOLARITA PLASMATICA

124
ANNEGAMENTO in acqua dolce

• Assorbimento di H2O, ipotonica rispetto al
  plasma, ipervolemia per aumento della massa
  circolante, sovraccarico ventricolare sinistro,
  E.P.A., edema cerebrale, emolisi spiccata,
  iperporpotassiemia (intossicazione dacqua)

125
ANNEGAMENTO trattamento

1. Mantenimento degli scambi gassosi (IT, VAM, PEEP,
   poi CPAP, broncodilatatori, diuretici, stimolanti
   la secrezione di surfactante)
2. Ottimizzazione emodinamica con plasma expanders,
   plasma, albumina, sangue, cardiocinetici se
   insufficienza ventricolare sinistra.
3. Evacuazione di acqua dallo stomaco, trattamento
   squilibrio idro-elettrolitico ed acido-base,
   trattamento della necrosi tubulare da emolisi.
4. Trattamento dellipotermia