La qualit

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La qualità dellassistenza

• Lucia Farina

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La storia

• General Hospital Massachuttes 1914
• Codman, chirurgo americano, avvia un approccio
  metodologico, basato su principi teorici, per
  valutare e migliorare la qualità delle
  prestazioni sanitarie

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Codman 1914

• Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli
  ospedali , se vogliono essere sicuri di
  migliorare, devono
• Analizzare i loro risultati per accertare punti
  di forza e punti di debolezza
• Confrontare i loro risultati con quelli di altri
  ospedali
• Trattare solo i casi per i quali siano in grado
  di fare un buon lavoro
• Assegnare i casi ai medici sulla base di criteri
  migliori dellanzianità o delle convenienze del
  momento
• Discutere non solo sui loro successi ma anche sui
  loro errori

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Implementazione e sviluppo della qualitàcinque
fasi storiche

• Prima fase individuale approccio individuale o
  di piccoli gruppi ma non di sistema anni 60 in
  America, anni 80 in Europa
• Seconda fase professionale approccio
  metodologico ai problemi considerati critici su
  cui intervenire con azioni correttive vede il
  coinvolgimento di società scientifiche e di
  associazioni professionali (medici ,
  infermieri)
• Terza fase burocratica-legislativa si sviluppa
  in America negli anni 75/85 ed in Europa negli
  anni 90.Il legislatore decreta leggi per la
  qualità

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Cinque fasi storiche

• Quarta fase industriale (TQM) approccio
  sistemico e totale nelle organizzazioni la
  valutazione, ed il miglioramento della qualità,
  deve essere continua (Continuos Quality
  Improvement) e coinvolgere tutti i processi
  aziendali. Si sviluppa in America negli anni 80
  ed in Europa negli anni 90
• Quinta fase tecnologica-informatica si
  sviluppa negli anni 90 è lepoca di internet e
  della globalizzazione. (benchmarking)

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Molte sono state le definizioni di qualità

• Il rapporto tra i miglioramenti di salute
  ottenuti e i miglioramenti massimi raggiungibili
  sulla base delle conoscenze più avanzate e delle
  risorse disponibili (Donabedian,1990)

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Definizione di qualità
Un insieme di caratteristiche o proprietà
relative a una entità (un prodotto, un processo,
un sistema, un servizio, una organizzazione, un
professionista) che conferiscono ad essa la
capacità di soddisfare esigenze/ requisiti
espresse od implicite (ISO 90002000)
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Le tre dimensioni della qualità
Qualità percepita
Qualità Tecnica
Qualità Organizzativa
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In Italia

• Negli ultimi anni provvedimenti legislativi che
  promuovono sistemi di qualità
• Introduzione di strumenti utili per ogni tipo di
  organizzazione orientati alla qualità

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DLgs n. 229/99 razionalizzazione del SSN..

• Stabilisce che il PSN Indica
• le linee guida ed i relativi percorsi
  diagnostico terapeutici allo scopo di favorire,
  allinterno di ciascuna struttura sanitaria, lo
  sviluppo di modalità sistematiche di revisione e
  valutazione della pratica clinica e assistenziale
  e di assicurare lapplicazione dei livelli
  essenziali di assistenza

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GLI STRUMENTI ORGANIZZATIVI VOLTI ALLA QUALITA

• Gestione orientata alla valutazione dei risultati
  
• conseguiti ( Controllo di Gestione)
• Sensibilità ed attenzione alla soddisfazione del
• cliente ( Carta dei Servizi )
• Definizione di un sistema di indicatori di
  struttura,
• di processo e di risultato
• Elaborazione di linee guida, protocolli /
  procedure

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PRESUPPOSTI ORGANIZZATIVI PER LA QUALITA

• Attivare progetti specifici di VRQ o MCQ
• Attivare sistemi premianti per VRQ
• Partecipazione a programmi di
• accreditamento / certificazione

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PER

• FARE LE COSE GIUSTE
• FARE BENE LE COSE GIUSTE
• FARE BENE LE COSE GIUSTE AL MINOR COSTO POSSIBILE

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la Qualità dellAssistenza Infermieristica

• Per garantire la sostenibilità del Sistema
  Sanitario
• cioè il contenimento e la razionalizzazione della
  spesa pubblica, assicurando compatibilità tra le
  risorse, necessariamente limitate, e la domanda,
  potenzialmente infinita
• 2) Per migliorare continuamente il livello
  delle prestazioni infermieristiche
• attraverso un recupero della efficienza ed una
  verifica dellappropriatezza della assistenza
  erogata,cioè della coerenza tra i risultati
  ottenuti e le risorse impiegate

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• 3) Per garantire il diritto del cittadino
• Rendendolo consapevole del diritto che ha di una
  buona qualità nelle prestazioni sanitarie
• 4) Per valorizzare la propria professionalità
• attraverso la misura, la verifica, la revisione
  sistematica ed il confronto dei risultati
  ottenuti, nella pratica, con quelli attesi
• 5) Per affermare autonomia e responsabilità
• Cultura della Qualità
• vuol dire
• Cultura della Professionalità

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Aree in cui investire con progetti di
riorganizzazione del lavoro

• 1 - modelli organizzativi
• centrati sui bisogni del cliente/utente
  (umanizzazione e personalizzazione dei servizi)
  può favorire un innalzamento delle qualità della
  prestazioni assistenziali, come conseguenza di
  una maggiore conoscenza degli specifici bisogni
  dei clienti/utenti e dà la possibilità di
  pianificare un assistenza
  individualizzata (diagnosi infermieristica)

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2 - sistemi informativi
La cartella infermieristica l protocolli
documenti scritti, concordati, che traducono le
conoscenze scientifiche in indicazioni vincolanti
i comportamenti professionali da adottare le
linee guidaraccomandazioni prodotte attraverso
un processo sistematico di revisione della
letteratura , finalizzate a garantire
lapplicazione dei principi di efficacia ed
appropriatezza nella erogazione delle
prestazioni. in specifiche circostanze
cliniche le evidenze scientifiche assistenza al
singolo paziente definita sulla base delle
migliori integrazioni possibili tra prove di
efficacia, esperienza clinica degli operatori e
preferenze del paziente stesso
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• 3 - Formazione
• Ruolo fondamentale in ogni ambito professionale
• ECM , dall1.1.02 disposta per tutte le
  categorie professionali sanitarie.
• è diretta a fornire sanitari gli elementi di
  conoscenza necessari a mantenersi
  professionalmente aggiornati e competenti, in un
  campo in continua evoluzione scientifica e
  tecnologica
• Molta importanza deve essere rivolta all
  attuazione di programmi di alfabetizzazione
  informatica promuovendo la informatizzazione dei
  processi. E in fase di ulteriore sviluppo la
  formazione telematica (formazione a distanza),
  per mezzo di tecnologie satellitari, applicate
  alle-learning

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• 4 - Prestazioni alberghiere
• Il comfort alberghiero rappresenta spesso
  lambito di maggiore insoddisfazione per il
  cliente/utente ospedalizzato.
• Aree fondamentali sono
• accoglienza
• locali e arredo
• pulizia e igiene ambientale
• alimentazione
• relazioni con il paziente

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LA QUALITA DELLASSISTENZA INFERMIERISTICA (VQAI)
si sviluppa attraverso tre fasi distinte la
progettazione la verifica il cambiamento
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Il processo di qualità può interessare

• le risorse si fa riferimento agli aspetti
  strutturali, cioè alle risorse materiali
  disponibili (personale attrezzature,edifici,
  etc.) ed alle modalità organizzative necessarie
  per il funzionamento del servizio
• i processi si definiscono le prestazioni
  assistenziali, la loro tempestività ed
  appropriatezza in merito alle decisioni di
  intervento, al livello di effettuazione ed
  alluso delle risorse
• i risultati si considera lesito, cioè il
  risultato del processo assistenziale
•  

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Cosa considerare
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Efficacia attesa (efficacy)

• la capacità/probabilità di un intervento di
  modificare in modo favorevole le condizioni di
  salute delle persone , quando esso venga
  applicato in condizioni ottimali
• corrisponde al migliore risultato possibile in
  relazione alle conoscenze scientifiche e alle
  tecnologie disponibili.

Efficacia pratica (effectiveness)

• sono i risultati ottenuti (espressi in termini di
  salute) dallapplicazione di routine
  dellintervento, in un preciso contesto operativo
  miglioramento ottenuto con le cure
  effettivamente erogate

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Competenza tecnica

• è il livello di applicazione delle conoscenze
  scientifiche, delle abilità professionali e delle
  tecnologie disponibili

Sicurezza

• Livello di assistenza infermieristica erogata che
  pone la persona al riparo da possibili rischi
  (clinical risk management)
• Livello di organizzazione che mette gli operatori
  al riparo da possibili rischi personali o dal
  produrre danni (mancata definizione delle
  responsabilità, superficiale inserimento dei
  nuovi assunti, flussi informativi inefficaci, )
•  

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Accettabilità

• è il grado di accettazione, ed apprezzamento del
  servizio ricevuto, da parte dellutente

Efficienza

• capacità di raggiungere i risultati attesi con il
  minor impiego di risorse possibili

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Adeguatezza, accessibilità

• è la capacità di assicurare le cure appropriate a
  tutti coloro che ne hanno reale necessità, in
  modo che lassistenza sanitaria risulti equamente
  distribuita tra tutta la popolazione servita

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APPROPRIATEZZA

• Clinica è appropriata una procedura diagnostico
  - terapeutica se produce risultati coerenti e
  corrispondenti a standard clinici
  scientificamente riconosciuti validi
• Organizzativa Si riferisce al processo
  diagnostico assistenziale e misura la competenza
  gestionale organizzativa

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Tempestività

• Tempo intercorso tra la richiesta di aiuto e il
  momento in cui viene erogata la prestazione
  infermieristica

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Umanizzazione

• Livello di rispetto delle caratteristiche
  individuali di natura biofisiologica, psicologica
  e socio-culturale.

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Il Processo di verifica del percorso di qualità

• Identificare le priorità
• Rappresenta lidentificazione
  delloggetto/procedura da sottoporre a verifica
  di qualità.
• E quindi una caratteristica osservabile e
  misurabile, non più generica ma riferita ad un
  numero di aree selezionate e prioritarie
• - scarsa qualità di una prestazione fornita
• - frequenza di una disfunzione
• - gravità di una situazione
• - aree di spreco e costi elevati di una
  prestazione
• - evidenza di anomalie

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• DEFINIRE
• Indicatori lo strumento utilizzato per misurare
  loggetto dellosservazione, inerente
  caratteristiche qualitative (paragonabili) o
  quantitative (misurabili).
• Standard di riferimento valore soglia con
  riferimento al quale una determinata situazione
  si ritiene adeguata e viene riconosciuta in una
  norma
• Criterio variabile che permette di giudicare la
  qualità di una prestazione o di un trattamento
• Esempio indicatore (infezioni vescicali da
  catetere) valore standard (inferiore al 2)
  criterio ( adozione di protocolli)

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Indicatori di struttura

• Identificano i requisiti che devono essere
  presenti per rendere la struttura idonea per
  assistere i pazienti. Per struttura comunque non
  si intende la mera struttura edilizia, ma anche
  le risorse materiali, tecnologie e umane
  (personale)
• può apparire teoricamente semplice, essendo
  agevole la verifica circa la presenza o assenza
  dei requisiti previsti dalla norma (Standard
  Requisiti Minimi Organizzativi)

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Alcuni indicatori di struttura

• numero di letti in una stanza
• numero di bagni rispetto ai posti letto
• tipologia di apparecchiature presenti
• numero e qualifica del personale
• presenza di spondine
• presenza di cartella infermieristica
• sistema di sicurezza antincendio funzionanti
• disponibilità di carrelli rianimatori in reparto
• numero di materassi antidecubito
• presenza di protocolli assistenziali scritti
• rapporto numero personale / pazienti

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-1- AutovalutazioneEsperienza A.O. Monaldi
Ambienti (Campo di analisi) Criteri (Elementi analizzati) Standard (Fonti di riferimento)
Degenza Servizi Mq e Mc / p.l. Ricambi aria/ora N/tipo/W.C. Vuotatoi Requisiti minimi strutturali e testi di igiene e tecnica ospedaliera/linee guida nazionali ed internazionali
Valutazione Scarto tra realtà Norma/linee guida
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- 2 - AUTOVALUTAZIONE
Personale Criteri (Elementi analizzati) Standard (Fonti di riferimento)
Degenza 24 PL 5 Sub. Int. RCCH 12 PL Organico Infermieri/PL Degenza CCH Organico UOS DM 13.09.88 Indice occupazione PL Rilevazione carichi di lavoro Requisiti minime organizzativi
Valutazione Scarto tra realtà Norma/linee guida
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- 3 - Autovalutazione
Attrezzature Criteri Standard
attrezzature e tecnologie Numero Tipo Efficienza della dotazione di reparto Testi di igiene e tecnica ospedaliere Revisione critica della letteratura esistente in materia
Valutazione Scarto tra realtà Norma/linee guida
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Indicatori di processo

• Per processo si indente una sequenza strutturata
  di attività finalizzata a produrre un risultato
  (prodotto, servizio, etc) ed a soddisfare il
  bisogno del cliente finale.
• In un processo diagnostico terapeutico e/o
  chirurgico le attività che concorrono a definirlo
  sono molto diversificate ( accettazione,
  anamnesi, visita medica, attività strumentale,
  gestione farmaci, igiene ambientale, attività
  chirurgica, etc.) e svolte da moltissime funzioni
  aziendali ( divisioni, laboratorio,
  radiologia, farmacia etc)

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Alcuni indicatori di processo

• modalità di pulizia del cavo orale
• modalità di esecuzione del cateterismo vescicale
• somministrazione di farmaci antidolorifici
• tipologia raccolta dati cartella infermieristica
• modalità informazione pazienti
• modalità prevenzione cadute
• abilità del personale di rianimare i pazienti
• modalità di medicazione piaghe da decubito
• conoscenze del personale sulle lesioni da
  decubito
• modificazioni della postura dei pazienti

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- 4 - Autovalutazione
Processo (Campo di analisi) Criteri (Elementi analizzati) Standard
Descrizione del processo diagnostico terapeutico assistenziale Tutte le procedure diagnostico-terapeutiche di routine nella UOC Opinioni degli esperti/letteratura nazionale ed internazionale/linee guida nazionali ed internazionali
Valutazione Scarto tra realtà Norma/linee guida
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Il Percorso del Pazientequale strumento di
analisi e miglioramento della qualità
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Il Percorso del Pazientequale strumento di
analisi e miglioramento della qualità
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Il Percorso del Pazientequale strumento di
analisi e miglioramento della qualità
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(No Transcript)
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analizzare le criticità del percorso effettivo
monitorato Progettare interventi di
miglioramento della qualità Progettare un
percorso di riferimento che sia il migliore
possibile in relazione alle conoscenze
scientifiche ed alle risorse disponibili Attuare
e monitorare il percorso di riferimento
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Indicatori di esito

• Il risultato del processo è rappresentato dal
  servizio o prodotto reso (output).
• La valutazione del risultato misura in pratica
  quello che succede o non succede al paziente in
  seguito ad un intervento o ,complessivamente,
  alle cure prestate.
• Si definisce outcame il cambiamento prodotto
  sulle condizioni di salute. La valutazione
  dellesito è il modo più efficace per definire la
  qualità di un intervento, poiché riconduce il
  giudizio di qualità ai risultati dellintervento
  stesso.

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Alcuni indicatori di esito

• numero di pazienti caduti dal letto
• numero di pazienti con lesioni da decubito
• numero di pazienti disidratati in una casa di
  riposo
• numero di nuovi ricoveri non programmati in
  pazienti dimessi
• numero di errori di somministrazione dei farmaci
• numero di infezioni delle vie urinarie
• numero di complicanze post-chirurgiche
• numero di infezioni nosocomiali
• raccolta dati valutazione costi

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Soddisfazione dei pazienti Qualità percepita

• Un importante aspetto della qualità delle
  prestazioni sanitarie attiene alla soddisfazione
  dei pazienti, ossia al complesso di quei fattori
  che influiscono sulle percezioni dei fruitori
  (qualità percepita)
• L evoluzione sociale, culturale ed economica nei
  paesi maggiormente sviluppati ha fatto sì che la
  tutela della salute fosse considerata un diritto
  del soggetto ed ha comportato attese e
  comportamenti per cui il cittadino richiede
  livelli di tempestività, accettabilità e qualità
  sempre più elevati (customer satisfaction)

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La soddisfazione professionaleMOTIVAZIONE

• Il grado di soddisfazione degli infermieri è
  strettamente collegato al concetto di qualità.
  Una generale atmosfera di motivazione e di
  gratificazione porterà questi ultimi a svolgere
  la propria professione ad elevatissimi livelli
• Monitorare il livello di soddisfazione del
  personale consente di ottenere un importante
  criterio di giudizio su aspetti e funzioni della
  organizzazione ospedaliera

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Attività correttive sugli ambienti

• Ristrutturazione e realizzazione nuovi ambienti
• Degenze
• Stanze di degenza con 2 PL e servizio igienico
  interno
• Ricambi di aria/ora appropriati
• Ambienti di lavoro dimensionati alla mole e
  complessità delle attività
• Area Critica
• Adeguamento dellambiente con aria climatizzata e
  numero ricambi aria/ora adeguati
• ..(fondi per ladeguamento delle Strutture
  Ospedaliere ex art. 20)

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Anno 2004

• Attivazione nuovo complesso di area critica
• Attivazione reparto di intramoenia
• Attivazione D.H. Oncologico
• Attivazione D.H. Medicina Infettivologica
• 2005 attivazione Day Surgery centralizzato

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Attività correttive sugli organici

• Adeguamento degli organici di personale rispetto
  ai carichi di lavoro
• La UOC, pur non essendo presente il Pronto
  Soccorso in Azienda, è centro di riferimento
  regionale per le emergenze Card. E Cardioch..
• I parametri di valutazione previsti dalla
  norma, il tasso di utilizzo PL, degenza media,
  indice di turnover, superano i valori previsti
  dalla norma e pertanto, nella dotazione organica
  di personale infermieristico, è stato adottato
  come standard il DM 13/9/88

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Attività correttive sulle attrezzature

• Revisione del parco tecnologico e delle
  attrezzature sanitarie
• Sostituzione di attrezzature ritenute non più
  adeguate alla diagnostica ed alla cura
• Stipula di un contratto di monitoraggio e
  manutenzione delle attrezzature con società
  specializzata

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Attività formative

• FORMAZIONE
• Corso di formazione per personale medico Corso
  Ippocrate Università Bocconi di Milano
  (efficienza)
• Corso di Formazione sullelaborazione di linee
  guida diagnostico terapeutiche per personale
  medico Consulenti Prof. Gardini e Prof Grillo
  Istituto Mario Negri di Milano
• (efficacia-appropriatezza clinica)
• Corso Management per Infermieri ( Università
  Luiss Roma)
• Corso per infermieri sulla Qualità
  dellAssistenza
• Corso per personale infermieristico organizzato
  dallUfficio Formazione per linee guida
  assistenziali

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Attività formative

• corsi di formazione e di aggiornamento per
  specifiche procedure e per i percorsi diagnostici
  terapeutici relativi a specifiche patologie, sono
  stati tenuti con frequenza annuale ad opera
  dellUfficio Formazione Aziendale
• simposi mensili sono tenuti dallUfficio
  Formazione con la collaborazione della UOC di
  Cardiochirurgia e Cardiologia SUN

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Attività correttive sul Processo

• Linee Guida e protocolli elaborati
• Il trattamento diagnostico terapeutico
  dellangina instabile
• Il trattamento della cardiopatia ischemica acuta
• BPCO
• Cancro del polmone
• Protocolli di assistenza infermieristaca per la
  gestione del paziente con cancro del polmone
• Protocolli Infermieristici per la gestione del
  paziente con scompenso cardiaco

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Processi di valutazione attuati nellanno 2004

• PRUO è stata valutata lappropriatezza
• organizzativa attraverso
  lanalisi delle
• procedure di ricovero e cura per
  i
• ricoveri effettuati nel mese
  campione
• marzo 2003
• PDP è stata valutata lappropriatezza
  clinica ed organizzativa per
• quattro procedure di day surgery
• quattro procedure di urologia

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Formazione 2004

• Corso di formazione sulla documentazione
  infermieristica 2004
• Inserimento della cartella infermieristica 2005