Impostazione del sistema qualit

1
LA VALUTAZIONE ECONOMICA IN SANITA Dr. Paolo
Bitocchi Dottore Commercialista Revisore
Contabile Università degli studi di Roma Tor
Vergata Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso
di Laurea in infermieristica Corso Integrato
di Management sanitario ed infermieristico Discipl
ina di Economia Aziendale
2
Agenda

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

3

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

4
Razionale Valutazioni economiche nel mondo dei
farmaci

• Con la normativa attuale viene richiesto alle
  imprese farmaceutiche di produrre una
  documentazione sullimpatto economico-finanziario
  del farmaco e quindi un nuovo modello di
  contrattazione del prezzo
• Rapporto Costo/efficacia
• Prezzi esteri della specialità medicinale
• Previsioni di mercato interno
• Effetti/impegni in termini di economia nazionale
  derivanti dallintroduzione del nuovo farmaco
  (occupazione, investimenti produttivi,
  investimenti in ricerca, esportazioni)

5
Razionale Cosa sta accadendo?

• in questo mondo niente può essere definito
  come certo eccetto la morte e le tasse (Benjamin
  Franklin 1789)
• A queste due certezze si può aggiungere quella
  della scarsità delle risorse
• Leconomia cerca di risolvere il dilemma posto
  dalla scarsità delle risorse attraverso modalità
  di allocazione delle stesse che massimizzino il
  prodotto finale
• In sanità si assiste ad una crescita dei bisogni
  potenzialmente inarrestabile, se si considerano
  le sue determinanti
• Invecchiamento della popolazione
• Aumento del tasso di sviluppo e di diffusione
  delle tecnologie
• Livello delle conoscenze dei pazienti più elevato
  e maggiore facilità di accesso alle informazioni
  scientifiche

6
Obiettivo delle Valutazioni Economiche

• Stiamo ottenendo i migliori risultati possibili
  con le risorse impiegate?
• Le analisi di valutazione economica hanno
  lobiettivo di confrontare i costi e i benefici
  di diversi programmi sanitari per fornire al
  decisore pubblico dati quantitativi, oggettivi,
  su cui basare insieme ad altre variabili di
  tipo non economico le decisioni di allocazione
  delle risorse
• Sebbene si riconosca apertamente che nessun
  approccio o disciplina può fornire dei criteri di
  razionalità assoluta in grado di proporsi come
  sistema decisionale unitario ed autosufficiente,
  la valutazione economica offre una chiave di
  lettura per stabilire la convenienza economica di
  una scelta
• FARMACOECONOMIA valutazioni economiche condotte
  su farmaci alternativi

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Valutazione economiche

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

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Definizione di Valutazione Economica (VE)

• Unanalisi comparativa, sia dal lato dei costi
  che delle conseguenze, tra diversi programmi
  sanitari

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Le fasi principali di ogni VE

1. Identificare loggetto dellanalisi e la
   prospettiva
2. Identificare le alternative
3. Identificare, misurare e valorizzare e
   confrontare i costi
4. Identificare, misurare e confrontare le
   conseguenze
5. Condurre lanalisi incrementale
6. Effettuare lanalisi di sensibilità e
   lattualizzazione
7. Presentare e commentare i risultati

10
La prospettiva dellanalisi

• Il punto di vista adottato è fondamentale uno
  stesso programma può apparire conveniente o meno
  a seconda della prospettiva adottata!
• Prospettive
• Paziente
• Azienda Ospedaliera
• ASL
• Regione
• Sistema Sanitario Nazionale
• Società

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La prospettiva dellanalisi Tipologie
PROSPETTIVA
TIPOLOGIE DI COSTI
Sistema sanitario
SERVIZI OSPEDALIERI, TEST DIAGNOSTICI, FARMACI,
VISITE MEDICHE AMBULATORIALI
Servizi sociali
ASSISTENZA SOCIALE DOMICILIARE, STRUTTURE PER
ANZIANI (RSA)
Sistema giudiziario
COSTI GIUDIZIARI PER PAZIENTI PSICOTICI O
TOSSICODIPENDENTI
Delle famiglie
SPESE DIRETTE PER SERVIZI SANITARI E AD ALTRI
BENI PER LASSISTENZA DELLA PERSONA MALATA,
PERDITA DI LAVORO E DI PRODUTTIVITÀ
Sociale
QUALSIASI COSTO SOPPORTATO ALLINTERNO DELLA
SOCIETÀ (SOMMA DELLE PRECEDENTI PROSPETTIVE)
12
La prospettiva dellanalisi ESEMPIO

• DOPO UN RICOVERO PER ICTUS DI MEDIA GRAVITA UN
  PAZIENTE PUÒ ESSERE TRATTATO IN DUE MODI
• PROLUNGAMENTO REGIME OSPEDALIERO
• 10 GIORNI PER 200 AL GIORNO
• ASSISTENZA DOMICILIARE INTENSIVA
• 10 VISITE DI UN MEDICO OSPEDALIERO PER 50 PER
  VISITA
• 10 VISITE DI UN INFERMIERE PER 25 PER VISITA
• 2 ORE GIORNALIERE DI UN ASSISTENTE SOCIALE PER
  25 PER ORA PER 10 GIORNI
• 7 GIORNI DI PERMESSO DI LAVORO DI UN FAMILIARE
  PER 100 AL GIORNO

13
La prospettiva dellanalisi ESEMPIO
AO
ASL
SSN
PREVIDENZA SOCIALE
SOCIETA
1.REGIME OSPEDALIERO
2.000
0
2.000
0
2.000
2.ASSISTENZA DOMICILIARE INTENSIVA
500
250500
1.250
700
1.950
Quale regime è più conveniente per la prospettiva
adottata?
2
1
2
1
2
14
Oggetto, Alternative, Costi e Conseguenze

• Per assumere una decisione si devono
  identificare, misurare, valorizzare (costi) e
  confrontare elementi che concorrono a costituire
  unalternativa in termini di risorse impiegate e
  di risultati prodotti
• Questi elementi sono i costi e le conseguenze dei
  programmi e dei servizi che si intendono valutare

SCELTA
APPROCCIO A
ALTERNATIVA B DI CONFRONTO
COSTI DI A CONSEGUENZE DI A
COSTI DI B CONSEGUENZE DI B
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Conseguenze

• Le conseguenze sono i benefici che derivano da un
  programma o servizio sanitario (anche da un
  farmaco) oggetto della valutazione
• Si definiscono benefici i miglioramenti del
  benessere in senso lato

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Costi Consumo di risorse

• COSTI DIRETTI SANITARI
• Esami di laboratorio
• Visite specialistiche
• Terapie farmacologiche
• Degenza ospedaliera
• Prestazioni riabilitative
• Prestazioni di diagnostica strumentale
• COSTI DIRETTI NON SANITARI
• Trasporti
• Diete particolari
• Servizi sociali
• Assistenza informale
• COSTI DI PRODUTTIVITÀ PERSA

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Costi Analisi dei costi

• Completezza includere il consumo di tutte le
  risorse indotto dal programma, e non soltanto le
  risorse necessarie per realizzarlo
• ESEMPIO per un trattamento farmacologico
• Costo della terapia
• Somministrazione
• Monitoraggio clinico
• Trattamento degli eventi avversi
• Valorizzazione delle risorse consumate
  (quantitàcosto unitario)
• Prezzi/tariffe
• Costo effettivo

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Valutazioni economiche

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

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Le diverse tecniche di VE

• A seconda dellobiettivo che ci si prefigge, è
  diversa la tecnica di valutazione economica che
  risulta più idonea a conseguirlo
• La valutazione può essere parziale oppure
  completa a seconda che
• Si confrontino due o più alternative
• Si esaminino costi e conseguenze delle opzioni
  considerate
• La mancanza di uno solo di questi elementi
  caratterizza la natura parziale dellanalisi

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Le diverse tecniche di VE
COSTI E CONSEGUENZE
SI
NO
VALUTAZIONE PARZIALE (SOLO CONSEGUENZE)
VALUTAZIONE PARZIALE (SOLO COSTI)
VALUTAZIONE PARZIALE
DESCRIZIONE DEI RISULTATI
COSTO SOCIALE DELLE MALATTIE
ANALISI COSTO-CONSEGUENZE
NO
2 O ALTERNATIVE
VALUTAZIONE COMPLETA
VALUTAZIONE PARZIALE (SOLO CONSEGUENZE)
VALUTAZIONE PARZIALE (SOLO COSTI)
ANALISI COSTO-EFFICACIA ANALISI DI MINIMIZZAZIONE
DEI COSTI ANALISI COSTO-BENEFICIO ANALISI
COSTO-UTILITA
ANALISI DEI COSTI SORGENTI- COSTI EVITATI
TRIAL CLINICI
SI
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Le diverse tecniche di VE
MISURAZIONE/ VALUTAZIONE CONSEGUENZE
IDENTIFICAZIONE CONSEGUENZE
MISURAZIONE/ VALUTAZIONE COSTI
TIPO DI ANALISI
ACE Costo/efficacia
UNITA MONETARIE
UNICO RISULTATO COMUNE ALLE ALTERNATIVE RAGGIUNTO
A DIVERSI LIVELLI
UNITA FISICHE (ANNI DI VITA GUADAGNATI, MORTI
EVITATE, GG DI MALATTIA EVITATI)
AMC Minimizzazione/costi
UNITA MONETARIE
UNICO RISULTATO COMUNE ALLE ALTERNATIVE RAGGIUNTO
ALLO STESSO LIVELLO
NON NECESSARIO
ACB Costo/beneficio
UNITA MONETARIE
UNO O PIU EFFETTI NON NEC. COMUNI ALLE
ALTERNATIVE E RAGGIUNTI A DIVERSI LIVELLI
UNITA MONETARIE
ACU Costo/utilità
UNITA MONETARIE
UNO O PIU EFFETTI NON NEC. COMUNI ALLE
ALTERNATIVE E RAGGIUNTI A DIVERSI LIVELLI
QALYs benessere
Fase comune a tutte le tecniche
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La scelta delle tecniche di VE
A B
AMC
Efficacia clinica A v/S B?
A ? B
Risultato comune misurato in unità fisiche?
Qualità di vita è il/un risultato importante?
Risultati non comuni?
ACE Costo/efficacia gg malattia evitati/vite
salvate
ACU Costo/utilità Qualys-benessere
ACB Costo/beneficio All cost/all benefit
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La diverse tecniche di VE ESEMPIO

• OBIETTIVO DELLANALISI
• CONFRONTARE I COSTI DI DUE TRATTAMENTI
  FARMACOLOGICI DEL CARCINOMA METASTATIZZATO DEL
  COLON RETTO
• ALTERNATIVE TERAPEUTICHE
• TERAPIA INNOVATIVA
• TERAPIA STANDARD DI RIFERIMENTO
• STUDIO CLINICO SOSTANZIALE PARITÀ PER I DUE
  FARMACI

Quale tipo di valutazione economica utilizzare?
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La diverse tecniche di VE ESEMPIO
ANALISI DI MINIMIZZAZIONE DEI COSTI

• PROSPETTIVA ADOTTATA SSN
• ANALIZZARE LA DIFFERENZA DI COSTO TRA DUE
  ALTERNATIVE
• DIFFERENZA NEI PREZZI DI MERCATO
• DIFFERENZA NEL REGIME DI SOMMINISTRAZIONE (ORALE
  DOMICILIARE v/S PARENTERALE AMBULATORIALE)
• DIVERSI PROFILI DI TOSSICITÀ

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Le diverse tecniche di VE ESEMPIO
TERAPIA STANDARD DI RIFERIMENTO
TERAPIA INNOVATIVA
COSTO / CICLO (euro)
CICLI
COSTO TERAPIA
COSTO / CICLO (euro)
CICLI
COSTO TERAPIA
COSTO DEL FARMACO
400
7
2.800
40
5
200
COSTO DELLA SOMMINISTRAZIONE
150
7
1.050
800
5
4.000
EVENTI AVVERSI
COSTO MEDIO PER PAZIENTE

• RICOVERI

130
300

• VISITE

150
50
TOTALE 4.130 euro
TOTALE 4.550 euro
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Valutazioni economiche

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

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ACE costo efficacia Introduzione

• La tecnica maggiormente diffusa negli studi di
  valutazione economica perché accettata dal
  decisore pubblico e dagli operatori sanitari, che
  sono entrambi abituati a valutare limpatto di
  nuovi programmi sanitari sulla salute dei
  pazienti in termini di indicatori di efficacia
  espressi in quantità fisiche
• Unico risultato comune alle alternative,
  raggiunto a diversi livelli (es. programma di
  trapianto del rene V/s programma per ridurre il
  numero di incidenti stradali) ma ha senso?
• Teoricamente si, ma nella pratica si utilizzano
  alternative che hanno popolazioni di riferimento
  omogenee (es. programma di trapianto del rene v/S
  programma di dialisi, per pazienti nefropatici)
• RAZIONALE massimizzare i benefici dato un
  vincolo di budget

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Le fasi principali dellACE

• Identificare loggetto dellanalisi e la
  prospettiva
• Programma innovativo e popolazione di riferimento
• Identificare le alternative
• Programma/i che rappresenta la corrente pratica
  clinica (gold standard)
• Identificare, misurare e valorizzare e
  confrontare i costi
• Identificare, misurare e confrontare le
  conseguenze / lefficacia
• Condurre lanalisi incrementale
• Effettuare lanalisi di sensibilità e
  lattualizzazione
• Presentare e commentare i risultati

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Lefficacia Definizione di un programma efficace

• Un programma è efficace se contribuisce ad una
  variazione positiva dello stato di salute dei
  pazienti
• LACE di programmi e interventi sanitari che
  hanno dimostrato di essere inefficaci o dannosi
  per la salute della collettività NON ha alcuna
  ragione dessere e rischierebbe altresì di non
  essere etica
• Lindicatore di efficacia comunemente utilizzato
  per lACE è il NUMERO DI ANNI DI VITA GUADAGNATI
  (outcome finale)
• E possibile tuttavia utilizzare anche outcome
  intermedi, quando esiste una comprovata relazione
  positiva tra loutcome intermedio e quello finale
  (es. in un programma di screening precoce del
  tumore della mammella Early Breast Cancer
  loutcome intermedio può essere il numero di casi
  correttamente diagnosticati)

30
Lefficacia Fonte dei dati

• Letteratura medica disponibile (studi
  epidemiologici)
• Studi sperimentali (es. trial clinico
  randomizzato) EFFICACY (efficacia in condizioni
  controllate dato robusto)
• Studi osservazionali (non richiedono alcuna
  modificazione della corrente pratica clinica)
  EFFECTIVENESS (efficacia in condizioni reali
  dato rilevante per il decisore pubblico)
• Studi caso-controllo (retrospettivi)
• Studi di follow-up (prospettici)
• Parere degli esperti (metodo Delphi almeno 3/4
  round in forma anonima, metodo Delphi modificato
  almeno 2 round in forma non anonima, panel di
  esperti solamente 1 round in forma non anonima)
• Modelli (rappresentazioni semplificate della
  realtà con lobiettivo di descrivere i fenomeni
  reali tutte le volte in cui non è possibile la
  loro osservazione diretta) in combinazione
  delle fonti sopra citate

31
Il confronto Condurre lanalisi incrementale

• Per alternative mutualmente esclusive (programmi
  sostituibili)
• Il programma è ammissibile al finanziamento?
• Ho sufficienti disponibilità finanziarie? (Entità
  del Budget a disposizione)

SCELTA
CONFRONTO TRA EFFICACIA
CONFRONTO TRA COSTI
CA gt CB
EA lt EB
DOMINANZA SI MANTIENE IL PROGRAMMA B (IL
PROGRAMMA GOLD STANDARD)
no
CA lt CB
EA gt EB
COST-SAVING SI ADOTTA IL PROGRAMMA INNOVATIVO A
si
CA gt CB
EA gt EB
SI CALCOLA IL RAPPORTO INCREMENTALE
COSTO-EFFICACIA (RICE)
CA - CB
???
RICE
EA - EB
32
RICE Come comportarsi

• Per stabilire se il programma A è ammissibile al
  finanziamento devo stabilire un VALORE SOGLIA di
  accettabilità
• Questo può essere desunto per via deduttiva
  osservando le decisioni di investimento prese in
  passato dal decisore pubblico
• In Italia non esistono informazioni sul valore
  soglia, tuttavia si ritiene che un RICE tra gli
  12.000 e 60.000 Euro sia accettabile (Messori,
  2003)
• Solo in seguito alla verifica dellammissibilità
  al finanziamento, il passo successivo è quello di
  verificare la sostenibilità finanziaria del
  programma attraverso unanalisi di impatto sul
  Budget
• Il rischio di omettere il punto 1, è quello di
  finanziare programmi perché si trovano in un
  momento particolarmente favorevole della
  congiuntura economica, e non perché la scelta sia
  stata frutto di un processo razionale di
  allocazione delle risorse

33
RICE ESEMPIO
CONFRONTO TRA 2 TRATTAMENTI ALTERNATIVI

• TERAPIA TROMBOLITICA CON t-PA v/S STREPTOKINASI
  per la prevenzione dellINFARTO MIOCARDIACO ACUTO
  (IMA)
• (Mark, 1995 New England Journal of Medicine)
• TRATTAMENTI ALTERNATIVI ANTIAGGREGANTI
• T-PA (Innovativo)
• STREPTOKINASI (tradizionale gold standard)

34
RICE ESEMPIO
CONFRONTO TRA 2 TRATTAMENTI ALTERNATIVI

• STREPTOKINASI
• Trattare 1.000 pazienti costa 100.000 allanno
• Lincidenza annuale di infarti è pari a 50 per
  1000 (5)
• Il costo del trattamento dellIMA (letale e non
  letale) è di 10.000
• La mortalità è pari al 20 dei casi di IMA

• t-PA
• Il nuovo farmaco costa 500 per paziente trattato
  allanno
• Riduce lincidenza di infarto al 20 per 1.000
  (2)
• Il costo del trattamento dellIMA (letale e non
  letale) è di 10.000
• La mortalità è pari al 20 dei casi di IMA

35
RICE ESEMPIO
CONFRONTO TRA 2 TRATTAMENTI ALTERNATIVI
STREPTOKINASI COSTI Costo farmaco 100.000
euro Costo IMA 500.000 euro EFFICACIA Morti
per IMA 10
T-PA COSTI Costo farmaco 500.000 euro Costo
IMA 200.000 euro EFFICACIA Morti per IMA 4
700.000 600.000
CA - CB
RICE

16.700 euro per vita salvata
10 4 (vite salvate)
EA - EB
36
RICE ESEMPIO
CONFRONTO TRA 2 TRATTAMENTI ALTERNATIVI
Dunque, 16.700 euro per vita salvata giustificano
lammissibilità al finanziamento del trattamento
con t-PA? Gli autori conclusero che il RICE della
nuova molecola t-PA identificava il nuovo
trattamento farmacologico ammissibile al
finanziamento, perché inferiore al RICE di altri
programmi sanitari in uso
Non esistono regole semplici o universali da
adottare!!!
37

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

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ACU costo utilità Perché considerare la qualità
della vita

• La qualità della vita di un individuo è data dal
  grado di integrità dei profili in cui può essere
  articolato il suo stato di salute
• Funzionalità fisica
• Funzionalità emotiva
• Funzionalità sensoriale
• Funzionalità cognitiva
• Livello di autosufficienza
• Dolore
• Ci sono malattie che, pur non avendo effetti in
  termini di mortalità del paziente, intaccano, con
  vari gradi di severità, uno o più di questi
  aspetti (es. amputazione di un arto, malattie
  cronico-degenerative)
• Obiettivo dellACU è quello di rendere misurabile
  e quantificabile il danno subito a seguito dello
  stato di morbilità introdotto da una malattia,
  rilevando il valore che gli individui
  attribuiscono alla perdita subita

39
ACU QALYs

• Per alcune malattie cronico-degenerative, ad
  esempio, molte delle terapie esistenti non sono
  in grado di incidere sulla speranza di vita dei
  pazienti ma hanno un effetto sul miglioramento
  della qualità della vita ed è pertanto su questo
  piano che il beneficio da esse indotto deve
  essere valutato (es. terapia del dolore)
• Per altre malattie croniche le possibilità
  terapeutiche inducono un effetto congiunto sia
  sullincremento di vita attesa, sia sul
  miglioramento della qualità della vita (es.
  malati di cancro trattati con radionuclide)
• Occorre un indicatore in grado di cogliere
  entrambi gli aspetti (guadagno in quantità ed in
  qualità) i benefici conseguiti sono espressi in
  termini di aspettativa di vita modificata
  (ponderata) in funzione della qualità della vita
  QALYs (Quality-Adjusted-Life-Years)
• Il valore attribuito alla qualità della vita in
  un dato stato di salute va da 0 (morte) a 1
  (perfetta salute), questo va a pesare
  laspettativa di vita, generando il QALY

40
ACU QALYs ESEMPIO
CONFRONTO TRA 2 TRATTAMENTI ALTERNATIVI
ALTERNATIVE DUE TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
ASPETTATIVA DI VITA PER ENTRAMBI 4 ANNI FARMACO
A 4 ANNI IN STATO DI SALUTE CON LUTILITÀ
0,7 FARMACO B 2 ANNI IN STATO DI SALUTE CON
LUTILITÀ 0,5 2 ANNI IN PERFETTA SALUTE
QALYs per A 40,7 2,8 QALYs
QALYs per B 20,52 3 QALYs
QALY guadagnati con Farmaco B 0,2 QALY per
paziente
41
ACU Come misurare le qualità della vita?

• Misurazione diretta delle preferenze
• Rating scale (es. termometro 1-100)
• Time trade-off (indifferenza tra uno stato di
  perfetta salute per un tempo x, rispetto ad uno
  stato di salute minore per un tempo t)
• Standard Gamble (assiomi della teoria delle
  utilità di von Neumann-Morgenstern 1944)
• Sistemi multi-attributo di classificazione degli
  stati di salute con punteggi pre-attribuiti
  (Health Related Quality of Life) misurazione
  dello stato di salute
• E unalternativa recente e attualmente molto
  utilizzata, che aggira il problema della
  misurazione diretta, utilizzando punteggi
  pre-attribuiti per ogni stato di salute

42
ACU Differenze tra misurazione delle preferenze
e dello stato di salute
MISURAZIONE DELLE PREFERENZE La misurazione delle
preferenze rileva le preferenze degli individui
ponendo il soggetto di fronte ad una alternativa
ipotetica Il soggetto esprime un giudizio
complessivo su uno stato di salute
MISURAZIONE DELLO STATO DI SALUTE Il soggetto non
è di fronte ad alcuna alternativa ipotetica, ma
deve solamente attribuire un punteggio alle
diverse dimensioni in cui il suo stato di salute
è articolato nella scala utilizzata Ogni singola
dimensione che compone lo stato di salute è
oggetto di una valutazione separata
43
ACU Health Related Quality of Life - Esempi

• Alcuni esempi di scale generiche
• Quality of Well being (QWB)
• Health Utility Index (HUI)
• EuroQol (EQ-5D)
• Short Form 36 Health Survey Questionnaire (SF-36)

44
ACU EuroQol (EQ-5D)

• Cinque attributi (5 dimensioni)
• Capacità di movimento
• Cura della persona
• Attività abituali
• Dolore o fastidio
• Ansia e depressione
• Tre livelli per ogni attributo
• Nessun problema
• Qualche problema
• Grossi problemi
• Disponibile in 51 lingue (validato anche in
  italiano)

243 possibili stati di salute (35) più uno stato
di incoscienza e uno di morte (totale di 245
stati di salute)
45
ACU Scelta dei soggetti da intervistare

• Popolazione sana (rischio di impossibilità di
  percepire le reali caratteristiche della
  patologia su cui sono chiamati a esprimere un
  giudizio, in quanto non ne sono direttamente
  coinvolti)
• Pazienti affetti dalla patologia studiata
  (rischio di sovrastima della gravità di alcuni
  stati problemi di tipo etico)
• Personale sanitario (rischio di una sottostima
  della gravità di alcuni sintomi tuttavia hanno
  una conoscenza tecnico-scientifica e una
  percezione emotiva della malattia)

Scelta più comune
46
ACU Interpretazione dei QALYs

• Il programma A è ammissibile al finanziamento?
• League Tables
• Ordine crescente dei diversi programmi sanitari
  innovativi in base allRICU (rapporto
  incrementale costo-utilità)
• Possibilità di allocare le risorse a disposizione
  partendo dal programma che produce QALY al minor
  costo per arrivare a quello che rappresenta il
  maggior costo per QALY
• Possibilità di confrontare programmi anche molto
  diversi tra di loro
• Il QALY dellultimo programma è il valore soglia

47
ACU League Tables
48
ACU Onde evitare errori nellutilizzo delle
League Tables

• Sono costruite sulla base dei rapporti
  incrementali costo-utilità, non medi. Questo
  significa che viene inserito il RICU che è il
  risultato di un confronto tra il programma in
  oggetto e un altro programma mutualmente
  esclusivo (il programma corrente o il non fare
  niente)
• Tuttavia possono indurre il decisore pubblico in
  errore
• Confrontando un programma innovativo con quello
  alternativo (oppure con il non fare niente) si
  deve tenere conto del punto di partenza prima di
  trasferire il risultato in realtà diverse da
  quelle in cui il processo decisionale ha avuto
  luogo
• I pesi relativi, ad esempio, attribuiti da
  pazienti francesi possono non essere simili a
  quelli degli italiani (ogni paese dovrebbe avere
  le proprie League Tables)

49

• Razionale obiettivo delle Valutazioni
  Economiche (VE)
• Definizione elementi di una VE
• Le diverse tecniche di VE
• Analisi costo-efficacia (ACE)
• Analisi costo-utilità (ACU) la qualità della
  vita (QALYs)
• Ambiti di utilizzo delle Valutazioni Economiche
  in sanità

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Ambiti di utilizzo

• Qual è la reale applicazione degli studi di VE in
  ambito decisionale in sanità?
• Come vengono percepite dai decisori pubblici e
  quindi utilizzate?

51
Ambiti di utilizzo In Europa (EUROMET)

• Studio EUROMET (2000) condotto su 9 Paesi
  europei, nei quali sono stati selezionati
  campioni di varie figure di decisori pubblici
  (es. direttori di AO, direttori di servizi di
  farmacia, dirigenti delle Cassa Malattie, etc.)
• Solo una piccola proporzione era a conoscenza
  delle analisi economiche e delle modalità di
  conduzione
• Solamente 1/3 aveva utilizzato questi studi per
  prendere delle decisioni
• Tra le principali barriere indicate dagli
  intervistati, vi erano le seguenti
• Identificazione dei risparmi solo potenziali e
  non reali
• Sponsor bias (soprattutto nel caso di
  finanziamento da parte dellindustria
  farmaceutica/medicale)
• Quantità eccessiva di ipotesi

52
Ambiti di utilizzo Barriere alla diffusione
delle VE (EUROMET)

• I risparmi (costi evitati) possono realizzarsi
  solo nel lungo periodo, quando cioè tutti i
  fattori produttivi diventano variabili
• Se si considera che la maggior parte dei fattori
  produttivi si riferisce al personale e alla
  dotazione strumentale e strutturale (costi fissi)
  che pesano anche per il 70 dei costi totale
  si arriva alla conclusione che i risparmi
  identificati dalla VE sono solamente potenziali e
  che nel breve periodo si potrà ottenere solo una
  parte di quei risparmi, pari ai costi variabili
• Il rischio è che se anche venissero adottati
  tutti e solo i programmi cost-saving i costi
  totali della struttura e/o del sistema sanitario
  potrebbero aumentare
• Tuttavia le VE hanno una valenza strategica nel
  lungo periodo

53
Ambiti di utilizzo Barriere alla diffusione
delle VE (EUROMET)

• E innegabile che la maggioranza delle VE siano
  finanziate dallindustria farmaceutica o
  biomedicale (sponsor bias)
• Questo avviene anche per i trial clinici
  (publication bias)
• La maggioranza dei trial pubblicati riporta
  risultati favorevoli per lazienda sponsor,
  mentre i trial dai risultati sfavorevoli vengono
  raramente pubblicati
• Le decisioni vengono influenzate dai dati
  pubblicati (positivi), alimentando un circolo
  vizioso
• Finché la ricerca in ambito sanitario non sarà
  finanziata con fondi pubblici almeno pari a
  quelli privati (a cui peraltro si riconosce
  limpulso che hanno dato allo sviluppo delle VE
  soprattutto in Italia) il publication e/o lo
  sponsor bias continueranno ad essere sempre
  presenti, almeno potenzialmente

54
Ambiti di utilizzo Barriere alla diffusione
delle VE (EUROMET)

• Il numero elevato di ipotesi rende la
  comprensione dei risultati spesso poco immediata
  e difficile la trasferibilità al contesto di loro
  pertinenza (ad esempio, trial clinici condotti in
  Paesi diversi)
• E opportuno dunque preferire i dati originali
  provenienti dal campo a quelli costruiti su
  ipotesi semplificatrici
• Qualora ciò non fosse possibile, è necessario che
  le ipotesi siano tutte chiaramente descritte ed
  elencate nel rapporto finale di ricerca

55
Ambiti di utilizzo Incentivi alla diffusione
delle VE (EUROMET)

• I fattori che potrebbero incentivare lutilizzo
  delle VE nei processi decisionali, indicati dai
  decisori pubblici intervistati
• Maggiori spiegazioni sulla rilevanza pratica dei
  risultati (per esempio, i risparmi realmente
  ottenibili)
• Maggiora formazione sul tema delle VE
• Maggiore comparabilità degli studi
• Maggiore flessibilità dei budget (per esempio,
  capacità di poter spostare risorse da un budget
  allaltro)
• ESEMPIO un nuovo farmaco, più costoso, che
  riduce la degenza impatta come maggior costo
  sulla farmacia, ma come risparmio sui servizi
  ospedalieri
• Maggiore facilità di accesso agli studi (per
  esempio, pubblicazioni su riviste diffuse)

56
Ambiti di utilizzo In Italia (CERGAS)

• Studio CERGAS (2004) mediante questionario
  inviato a 321 DG di AO, ASL, Assessorati
  Regionali alla Sanità e Agenzie Regionali per i
  Servizi Sanitari (tasso di risposta al 48)
• 65 degli intervistati è a conoscenza delle
  tecniche di valutazione economica
• 85 ritiene le VE un importante strumento su cui
  basare le decisioni
• Il livello locale (DG di ASL e AO) è maggiormente
  consapevole di queste tecniche rispetto al
  livello regionale
• Tuttavia le maggiori barriere risultavano la
  complessità del processo di analisi e lelevato
  numero di ipotesi

57
Ambiti di utilizzo Raccomandazioni dai DG
(CERGAS)

• Inclusione di una analisi finanziaria
  sullimpatto sul budget
• Esistenza di chiare linee-guida
• Revisione dei lavori da parte di ricercatori
  indipendenti

58
Ambiti di utilizzo Impatto sul Budget (CERGAS)

• Tradurre i risultati delle analisi economiche
  (per esempio, rapporto incrementale
  costo/efficacia o costo/utilità) in termini di
  costo totale per il SSN e/o per le aziende
• Fare ipotesi circa il numero di pazienti
  eligibili ad un nuovo trattamento (studi
  epidemiologici, etc.)
• Fare ipotesi circa il tasso di sostituzione del
  programma corrente, evidenziando le possibili
  barriere allentrata della tecnologia innovativa
  (ad esempio, lintroduzione di un nuovo mezzo di
  contrasto potrebbe richiedere un nuovo ecografo)
• Fare ipotesi circa le convenienze
  economico-finanziarie dei soggetti coinvolti nel
  processo di scelta (analisi strategica di
  sistema)

59
Ambiti di utilizzo Impatto sul Budget ESEMPIO
COSTO/EFFICACIA DEL TRATTAMENTO DELLE
CORONAROPATIE

• Si supponga che lACE suggerisca la sostituzione
  di parte degli interventi di by-pass con
  procedure meno invasive di angioplastica.
• Si analizzano le convenienze dei soggetti
  coinvolti nel processo di scelta
• REGIONE (terzo pagante) ha interesse perché si
  passi allangioplastica, perché?
• Si riduce il numero di rivascolarizzazioni
• Si riduce la spesa per coronaropatici, in quanto
  il DRG riconosciuto per remunerare una
  angioplastica è inferiore al DRG del by-pass
• AO (erogatore dei servizi) ha interesse perché
  non si passi allangioplastica, perché?
• Si riducono i trasferimenti regionali in totale
• Lunità di Cardiochirurgia riduce lattività,
  senza possibilità di liberare risorse, se non nel
  lungo periodo (aumento dei costi fissi unitari)
• Aumento dellattività per lunità di Emodinamica
  che genera un aumento del costo marginale di
  ciascuna prestazione, nel caso in cui siano stati
  fatti investimenti aggiuntivi per aumentare la
  capacità produttiva del Laboratorio di Emodinamica

60
Ambiti di utilizzo Linee Guida (CERGAS)

• In realtà a oggi ne sono state pubblicate già
  diverse (almeno 25)
• Da ciò emerge che linformazione non è stata
  correttamente veicolata ai decisori pubblici
• In alcuni Paesi come la Gran Bretagna e la Svezia
  si stanno sviluppando linee-guida istituzionali,
  promosse cioè da istituzioni ed enti pubblici
  come il National Institute for Clinical
  Excellence (NICE) UK, ed il Drug Benefit
  Council SWE
• A differenza delle linee-guida promosse da
  ricercatori indipendenti, linee-guida
  istituzionali assumono una veste più formale e,
  per alcuni versi, maggiormente impositive

61
Ambiti di utilizzo CORGESAN

• 374 alunni del programma CORGESAN sono stati
  contattati per rispondere ad un questionario
  sulla percezione e limpatto delle VE (marzo
  2004, considerate le 10 edizioni precedenti)
• Il tasso di risposta è stato del 46,8 (175
  questionari tornati completi)
• I partecipanti sono stati divisi in due gruppi
• Manager (medici che svolgevano prevalentemente
  attività manageriali)
• Clinici (medici che svolgevano prevalentemente
  attività cliniche)

62
Ambiti di utilizzo CORGESAN

• RISULTATI
• Tutti i 175 partecipanti condividevano che
  uneducazione sulle VE era dobbligo allintero
  della formazione di un professionista della
  sanità
• Le VE sono considerate più utili per i
  manageriali che per i clinici
• La maggiore barriera allo sviluppo delle VE è la
  prospettiva di breve periodo che caratterizza le
  decisioni prese dai decisori pubblici, assieme
  alleccessiva attenzione al controllo dei costi
• Tuttavia è risultato che una maggiore formazione
  specifica di economia sanitaria e la creazione di
  linee-guida avrebbero potuto estendere il loro
  utilizzo
• Le VE sono considerato più utili a il livello
  organizzativo, rispetto a quello clinico oppure a
  quello centrale (Regione/Stato)
• i professionisti italiani che investono nella
  propria formazione manageriale sembrano
  consapevoli ed informati sullimportanza del tema
  delle VE e sul loro possibile impatto futuro

63
Ambiti di utilizzo Applicazioni attuali e future

• FARMACOECONOMIA (attuale)
• Decisioni in materia di rimborsabilità dei
  farmaci AIFA, ex-CUF (limitazione ex-ante
  dellaccesso ai farmaci)
• Determinazione del prezzo dei farmaci
• Governo del comportamento prescrittivo dei MMG
  (limitazione ex-post dellaccesso ai farmaci)
• Un numero sempre maggiore di Paesi richiede
  obbligatoriamente la valutazione economica a
  corredo della documentazione standard per la
  rimborsabilità, accesso al mercato e pricing (per
  esempio, Australia, Canada, Regno Unito, Olanda,
  Finlandia, Portogallo e Norvegia) in Italia il
  processo è solamente volontario, non
  obbligatorio
• TECHNOLOGY ASSESSMENT (futuro)

64
Valutazioni Economiche - Conclusioni

• Beneficio principale chiarire quali sono le
  variabili economiche coinvolte nella decisione al
  fine di ottimizzare allocazione delle risorse a
  disposizione
• Aumentare le conoscenze sulle conseguenze
  economiche delle scelte (oltre a quelle
  clinico-terapeutiche) il ruolo dei
  professionisti coinvolti è fondamentale
• Non è una formula magica ma un supporto in
  grado di migliorare la qualità e la coerenza
  delle decisioni

65
Valutazioni Economiche Appendice 1

• UNA CHECK-LIST PER LA LETTURA CRITICA DEI STUDI
  PUBBLICATI
• Il problema, espresso in maniera precisa, è stato
  posto in una forma che permetta di dare una
  risposta?
• La prospettiva dellanalisi è stata scelta in
  maniera adeguata?
• Le alternative sono state descritte in maniera
  esaustiva?
• È stata verificata lefficacia del programma o
  del servizio?
• Per ciascuna alternativa sono stati identificati
  tutti i costi e le conseguenze pertinenti ed
  importanti?
• I costi è le conseguenze sono stati
  misurati/valorizzati accuratamente?
• La valutazione dei costi e delle conseguenze ha
  tenuto conto di come si distribuiscono nel tempo?
• È stata condotta unanalisi incrementale dei
  costi e delle conseguenze?
• Si è tenuto conto dellincertezza nella stima dei
  costi e delle conseguenze?
• La presentazione e la discussione del lavoro
  svolto coprono tutti i punti dinteresse per gli
  utilizzatori dellanalisi?

66
Valutazioni Economiche Appendice 2

• I database informatici più utilizzati (Medline
  Embase)
• www.sciencedirect.com
• www.ovid.com
• www.healtheconomics.org
• Riviste scientifiche
• Pharmacoeconomics
• Health economics
• Value in Health
• Riviste cliniche