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1
La thyroïde

• Les hyperthyroïdies
• Les hypothyroïdies
• Les goîtres simples
• Les cancers thyroïdiens

• Bilan biologique thyroïdien
• Echographie thyroïdienne
• Scintigraphie thyroïdienne
• Ponction thyroïdienne à laiguille fine
• Traitement par hormones thyroïdiennes
• Traitement par anti-thyroïdiens de synthèse
• Radiothérapie interne à liode 131

2
Rappels anatomiques et physiologiques
Vue antérieure

• 2 lobes de 2,5 x 6 cm reliés par
  isthme

Atlas de lAcomen
3
Coupe transverse

• En avant de la trachée

Atlas de lAcomen
4
Vue postérieure

• Très bien vascularisée
• Proximité des 4 parathyroïdes, des nerfs
  récurrents

Atlas de lAcomen
5
Histologie
Follicule thyroïdien
La Thyroïde Expansion Scientifique Française -
1992

• Follicules thyroïdiens Assise de cellules
  épithéliales entourant une cavité contenant la
  colloïde renfermant liode et les hormones
  thyroïdiennes
• Cellules C dispersées entre les follicules et
  secrétant la calcitonine

6
Hormonogénèse

• Pénétration de liode sous forme diodure
• Fixation de liode sur la thyroglobuline grâce à
  la TPO (ThyroPeroxydase)
• Synthèse hormonale par couplage de résidus
  thyrosyl iodés
• Hydrolyse de la thyroglobuline et secrétion de T3
  t T4

7
Régulation de la synthèse hormonale
Hypotalamus
-
-
Hypophyse
TSH
Thyroïde
T3
T4
8
Effet des hormones thyroïdiennes

• Effets sur les métabolismes glucidique, lipidique
  et protéique
• Effets sur le cœur, le Système nerveux central

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Hyperthyroïdies
1- Définition
Hypersecrétion non freinable dhormones
thyroïdiennes
2- Physiopathologie

• Maladie de Basedow
• Nodule(s) hypersecrétant(s)
• Hyperthyroïdies iatrogènes
• Origine hypophysaire

10
2.1- Maladie de Basedow
Hypotalamus
-

• cause la plus fréquente
• 10 femmes / 1 homme et femme jeune
• maladie auto-immune
• dûe à des immunoglobulines qui vont

Hypophyse
-
TSH
TSI
Thyroïde

• se fixer sur les récepteurs à la TSH
• mimer l action de la TSH
• et stimuler la thyroïde

anticorps anti-récepteurs de la TSH (TSI ou
TBII)
T4
T3
11
-
Hypotalamus
2.2- Nodules hypersecrétants

• unique ou multiples

-
Hypophyse
Adénome toxique (AT)
Goitres multinodulaires toxiques (GMNT)
TSH

• Surtout chez femme d âge plus avancé
• Sécrètent une quantité excessive d hormones
  thyroïdiennes
• donc freinent la TSH
• donc freinent l activité du parenchyme sain

Thyroïde
T4
T3
12
-
2.3- Hyperthyr. iatrogènes
Hypotalamus

• induites par l iode
• Amiodarone (Cordarone?)
• Produits de contraste
• Autres médicaments iodés
• Toxicoses factices
• Dues à la prise souvent cachée
• d hormones thyroïdiennes

-
Hypophyse
TSH
I
I
Thyroïde
T4
T4
T3
T4
13
2.4- Formes hypophysaires
Hypotalamus

• Par adénome thyreotrope
• exceptionnel
• TSH Nale ou ?

Hypophyse
TSH
Thyroïde
T4
T3
14
3- Signes cliniques
Hyperthyr. iatrogènes
Nodules hypersecrétants
Adénome hypophysaire
Basedow
? Signes cardiovasculaires Tachycardie,
Hypertension artérielle
?Amaigrissement malgré ? de l appétit
? Thermophobie, sueurs, moiteur des mains
? Troubles neuro-psychiques agitation,
tremblements
? Ophtalmopathie basedowienne exophtalmie,
rétraction palpébrale, œdème des paupières Goitre
Palpation d 1 ou plusieurs nodules
15
4- Complications
Cardiaques cardiothyréoses

• Atteint surtout les sujets âgés et/ou
• en cas de lésions cardiaques prééxistantes
• Se manifeste par troubles du rythme
• insuffisance cardiaque
• insuffisance coronaire si sous-jacente

Exophtalmie maligne

• Rare et spécifique à la maladie de Basedow
• Se manifeste par exophtalmie extrème et
  douloureuse
• voire ? acuité visuelle
• voire cécité par atteinte du nerf optique

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Crise aigue thyrotoxique

• Urgence !!! mais très rare

5- Cas particulier de la femme enceinte

• Diagnostic difficile
• Le pb traitement de l hyperthyroïdie car les
  ATS passent la barrière placentaire et pourraient
  occasionner une hypothyroïdie du foetus

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6- Examens complémentaires
Bilan biologique thyroïdien
Hyperthyr. iatrogènes
Basedow
Nodules hypersecrétants
Adénome hypophysaire
? T3 et T4 libres
? TSH
TSH Nale ou ?
Présence d anticorps TSI ou TBII
Induites par I ? Iodurie des 24h
Factices ? ? thyroglobuline
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Echographie
Hyperthyr. iatrogènes
Nodules hypersecrétants
Adénome hypophysaire
Basedow
Goître diffus
Présence d un ou plusieurs nodules
19
Scintigraphie
Hyperthyr. iatrogènes
Nodules hypersecrétants
Adénome hypophysaire
Basedow
Hyperfixation diffuse et homogène de l Iode
radioactif
Adénome toxique fixation intense et exclusive
au niveau du nodule avec extinction du parenchyme
sain GMNT alternance dhyper et dhypo fixations
Absence de fixation de l iode radioactif
20
Autres
Hyperthyr. iatrogènes
Nodules hypersecrétants
Adénome hypophysaire
Basedow
Recherche de l adénome par Scanner ou IRM
En cas dexophtalmie examen ophtalmo. Scanner
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7- Traitements
7.1- Maladie de Basedow
Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

• Fortes doses pendant 1 mois (NMZ 40-60 mg/j -
  PTU 400-600 mg/j)
• puis ? progressive des doses ou maintien des
  fortes doses avec adjonction de T4 pour éviter
  une hypothyroïdie iatrogène
• Avec surveillance de la NFS
• Risque de rechute dans ? 50 des cas

22
Chirurgie

• Thyroïdectomie sub-totale bilatérale
• après prép. médicale pour avoir l euthyroïdie
  (ATS pendant2 à 3 mois)
• Risque de récidive ou d hypothyroïdie
  définitive
• Complications Lésions des parathyroïdes et des
  nerfs récurrents
• 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

23
Radiothérapie interne par iode 131 (I131)
radioactif

• Délai d action ? 1 mois
• Traitement impossible en cas de saturation
  iodée
• Contre-indiqué chez la femme enceinte
• Risque d hypothyroïdie définitive(dans 50 des
  cas)

En pratique en France
ATS pendant 1 à 2 ans
Si rechute
Chirurgie en cas de gros goître
Radiothérapie interne par I131 chez sujets âgés
Radiothérapie interne par I131
Si rechute
24
7.2- Nodules hypersecrétants
Antithyroïdiens de synthèse (ATS)

• N ont qu un effet suspensif

Chirurgie

• Exérèse du nodule en cas de nodule toxique
• Thyroïdectomie subtotale en cas de GMNT

Radiothérapie interne par I131 radioactif

• Souvent préférée chez le sujet âgé

25
7.3- Hyperthyroïdies induites par l iode

• Attendre l élimination spontanée de l iode

En attendant

• ? bloquants, sédatifs
• Corticoïdes si thyroïdite induite par l iode

7.4- Traitement des complications

• Troubles cardiovasculaires ? bloquants,
  Vasodilatateurs, Tonicardiques, Diurétiques
• Exophtalmie Corticoïdes, radiothérapie,
  chirurgie dans les cas extrèmes

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7.5- Traitement de la femme enceinte ou
allaitante

• ATS à faible dose (contre-indiqués à forte dose
  car passage de la barrière placentaire et dans le
  lait, donc risque d hypothyroïdie du fœtus ou du
  nouveau-né)
• Après l accouchement, surveillance de la mère
  (risque de rebond de l hyperthyroïdie) et de
  l enfant

27
Hypothyroïdies
1- Définition
Hypotalamus
-

• On distingue
• Insuffisance thyroïdienne anomalie de
  fonctionnement de la thyroïde
• Insuffisance thyréotrope due à un défaut de
  stimulation de la thyroïde par insuffisance
  hypophysaire

-
Hypophyse
TSH
Thyroïde
2- Physiopathologie
Rappel du fonctionnement normal
T3
T4
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2.1- Origine auto-immune

• cause la plus fréquente
• Caractère familial
• En association à d autres maladies auto-immunes
• dûe à des anticorps (thyroïdite d Hashimoto)

• ATPO anticorps anti-thyroperoxydase
• AntiTG anticorps anti-thyroglobuline

2.2- Carence iodée

• dans les zones de grosse carence iodée (Népal,
  Afrique Centrale)
• responsable d insuffisance thyroïdienne grave
  in utéro avec goitre volumineux et troubles
  neurologique irréversibles

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2.3- Causes iatrogènes

• Médicaments

• Iode l apport massif d iode peut bloquer
  l organification
• cas de l Amiodarone et les produits de
  contraste
• Lithium Action anti-thyroïdienne qui peut se
  manifester
• après plusieurs années de traitement
• Antithyroïdiens de synthèse

• Chirurgie

• Thyroïdectomie sub-totale ou totale

• Radiothérapie cervicale externe

• Après irradiation pour cancer ORL ou Maladie de
  Hodgkin

• Radiothérapie interne par I131 radioactif

• Après irradiation pour Maladie de Basedow ou
  Adénome toxique

30
2.4- Insuffisance thyréotrope

• Les étiologies sont celles des insuffisances
  hypophysaires ou hypothalamiques
• S intègre à un tableau d insuffisance
  hypophysaire globale

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3- Signes cliniques

• Myxoedème
• - Visage arrondi, paupières gonflées, lèvres
  épaisses
• - Mains, doigts, pieds boudinés
• - Prise de poids
• - Peau sèche
• - Cheveux secs, clairsemés

• Signes d hypométabolisme
• - Lenteur, asthénie, syndrome dépressif
• - Frilosité
• - Troubles cardiovasculaires Bradycardie,
  tendance à lhypotension art.
• - Constipation
• - Aménorrhée

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4- Complications
Cardiovasculaires

• Insuffisance coronaire
• Péricardite et myocardite myxoedémateuses

Coma myxoedémateux

• Rare mais très grave

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5- Cas particulier de l enfant

• peut être due
• - à des anomalies de la morphogénèse
  thyroïdienne
• athyréose, ectopie thyroïdienne
• - à des troubles congénitaux de l hormonogénèse
  
• anomalies enzymatiques
• - à des carences en iode dans les zones
  d endémie
• Sans traitement, tableau clinique
  catastrophique, avec
• - retard statural
• - débilité sévère et irréversible
• En France dépistage systématique de
  l hypothyroïdie
• par dosage de la TSH à la naissance
• dans 1 goutte de sang recueillie sur papier
  filtre

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6- Examens complémentaires
Bilan biologique thyroïdien
Insuffisance
Hypothyroïdies
hypophysaire

• ? TSH
• ? T3 et T4 libres

• ? TSH (sauf an cas d insuffisance thyréotrope)
• ? T3 et T4 libres ? importantes

• Recherche d anticorps anti-TPO et anti-TG
• Iodurie des 24h pour rechercher une surcharge
  iodée

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6- Examens complémentaires
Echographie

• Grosse thyroïde, homogène, hypoéchogène dans
  thyroïdite d Hashimoto

Scintigraphie

• Pas demandée systématiquement
• Surtout utilisée pour rechercher une thyroïde
  ectopique dans les hypothyroïdies congénitales

Autres

• Echographie cardiaque, ECG ...

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7- Traitements
7.1- Traitement par L-Thyroxine (LT4)
Posologie adaptée à l importance de
l hypothyroïdie, du but recherché et de l état
du patient
Patient jeune, sans insuffisance coronaire

• Posologie forte d emblée 50 - 100 µg de LT4
• puis ? progressive par paliers de 25 µg tous
  les mois
• but obtention d une concentration deTSH
  normale

Patient âgé ou en cas d insuffisance coronaire

• Posologie initiale faible 12,5 -25 µg de LT4
• puis ? progressive par paliers de 12,5 à 25 µg
  tous les mois
• but obtention d une concentration de LT4
  normale

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Hypothyroïdie iatrogène par médicament

• Si possible, arrêt du traitement responsable de
  l hypothyroïdie
• Sinon, traitement substitutif par LT4

Hypothyroïdie néonatale

• Traiter en urgence
• posologie initiale de 10 µg/kg de LT4 en
  gouttes
• puis adaptation de la posologie en fonction des
  résultats des dosages de TSH et LT4

Coma myxoedémateux

• Mesures de réanimation
• Fortes doses de LT4 500 - 1000 µg en IV

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7.2 - Surveillance

• Surveillance clinique
• Poids, Asthénie
• ECG ...

• Surveillance biologique
• Au début, dosages de LT4 et TSH toutes les 4 à
  6 semaines
• Puis, lorsque la bonne posologie est établie,
  dosage annuel de TSH, ou de LT4 selon le cas

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Goitres simples
1- Définition

• Hypertrophie de la glande thyroïde, de nature
  bénigne, non inflammatoire et sans
  dysthyroïdie
• Très fréquent
• Incidence ? avec l âge, Femmes gtgt
  Hommes
• Classification

• - selon la taille du goître (stades 0, 1, 2, 3)
• selon l anatomopathologie

goitre diffus structure homogène,
réversible goitre nodulaire après longue
évolution, irréversible
40
2- Physiopathologie

• Carence iodée dans les goitres endémiques
• Substance goitriogènes alimentaires
  (thiocyanates)
• Médicaments (lithium)
• Facteurs physiologiques (puberté, grossesse,
  allaitement)

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3- Examen clinique

• Examen de la thyroïde
• - taille et limites du goitre
• - caractère homogène ou nodulaire
• Examen régional
• - Recherche d adénopathies cervicales
• - Recherche de signes de compression (dyspnée,
  dysphonie, dysphagie)
• Examen général
• - Recherche de signes de dysthyroïdie
• hypothyroïdie (thyroïdite d Hashimoto)
• hyperthyroïdie (Basedow, GMNT)
• cancer (nodule froid qui ? de volume)

42
4- Examens complémentaires
Bilan biologique thyroïdien

• TSH , T4L
• Anticorps antiTPO, anti-TG

Echographie

• Précise le volume du goître, caractère homogène
  ou nodulaire
• Examen de référence pour la surveillance

Scintigraphie

• repérage de nodules chauds et froids

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Autres

• Radiographie / Scanner cervicaux et thorax en
  cas de goitre volumineux ou plongeant
• pour rechercher une déviation
• ou une compression de la trachée

• Ponction à l aiguille fine
• pour évacuer un kyste
• pour analyse cytologique d un nodule froid

44
5- Traitement
Prophylaxie en cas de goitre endémique

• apport d iode (sel iodé)

Médicaments

• seulement dans les goitres récents
• T4L à dose freinatrice 2,5 µg /kg pour avoir
  une ? TSH

Chirurgie

• en cas de goître compressif ou inesthétique
• en général, thyroïdectomie subtotale bilatérale
• suivie d un traitement substitutif par LT4 si
  la thyroïde restante n est pas suffisante

Radiothérapie interne par I131 radioactif

• exceptionnel
• en cas de gros goitres inopérables

45
Cancers thyroïdiens

• Les cancers exprimés sont relativement peu
  fréquents
• 1 de tous les cancers
• 0,5 des décès par cancer

1- Définition
1.1- Cancer papillaire

• 40 des cancers thyroïdiens
• Cancer du sujet jeune (pic de fréquence à 20 ans)
• Nodule thyroïdien unique, dur
• Métastases ganglionnaires, osseuses,
  pulmonaires
• Bon pronostic

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1.2- Cancer vésiculaire

• 30 des cancers thyroïdiens
• Touche surtout la femme, âge plus avancé
• Nodule thyroïdien unique, dur
• Métastases osseuses, pulmonaires
• Moins bon pronostic

1.3- Cancer anaplasique

• 20 des cancers thyroïdiens
• Touche surtout la femme âgée
• Masse cervicale très volumineuse, dure, ?
  rapidement de volume, compressive
• Très mauvais pronostic à court-terme

47
1.4- Cancer médullaire (CMT)

• 10 des cancers thyroïdiens
• Dérive des cellules C de la thyroïde produisant
  la calcitonine
• Existe sous 2 formes
• -Forme sporadique
• - Forme familiale par transmission de mutation
  génétique
• Pronostic dépend des circonstances de découvertes
  
• - très bon si découverte du cancer occulte lors
  d une enquête familiale pour un membre de la
  famille déjà atteint
• - mauvais si découverte à l occasion de
  métastases

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2- Diagnostic
2.1- Anamnèse du patient

• Age et sexe
• ATCD personnels (irradiation cervicale),
  familiaux (CMT)
• Circonstances de découverte un nodule récent,
  de taille croissante est à priori suspect
• Autres signes une diarrhée motrice évoque un CMT

2.2- Examen clinique

• Siège, taille, consistance, mobilité du nodule
• Recherche d adénopathies cervicales
• Examen général (douleurs osseuses)

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2.3- Examens complémentaires
Bilan biologique

• Dosage de TSH pour éliminer une hyperthyroïdie
• Dosage de la Calcitonine pour diagnostiquer le
  CMT
• - Dosage de la calcitonine basale
• - Dosage sous stimulation par la pentagastrine

Echographie

• Structure hypoéchogène, mal délimitée, porteuse
  de microcalcifications

Scintigraphie

• Nodule froid ou hypofixant

50
Cytoponction

• Avec ou sans échoguidage
• Permet généralement le diagnostic de bénignité /
  malignité
• mais difficultés
• - de réalisation des prélèvements
• - d interprétation des lames

51
3- Traitement
3.1- Cancers papillaire et vésiculaire

• Chirurgie
• Thyroïdectomie totale (permet une meilleure
  surveillance)
• Et curage ganglionnaire jugulocarotidien et
  médiastinal en cas d envahissement

• Radiothérapie interne par iode 131 radioactif
• systématique 4 à 6 semaines après la chirurgie
• détruit les résidus thyroïdiens
• et permet de réaliser une scintigraphie corps
  entier pour dépister les métastases

52

• Hormonothérapie thyroïdienne
• systématique pour compenser l insuffisance
  thyroïdienne
• permet aussi de freiner la secrétion de TSH
• dose adaptée pour une TSH basse sans
  hyperthyroïdie (2,5 µg/kg)

3.2- Cancer medullaire

• Thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire
• Hormonothérapie systématique à dose substitutive
• Aucun intérêt de la radiothérapie interne par I131

53
4- Surveillance
4.1- Cancers papillaire et vésiculaire

• En post-opératoire
• Examen ORL
• Calcémie Recherche d hypoparathyroïdie

• Après la radiothérapie interne par I131
• Imagerie corps-entier pour dépister
• - des résidus thyroïdens
• - d éventuelles métastases fixant l I131

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• A distance
• Surveillance clinique tous les 6 mois

• Bilans biologiques
• - Effectués en même temps que les scintigraphies
  à l iode 131
• - Dosages de T3, T4 et TSH
• - Dosage de la Thyroglobuline (Tg)
• le taux doit être nul
• Sinon, en faveur de métastases ou de récidive

• Scintigraphies à l iode 131
• - systématique à 6 mois ou 1 an, à 2 ans, puis
  tous les 3 à 5 ans, ou en cas d ? de la Tg
• - après arrêt du traitement substitutif pendant 1
  mois ou administration de TSH de synthèse

55

• En cas de problème (fixation anormale à la
  scintigraphie)
• Nouvelle radiothérapie interne à l iode 131
• Chirurgie pour enlever les métastases chaque fois
  que c est possible

4.2- Cancer medullaire

• En post-opératoire et à distance
• Bilan biologique tous les 1 ou 2 ans, pendant 10
  ans
• - Dosage de la Calcitonine (TCT) de base
• - Dosage de la calcitonine (TCT) sous test à la
  pentagastrine
• le taux doit être nul
• Sinon, en faveur de métastases ou de récidive.

56
Bilan biologique thyroïdien
1- Indications

• En cas de symptomes évocateurs d un
  dysfonctionnement thyroïdien
• En cas d anomalies morphologiques de la thyroïde
  (goître, nodules)
• En cas de traitement pour une pathologie
  thyroïdienne Hormones thyroïdiennes,
  Anti-thyroïdiens de synthèse
• En cas de traitement par des médicaments pouvant
  induire une pathologie thyroïdienne (Amiodarone,
  Interféron, Lithium)
• En cas de pathologie auto-immune non thyroïdienne
  (association fréquente de pathologies
  auto-immunes)

57
2- Dosages réalisables
2.1- Bilan classique

• Dosage dans le sang
• de 1, 2 ou 3 de ces paramètres, selon le cas
• TSH (Thyréostimuline)
• FT4 ou L4T T4 libre (Thyroxine
  tétraiodothyronine)
• FT3 ou LT3 T3 libre (Triiodothyronine)

58
2.2- Autres dosages sanguins

• rT3 T3 reverse (dans les syndromes de basse
  T3)
• Anticorps anti-T3 et anti-T4 (dans les
  thyroïdites)
• TSI TBII Anticorps anti-récepteurs de la TSH
  (dans Basedow)
• AntiTg Anticorps anti-thyroglobuline (dans
  thyroïdites, maladies auto-immunes)
• ATPO anticorps anti-peroxydase (dans Hashimoto,
  Basedow, maladies auto-immunes)
• HTG Thyroglobuline (dans suivi des cancers de
  la thyroïde après thyroïdectomie)
• TCT Thyrocalcitonine (dans suivi des cancers
  médullaires de la thyroïde après thyroïdectomie)

59
2.3- Bilan iodé

• Iodémie Iode sérique
• Iodurie Iode urinaire (sur une miction ou sur
  les 24h)
• Rapport iodurie / créatinurie
• Pour diagnostiquer une surcharge iodée
  susceptible
• - de provoquer un dysfonctionnement thyroïdien
• - ou de gêner l interprétation d une
  scintigraphie thyroïdienne à l iode 123
• - ou de gêner un traitement par radiothérapie
  interne à l iode 131

60
3- Interférences

• Physiologiques (âge, grossesse)
• Pathologiques (réanimation, cancers, patho.
  rénales ou hépatiques)
• Médicamenteuses (Amiodarone, lithium)
• Biologiques (anticorps anti-hormones)

61
Echographie thyroïdienne
1- Principe

• Basée sur l analyse du réfléchissement d ondes
  émises par des sondes.
• Le réfléchissement varie en fonction de la
  structure des tissus traversés.
• Pour la thyroïde
• - Densité caractéristique de la glande d où sa
  distinction avec les tissus environnants
• - Situation superficielle de la thyroïde qui
  facilite l examen

62
2- Buts

• Mesure de la thyroïde
• Analyse des constituants de la thyroïde
• - capsule fibreuse autour de la glande
• - contours réguliers
• - contenu de la glande
• . normalement, isoéchogène
• . si nodule, précise son contour,
• sa consistance (solide hyperéchogène ou liquide
  hypoéchogène),
• une compression des organes avoisinants

63
3- Conclusions

• Avantages
• Examen non irradiant
• Plus répandu et plus facile à obtenir qu une
  scinti thyroïdienne
• Inconvénients
• Résultats purement morphologiques, sans donnée
  fonctionnelle
• ne distingue pas une structure bénigne d une
  structure maligne
• Opérateur dépendant

64
Scintigraphie thyroïdienne à l iode 123
1- Principe
Iode radioactif capté par la thyroïde de la même
façon que l iode naturel. Donc utilisable pour
évaluer le métabolisme de la thyroïde
2- Buts
Aspect morphologique forme et taille de la
thyroïde Aspect fonctionnel plages capables de
fixer l iode radioactif
65
3- Technique

• Injection IV d iode 123 radioactif au patient
• Attente de 3h
• Réalisation d images sous une caméra
• - patient immobile, sur le dos, cou en
  hyperextension
• - pendant ? 15 min
• - plusieurs incidences ou champs possibles
• Parfois injection de technétium radioactif,
  capté par la thyroïde de façon analogue à l iode
  
• - Avantage Examen court, réalisable en
  urgence, - cher
• - Inconvénient Pas de visualisation de tous
  les types de nodules

66
4- Résultats
Fixation normale et homogène
Goitre simple
Basedow Adénome toxique Nodule
hyperfixant Goitre

non extinctif
multinodulaire
Nodules froids Saturation iodée
Hyperthyroïdie factice
67
5- Particularités

• Contre-indication chez la femme enceinte ou
  allaitante
• Interactions médicamenteuses
• - Hormones thyroïdiennes Arrêt de la T4 un
  mois avant scinti
• - Anti-thyroïdiens de synthèse Arrêt 3 jours
  avant la scinti
• - Scanner ou radio avec injection de produit de
  contraste
• - Amiodarone (Cordarone)
• Radioprotection
• - S assurer de l absence de grossesse en cours
• - Vis à vis de l entourage du patient
• - Vis à vis des urines radioactives

68
Ponction thyroïdienne à
l aiguille fine
1- Technique

• A l aide d une aiguille fine et courte montée
  sur une seringue
• Piqure dans le nodule et aspiration au passage de
  qq cellules ou du liquide contenu dans le nodule
• Suivi d une analyse cytologique

2- Conclusion

• Indispensable pour préciser la nature d un
  nodule bénin ou malin
• Opérateur dépendant

69
Traitement par hormones thyroïdiennes
1- T3 (Triiodothyronine)

• Cynomel?
• Nécessite plusieurs prises par jour
• Mal tolérée

2- T3 T4

• Euthyral?
• Proche du fonctionnement naturel de la thyroïde
  
• (3/4) T4 (1/4) T3
• Mal toléré

70
3- T4(Lévo-thyroxine)

• Noms L-Thyroxine?, Levothyrox?
• Comprimés 25, 50, 75, 100, 150 µg
  Gouttes 5 µg / goutte
• 
  Inj 200 µg
• Installation du traitement la dose initiale
  dépend de l âge du patient, de son état, de
  l ancienneté de l hypothyroïdie
• Puis dose à affiner d après les résultats du
  taux de TSH et le bien-être du patient
• Une fois la dose fixée, dosage de TSH ou T4L tous
  les 6 mois ou 1 an
• Les besoins Homme gt Femme
• Sportif ou travailleur manuel gt sédentaire
• ? Femme enceinte
• ? Personne âgée

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Traitement par anti-thyroïdiens de synthèse
1- Principe
L ATS pénètre dans la cellule thyroïdienne et
bloque la peroxydase enzyme nécessaire à la
fabrication des hormones thyroïdiennes Donc
bloque la synthèse des hormones thyroïdiennes
2- Médicaments
Neomercazole? Cp à 5, 20 mg Basdène?
Cp à 25 mg
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3- Traitement
Début du traitement fortes doses pendant
plusieurs semaines sous surveillance
sanguine avec contrôle de la T4L au bout de 3 à 4
semaines Lorsque l euthyroïdie est atteinte
? des Doses ou maintien des fortes doses avec
adjonction de T4 Traitement sur 18 mois minimum
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4- Effets indésirables et surveillance

• Démangeaisons, éruptions cutanées
• Plus rares mais graves
• toxicité hématologique (GB, Plg)
• d où NFS 1 fois/semaine les 2 premiers mois
  puis 1/mois
• toxicité hépatique

5- Réponse au traitement

• Dans 50 des cas, rechute après l arrêt du
  traitement

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Radiothérapie interne à l iode 131
1- Indications

• Traitement de l hyperthyroïdie
• en 2ème intention, après les antithyroïdiens de
  synthèse
• pour empêcher toute reprise évolutive de
  l hyperthyroïdie
• Traitement du cancer de la thyroïde (non
  médullaire)
• systématiquement, 4 à 6 semaines après
  thyroïdectomie totale
• pour supprimer totalement le tissu thyroïdien
  résiduel et les métastases éventuelles

75
2- Principe

• L iode 131 (I131) est administré par voie orale
• Comme l iode naturel, il est rapidement absorbé
  et capté par la thyroïde où il est utilisé pour
  synthétiser les hormones thyroïdiennes (y compris
  au niveau d éventuelles métastases)
• Une fois dans le cellule thyroïdienne, il émet un
  rayonnement sur une petite distance(2 mm)
• Ce rayonnement va irradier les cellules qui se
  trouvent autour et va entraîner la mort de ces
  cellules

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3- Technique

• Administration par voie orale d une seule gélule
  d iode 131
• La quantité d iode 131 dans la gélule est
  adaptée à l indication
• - Hyperthyroïdie Dose sufisamment forte pour
  supprimer l hyperthy.
• mais pas trop pour éviter une hypothyroïdie
• Dose calculée en fonction du volume de la
  thyroïde
• - Cancer de la thyroïde
• Dose massive fixe d emblée
• après arrêt des hormones thyroïdiennes depuis 1
  mois
• ou administration de TSH de synthèse
  (Thyrogène?)
• Imagerie par scintigraphie 4 jours après

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4- Contre-indications

• Femme enceinte
• Allaitement

5- Particularités du traitement

• Radioprotection
• Hospitalisation plusieurs jours en chambre seule
  et  protégée 
• Visites interdites et protection du personnel
  soignant
• Recueil des urines radioactives et autres déchets
  radioactifs
• Contraception efficace pendant 6 mois
• ...