Universit

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Università degli Studi di Modena e Reggio
EmiliaDipartimento di Medicina dellApparato
respiratorioDirettore Prof. Leonardo Fabbri

• PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA
  TUMORE POLMONARE

Dott.Mario Bavieri
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PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE
POLMONARE
Valutazione clinica
Diagnosi di tumore polmonare (NSCLC, SCLC)
TRATTAMENTO MEDICO
INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA CURATIVA
STAGING
CT RT RT BSC
Valutazione funzionale preoperatoria
RECIDIVA
Trattamento neoadiuvante? CT RT
CHIRURGIA
Trattamento adiuvante?
Follow-up
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TUMORE POLMONARE INTERVENTI DI DOCUMENTATA
EFFICACIA NELLA PRATICA ASSISTENZIALE

• ADESIONE ALLE LINEE GUIDA
• CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE
• CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E SITUAZIONE
  LOCALE
  -Tempi di attesa
  
  -Disponibilità e accessibilità a indagini
  strumentali

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GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE
mmg
Sintomi Sospetto diagnostico
Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo
toracico
Diagnosi Stadiazione Trattamento
Specialisti ospedalieri
Assistenza domiciliare
BSC
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GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONAREVALUTAZIONE CLINICA
mmg
Sintomi Sospetto diagnostico
Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo
toracico
Diagnosi Stadiazione Trattamento
Specialisti ospedalieri
Assistenza domiciliare
BSC
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Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del
carcinoma polmonare
Sintomi Frequenza () Sintomi Frequenza ()
Tosse 75 Clubbing 20
Calo ponderale 68 Febbre 15-20
Dispnea 58-60 Astenia 10
Dolore toracico 45-49 S.della VCS 4
Emottisi 29-35 Disfagia 2
Dolore osseo 25 Sibili e stridore 2
Sintomi e clinica del Ca.Polmonare
Mod.da Scagliotti,1995.
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Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica Sindrome di Pancoast
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente
squamocellulare
Sintomi da interessamento del plesso brachiale
(C8-T1)
Sintomi da interessamento del ganglio stellato
Dolore spalla e braccio omolaterale Atrofia Modifi
cazione temperatura cute
8
Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica Sindrome di Pancoast
Alterazioni omolaterali alla neoplasia
Tumore del solco superiore
Istotipo più frequente
squamocellulare
Sintomi da interessamento del plesso brachiale
Enoftalmo Ptosi palpebrale Miosi Anidrosi del viso
Sintomi da interessamento del ganglio stellato e
catena simpatica
Estensione verso il corpo vertebrale
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Sintomi e segni correlati con la diffusione
intratoracica Ostruzione vena cava superiore
Compressione o invasione della vena cava
superiore da parte del tumore
Nel 40 dei casi microcitoma
Causa stasi ematica e possibili microtrombi
elevata frequenza di metastasi cerebrali
Segni e sintomi
Congestione ed edema al volto e collo Edema
della radice degli arti superiori Circoli
collaterali Cefalea, sonnolenza, dispnea,
disfagia
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SOSPETTO CLINICO
possibilità di una diagnosi precoce
Età gt 40 aa Tabagismo Tosse persistente o
modificata Emoftoe Dolore toracico ed
extratoracico di recente insorgenza Dispnea Decadi
mento delle condizioni generali (anoressia,
astenia, calo ponderale)
Anamnesi esame obbiettivo
Rx torace
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Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione
metastatica
Sintomi riferiti allanamnesi
Generali perdita di peso gt 5 kg

Muscoloscheletrici dolore scheletrico focale
Neurologici
cefalea, sincope, convulsioni, debolezza Segni
allesame fisico
Linfoadenopatia (gt1 cm)
Raucedine, sindrome della VCS
Dolore osseo
alla pressione
Epatomegalia (gt13 cm)
Masse palpabili Esami di
laboratorio
Ematocrito lt 40(uomo) o lt 35 (donne)
Fosfatasi alcalina,
SGOT e SGPT aumentate
Silvestri et al. AJRCCM 1995.
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GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE
GLI INTERVENTI PER LA
CURA PALLIATIVA
mmg
Sintomi Sospetto diagnostico
Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo
toracico
Diagnosi Stadiazione Trattamento
Specialisti ospedalieri
Assistenza domiciliare
BSC
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BSC NEL CANCRO POLMONARE strategia
globale di trattamento

• ESCLUSIVA in alternativa ai trattamenti
  primari per migliorare la qualità di vita

• INTEGRATIVA nella cura prioritaria dei
  sintomi nellarco di tutta la storia clinica del
  paziente per contribuire al miglior risultato del
  trattamento primario (chirurgia, chemioterapia,
  radioterapia)

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Integration of palliative care in the management
of cancer
J Clin Oncol 1998
CANCER

Potentially curable?
-


Curative anticancer treatment

-

NOT CURABLE
CURED

Will anticancer treatment significantly prolong
life?
-

Will anticancer treatment significantly improve
qulity of life?
Active anticancer treatment plus
Supportive, palliative care
-

Active anticancer treatment plus
Supportive, palliative care
Supportive, palliative care
PROGRESSIVE DISEASE AND DEATH
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Condizioni generali del paziente
(PERFORMANCE STATUS )
Grado
Criteri ECOG
0 Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attivitapre-malattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100)
1 Con restrizione delle attivita fisiche faticose ma in grado di camminare e capace di intraprendere attivita lavorative leggere (Karnofsky 70-80)
2 In grado di camminare e di prendersi cura di se ma incapace di qualsiasi attivita lavorativa (Karnofsky 50-60)
3 Capace di limitata cura di se, confinato su sedia a rotelle o a letto oltre il 50 delle ore di veglia (Karnofsky 30-40)
4 Completamente disabile, totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20)
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QUALITA DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONE
DEFINIZIONE La qualità di vita rappresenta
limpatto della malattia e del suo trattamento
sul paziente come percepito dal paziente stesso

• DIMENSIONI
• Stato fisico ed occupazionale
• Stato psicologico
• Vita di relazione
• Sintomi della malattia ed effetti collaterali
  del trattamento

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA

• Controllo del dolore
• Trattamento delle metastasi ossee
• Trattamento della compressione midollare
• Trattamento delle metastasi cerebrali
• Trattamento della dispnea
• Trattamento della emottisi
• Trattamento della ostruzione della vena cava
  superiore

CHEST 2003 123 284s-311s Lung cancer
guidelines palliative care
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GLI INTERVENTI PALLIATIVI
le cause correggibili della dispnea

• Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di
  BPCO e asma bronchiale
• Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree
• Il versamento pleurico (e pericardico)

interventi prioritari indipendentemente dal
programma diagnostico e terapeutico
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DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE CENTRALI
Importanza della broncoscopia
Tipo e grado di stenosi
Compressione estrinseca? Da lesione endoluminale?
24
DISPNEA TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE
AEREE CENTRALI
LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA
25
DISPNEA TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE
AEREE CENTRALI
POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI
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CANCRO DEL POLMONE
DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO

• Toracentesi
• Drenaggio
• Pleurodesi

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Indicazioni OMS per il dolore oncologico APPROCC
IO SEQUENZIALE
Pain persist or increase
Pain persist or increase
PAIN

Strong opioid NSAIDs adjuvant
Weak opioid NSAIDs adjuvant
Consigli Evitare di saltare un
gradino Considerare che i FANS e gli oppioidi
minori presentano effetto tetto

NSAIDs adjuvant
Problematiche gestionali nel paziente con tum
polmonare
28
(No Transcript)
29
QUADRO CLINICO LOCALIZZAZIONI PIU FREQUENTI

(Tubiana-Hulin, 1991)
Cranio
Dolore -Si
sviluppa gradualmente in un periodo di settimane
o mesi -
sordo e costante, localizzato
-Aumenta con la pressione
dellarea interessata, può esacerbarsi con il
movimento o in alcune posizioni
-Limitazione funzionale, immobilità Fratture
patologiche Ipercalcemia Compressione midollare

Coste
Colonna vertebrale
Pelvi

Femore
Problematiche gestionali nel paziente con tum
polmonare
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GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO
DA NEOPLASIA POLMONARE
PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANO
GeriatraPS-VGM
mmg
Sintomi Sospetto diagnostico
Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo
toracico
Diagnosi Stadiazione Trattamento
Specialisti ospedalieri
Assistenza domiciliare
BSC
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CANCRO DEL POLMONE ED ETA AVANZATA

• 60 dei pazienti con K polmonare ha gt 65 anni
  (30 gt 70 anni)
• Incidenza doppia rispetto agli adulti
• Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni
• Problema già socialmente rilevante (non più
  emergente) di sanità pubblica
• Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi
  da parte del medico e del paziente)
• Spesso in fase avanzata
• Sottostima della potenziale durata di vita del
  paziente

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Valutazione geriatrica multidimensionale nel
paziente con cancro del polmone

• Definizione valutazione dello stato globale di
  salute che considera i problemi degli anziani sul
  piano fisico, psichico e sociale , ma in
  particolare
• Valutazione della dipendenza funzionale
• Valutazione delle comorbilità

Pratica non standardizzata ma ben correlabile con
SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età
cronologica
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CANCRO DEL POLMONE AVANZATO NELLANZIANO
GESTIONE TERAPEUTICA

• letà cronologica non identifica lattività
  funzionale e la spettanza di vita
• Il PS non è criterio applicabile da solo per
  lanziano
• Necessità di una VgG per una migliore selezione
  di pazienti (grado di dipendenza funzionale e
  comorbilità associate)
• Il trattamento deve essere personalizzato
• Adozione di presidi per ridurre le complicanze
  della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento
  delle dosi)
• NellNSCLC avanzato è indicata mono-CT con
  gemcitabina o vinorelbina
• NellSCLC il trattamento è comunque indicato nei
  pazienti selezionati e corrisponde al trattamento
  standard nelladulto (minore numero di cicli)

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PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA
TUMORE POLMONARE CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

• Importanza della valutazione clinica
• Importanza della gestione multidisciplinare
• Trattamento prioritario di alcuni sintomi
  dispnea, dolore
• Valutazione delle condizioni generali ai fini
  del trattamento
• Importanza dellobiettivo qualità di vita
  nelladulto con Ca del polmone in stadio avanzato
• Necessità di una valutazione globale geriatrica
  nellanziano con ca .polmonare

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Università degli Studi di Modena e Reggio
EmiliaDipartimento di Medicina dellApparato
respiratorioDirettore Prof. Leonardo Fabbri

• PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA
  TUMORE POLMONARE

Dott.Mario Bavieri