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1
Choc septique conclusion - antibiothérapie
des états septiques graves conférence de
consensus (2004) - Surviving Sepsis Campaign
Fabrice ZENI DESC de Réanimation Médicale
Vendredi 03/06/05
2
(No Transcript)
3
Mortalité observée au cours des états infectieux
graves dans le groupe contrôle de 21 études
cliniques (n4356 patients)
Anti-Bdk antibradykinine Anti-Pg
antiprostaglandine rs TNF récepteur soluble au
TNF
Zeni F. Crit Care Med 1997
4
Traitement du choc septique
antibiothérapie précoce et adaptée
drainage d un foyer infectieux
défaillance cardio-circulatoire
autres défaillances
corticothérapie
inhibiteurs de la coagulation
modulation de l inflammation
5
role respectif de la prise en charge
cardiovasculaire et de l antibiothérapie dans le
traitement du choc septique
Survie ()
Modèle de péritonite expérimentale chez le chien
Natanson C. Am J Physiol 1990, 259, H 1440-47
6
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

• pas de risque pour le patient

pas de risque pour l'écologie
7
The Antibiotic Pipeline Challenges, Costs, and
Values
Penicilline G
Richard P. Wenzel New Eng J Med 2004 351523-526
8
Élévation de la CRP QUAND ?
9
antibiothérapie inadaptée
Infection bactérienne
SAMS
antibiothérapie
Oxacilline-glycopeptide
10
PNEUMONIES NOSOCOMIALES IMPORTANCE D'UNE
ANTIBIOTHERAPIE ADEQUATE SUR LA MORTALITE
HOSPITALIERE
mortalité hospitalière ()
ATB adéquate
ATB inadéquate
11
PNEUMONIES NOSOCOMIALES MORTALITE HOSPITALIERE
CONSECUTIVE AUX MODIFICATIONS DE L'ATB SELON LES
RESULTATS DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES
(mini-LBA)
p0.005
Plt0.01
mortalité hospitalière ()
Kollef MH et al, Chest 1998 113 412-20
12
facteurs prédictifs indépendants de survie dans
les pneumopathies nosocomiales
4.5
7.68
13.09
Retard au traitement
plt0.01
Néoplasie sous-jacente
1.79
3.2
5.71
p0.044
1.09
1.13
1.18
APACHE II
p0.001
1
Iregui M. et coll.CHEST, 2002 122 262-268
13
Impact of adequate empirical antibiotic therapy
on the outcome of patients admitted to the
intensive care unit with sepsis
Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du
temps d hospitalisation Log-rank p0.0007
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 200331
2742-51
14
Impact of adequate empirical antibiotic therapy
on the outcome of patients admitted to the
intensive care unit with sepsis
Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du
temps d hospitalisation pour les patients
hospitalisés en réanimation pour sepsis grave ou
choc septique Log-rank p0.0007
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 200331
2742-51
15
Antibiothérapie inadéquate et chirurgie
de patients avec ATB efficace
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 200331
2742-51
16
Facteurs de risque indépendants en analyse
multivariée associés à la mortalité
mortalité à J28
mortalité hospitalière
Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 200331
2742-51
17
(No Transcript)
18
Antibiothérapie probabiliste

• pas de risque pour le patient

pas de risque pour l'écologie
19
Pneumonie nosocomiale Modifications de l ATB
selon les résultats des prélèvements
bactériologiques
p 0.05
P 0.04

• Heyland DK et al, Chest 1999 115 1076-1084

20
Antibiothérapie probabiliste

• Lantibiothérapie dite "probabiliste" correspond
  à une prescription dantibiotique(s) réalisée
  avant que ne soient connues la nature et/ou la
  sensibilité du ou des micro-organismes
  responsables de linfection. Elle doit alors
  correspondre au traitement admis pour être
  régulièrement efficace dans la situation en
  cause.
• Il ne sagit pas dune antibiothérapie " à
  laveugle " mais au contraire dune prescription
  raisonnée prenant en considération tous les
  éléments disponibles pour effectuer le meilleur
  choix possible

21
Éléments à prendre en compte pour effectuer le
meilleur choix possible
Facteurs prédictifs d ATB inadaptée -
Infection fungique - antibiothérapie préalable
CCM 2003
- identifier la porte d entrée -rechercher un
matériel invasif -antibiothérapie préalable ou
hospitalisme antérieur -caractériser l origine
nosocomiale ou non de l infection -préciser le
terrain sous-jacent
22
Antibiothérapie probabiliste des états septiques
graves CONFÉRENCE DEXPERTS
14 septembre 2004
La Société de réanimation de langue française La
Société de pathologie infectieuse de langue
française La Société de microbiologie La
Médecine militaire La Société de médecine
durgence La Société française de
pédiatrie Experts Benoît Veber (Rouen), Claude
Martin (Marseille), Philippe Montravers
(Amiens), Alain Lepape (Lyon), Rémy Gauzit
(Bondy), Jean-Claude Granry (Angers), Laurent
DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris),
Jean-Pierre Bedos (Versailles), Jean-Pierre
Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris),
François Caron (Rouen), Olivier Lorthalary
(Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc
Mainardi (Paris), Jean-Marie Saïssy
(Saint-Mandé), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel
Grimpel (Paris)
23
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. Sfar . référentiels
Conférence d experts
Antibiothérapie probabiliste des états septiques
graves (2004)
24
méningites communautaires Proposition
dantibiothérapie probabiliste
- Purpura fulminans C3G (céfotaxime ou
céftriaxone) IV immédiat

• - Méningite avec signes neurologiques de
  localisation
• C3G vancomycine puis TDM cérébral et PL

• - Importance de lexamen direct du LCR
• Cg (pneumocoque)
• gt C3G vancomycine (40 à 60 mg/k/j)
• Cg - (méningocoque) gt C3G ou amoxicilline
• Bg (Listeria)
• gt amoxicilline (200mg/kgj) gentamicine (3à 5
  mg/kgj)
• Bg - (H. influenzae) gt C3G (céfotaxime 200 à
  300mg/kgj)

25
méningites communautaires examen direct négatif

• - antibiothérapie est f (cellularitébiochimie)
  du LCR
• Liquide trouble (PNN) glycorachie basse
• gt C3G vancomycine
• LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse
• gt amoxicilline gentamicine antibiothérapie
  antituberculeuse
• LCR lymphocytaire, glycorachie normale
• gt aciclovir

amoxicilline
x
amoxicilline
26
Péritonites primaires du cirrhotique
proposition

• Amoxicilline-acide clavulanique (1,2 g/6 h)
• ou céfotaxime (2 g/8 h)
• ou céftriaxone (2 g/j)

Amoxicilline-acide clavulanique ofloxacine
27
Conclusion I
- Ne pas prendre de risque pour le patient -
tenir compte de lécologie locale - connaître et
comprendre les référentiels - appliquer et
adapter les référentiels
28
Alberti icm 2002
29
Population-Adjusted Incidence of Sepsis,
According to Race, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med
20033481546-1554
30
Numbers of Cases of Sepsis in the United States,
According to the Causative Organism, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med
20033481546-1554
31
Overall In-Hospital Mortality Rate among Patients
Hospitalized for Sepsis, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med
20033481546-1554
32
Population-Adjusted Incidence of Sepsis,
According to Sex, 1979-2000
Martin, G. S. et al. N Engl J Med
20033481546-1554
33
Recommandations pour la prise en charge du sepsis
sévère et du choc septique

• Déclaration de Barcelone European society of
  Intensive Care Medicine
• objectif réduire la mortalité de 25 en 5 ans
• Surviving Sepsis Campaign guidelines for
  management of severe sepsis and septic shock.
  Intensive Care Med 2004, 30,536-55.
• Introduction des recommandations dans les
  protocoles de service.

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savantes ayant approuvé les Sociétés
recommandations

• American Association of Critical-Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and
  Infectious Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• Infectious Disease Society of America
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society

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Méthodologie des recommandations evidence-based
medicine

• Niveau de preuve

36
Principes généraux des recommandations I

• Réanimation initiale (grade B)
• Diagnostic de linfection (grade B)
• Antibiothérapie (grade D,E)
• Contrôle du foyer infectieux (grade E)
• Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E)
• Traitement inotrope (grade E)

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Principes généraux des recommandations II

• Corticoïdes grade A (choc septique), E (sepsis
  sévère)
• Protéine C recombinée (grade B)
• Administration de produits sanguins (grade
  B,B,E,B,E)
• Contrôler la glycémie (grade D,E)
• Epuration extra-rénale (grade B)
• Traitement par bicarbonates (grade C)
• Prophylaxie de la maladie veineuse
  thrombo-embolique (grade A)
• Prophylaxie de l ulcère de stress (grade A)

38
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6
heures suivant l admission du patient I

• Mesurer le lactate sérique
• Prélever les hémocultures avant l administration
  des antibiotiques
• Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie
  probabiliste à large spectre
• En cas d hypotension (PAS lt 90mmHg ou PAM lt
  70mmHg ou de lactate gt 4mmol/l, débuter une
  expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes
  (ou l équivalent de colloïde) par kg de poids
  corporel estimé.

39
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6
heures suivant l admission du patient II

• Utiliser des vasopresseurs pour traiter
  l hypotension pendant et après expansion
  volémique initiale
• En cas de choc septique ou de lactate gt 4mmol/l,
  mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SvO2
• En cas de choc septique ou de lactate gt 4mmol/l,
  maintenir la PVC entre 8 et 12mmHg
• Envisager un traitement inotrope positif (et/ou
  une transfusion par concentrés globulaires si
  l hématocrite est lt 30) si la ScvO2 est lt 70,
  ou la SvO2 lt 65, et la PVC gt 8mmHg

40
Objectifs prioritaires à remplir dans les
premières 24 heures suivant l admission du
patient

• Maintenir la glycémie lt 8,3mmol/l
• Prescription de Xigris en fonction des
  recommandations du service
• Administrer de faibles doses de corticoïdes en
  cas de choc septique nécessitant l utilisation
  de vasopresseurs pendant plus de 6 heures
• Utiliser une stratégie de ventilation
  protectrice, avec une pression de plateau lt
  30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.

41
PRISE EN CHARGE DU CHOC SEPTIQUE
Annane D. Lancet 2005
42
Immunologic Response of Three Hypothetical
Patients with Sepsis
Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med
2003348138-150
43
The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk"
among Many Immune Cells, Including Macrophages,
Dendritic Cells, and CD4 T Cells
Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med
2003348138-150
44
CONCLUSION II

• Pas de cible magique pour le traitement du sepsis
  sévère ou du choc septique
• Prise en charge globale précoce
• Protocole de soins