GEBELIK VE DM SAGLIK BAKANLIGI PROTOLLERI

1
GEBELIK VE DM SAGLIK BAKANLIGI PROTOLLERI

• 
  
  
• Doc.Dr.Fadil KARA
• Dr. Sami Ulus Kadin
  Dogum,ÇocukSagligi ve Hastaliklari
  Egitim Arastirma Hastanesi

2
15-49 YAS KADIN IZLEMI

• 15-49 yas kadin izleminde, vakalar risk
  gruplarina göre degerlendirilir.
• BKI 25 kg/m2 olan kisilere, asagidaki risk
  gruplarindan birine mensup olmalari halinde,
  yilda bir kez APG (Açlik Plazma Glukozu)
  bakilmalidir

3
Risk faktorleri(BMIgt25)

• Birinci derece yakinda DM
• Iri bebek-GDM hikaye
• HT
• Dislipidemi
• Daha önce bozulmus açlik glukozu
• PKOS
• Kötü obstetrik öykü

• Intrauterin ex öyküsü
• Insülin direnci ile ilgili klinik hastalik
• vasküler hastaligi bulunanlar
• Düsük dogum agirlikli dogan kisiler
• Sedanter yasam
• Bozuk beslenme
• atipik antipsikotik ilaç kullanan kisiler

4
BMIlt25

• BKI lt25 kg/m2 olan kisiler, ailelerinde diyabet
  öyküsü varsa veya daha önce GDM tanisi almislarsa
  2 yilda bir izlenmelidirler.
• APG degeri lt100 mg/dl normal, 100-125 bozulmus
  açlik glukozu, 126 mg/dl diyabet olarak
  degerlendirilmeli ve genel tibbi kurallara göre
  müdahaleleri yapilmalidir.
• APG, 100-125 mg/dl arasinda (bozulmus açlik
  glukozu) tespit edilenlere, tespit edilen riske
  göre danismanlik hizmetleri verilmelidir. Obez
  olanlarin kilo vermesi saglanmalidir.
• APG 126 mg/dl olan kisiler, endokrinoloji
  uzmanina (yoksa iç hastaliklari uzmanina),
  gebelik düsünüyorlarsa, perinataloji uzmanina
  (yoksa kadin hastaliklari ve dogum uzmanina)
  yönlendirilmelidir.

5
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK ÖNCESI
IZLEMLER

• HbA1C 7 olan hastalarda, açlik ve tokluk kan
  sekerleri stabil olmayan hastalarda, oral
  antidiyabetik kullanan hastalarda, diyabet yasi 5
  yildan fazla olan hastalarda, hastayi mutlaka
  endrokrinoloji uzmaninin görmesi saglanmalidir.
• Mutlaka gebelik planlanmali ve gebelik öncesinde
  glisemik kontrol saglanmalidir.
• Gebelikten 3 ay önce 4 mg/gün folik asit
  baslanmali ve gebeligin ilk 3 ayi boyunca
  kullanilmalidir.
• Oral anti-diyabetik ilaç kullanan hastalarda,
  gebelik öncesi insüline geçilmelidir.
• Nefropati taranmali
• Trizomi tarama testleri hastaya gore
  degerlendirilmeli

6
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(ILK)

• Ilk 6-8 hafta içinde yapilmali
• Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak
• HbA1C düzeyi ölçülmeli (HbA1C 6.5)
• Tiroid fonksiyonlarina bakilmali
• Retinal degerlendirme yapilmali
• Renal sistem degerlendirmelidir
• 30 µg/mg normal
• 30-300 µg/mg mikroalbuminüri
• gt300 µg/mg makroalbuminüri
• EKG cekilmeli
• Idrar kültürü alinmali

7
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(IKINCI)

• 11-14. gestasyonel haftada degerlendirilmelidir
• Glisemik kontrol yapilmali
• -Ögün öncesi kan sekerleri 60-100 mg/dl
• -1.saat 100-140 mg/dl (Ilk lokmadan itibaren
  sayilmali)
• Eger varsa perinataloji uzmani tarafindan yoksa
  kadin hastaliklari ve dogum uzmani tarafindan
  fetusun ultrasonografik degerlendirmesi ve
  birinci trimester tarama testi gerceklestirilmelid
  ir.

8
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(UCUNCU)

• 16-18. gestasyonel haftalara denk getirilmeli
• Normal gebe takip protokolüne göre izleme
  alinmali
• Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak
• Glisemik kontrol yapilmali
• HbA1C ölçülmeli
• Üçlü test istenmelidir
• Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapilmali

9
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(DORDUNCU)

• 22-24. gestasyonel haftalar uygun donemdir
• Kadin hastaliklari ve dogum uzmani tarafindan
  fetal kalp dört odacik bakilmali ve mümkünse
  perinataloji uzmani tarafindan çikan damarlarin
  görüntülenmesi için genisletilmis kalp taramasi
  gerceklestirilmelidir
• Glisemik durum kontrol edilmelidir

10
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(BESINCI)

• 28.gestasyonel haftada gebe gorulmelidir
• Gebelik USG ile degerlendirilmeli
• Glisemik durum test edilmeli
• HbA1C ölçülmeli
• Retinopatisi olanlar retina kontrolüne tabi
  tutulmalidir
• Nefropatisi olanlarda renal sistem
  degerlendirmelidir

11
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(ALTINCI)

• 32.gestasyonel haftada degerlendirilmelidir
• Normal gebe izlem protokolüne uygun izlem
  gerçeklestirilmeli
• Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak
• Glisemik kontrol yapilmali
• Ek olarak, fetal büyüme ve amniyotik sivi hacmi
  USG ile degerlendirilmeli, varsa fetal Doppler
  degerleri gorulmelidir
• Fetal monitorizasyonu gorulmelidir

12
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(YEDINCI)

• 34.gestasyonel haftada yapilmali
• Glisemi kontrol edilmeli
• Fetal monitörizasyon gorulmelidir

13
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(SEKIZINCI)

• 36.gestasyonel haftada yapilmali
• Normal gebe izlem protokolünün son izlemine uygun
  takip yapilmali
• Protokoldeki muayene ve tetkiklere ek olarak
• Glisemik kontrol yapilmali
• Fetal monitörizasyon yapilmali
• Fetüs, USG ile degerlendirilmeli, varsa doppler
  yapilmali
• HbA1C ölçülmeli
• Retinopatisi olanlarda retina kontrolü yapilmali
• Nefropatisi olanlarda renal degerlendirme
  yapilmali

14
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(DOKUZUNCU)

• 37.gestasyonel hafta
• Glisemik kontrol degerlendirilmeli
• Fetal monitörizasyon yapilmali

15
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(ONUNCU)

• 38.gestasyonel hafta
• Glisemik kontrol yapilmali
• Fetal monitörizasyon gorulmeli

16
PREGESTASYONEL DIYABETLILERDE GEBELIK DÖNEMINDE
IZLEMLER(ONBIRINCI)

• 39.gestasyonel haftada yapilmali
• Tahmini fetal agirligin 4000 gram altinda oldugu
  gebelerde dogum indüksiyonu önerilmeli
• Tahmini fetal agirligin 4000 gram üzerinde
  oldugu, fetal karin çevresinin 360 mm üzerinde
  oldugu durumlarda, normal dogumun riskleri
  anlatilmali ve dogum sekline, dikkatle
  degerlendirilerek karar verilmeli
• Bu haftalarda USGde fetal agirlik
  degerlendirilirken yanilmalara neden olabilecegi
  için sadece USG degil klinik bulgular ve pelvik
  muayene bulgularina da dikkat edilmelidir

17
GESTASYONEL DM

• Tüm gebelerde 24-26. haftalarda 50 gram Glukoz
  Tarama Testi ile tarama yapilmalidir.
• Test için hastanin açlik/tokluk durumu farketmez,
  hasta geldigi anda yapilabilir.
• 50 gram glukoz, 100-200 cc su içerisinde
  eritilip, içine yarim limon sikildiktan sonra bir
  seferde içirilir, içtikten 60 dk sonra plazma
  glukozu bakilir.
• 50 gramlik test sonucu 140 mg/dl üzerindeki
  hastalara, aç karnina 100 gram glukozla OGTT
  yapilmalidir.
• 50 gramlik testte APG 180 mg/dl gelen hastalar
  direkt diyabetik olarak kabul edilir, bu
  hastalarda OGTTye gerek yoktur.
• 100 gramlik OGTTde asagidaki saatlerden en az
  2sinde normal sinir asilmissa GDM tanisi konulur

18
GDM(OGTT)

• APG 95 mg/dl,
• 1.saat 180 mg/dl,
• 2.saat 155 mg/dl,
• 3.saat 140 mg/dl
• 100 gramlik OGTTde tek deger yüksek ise
  gebelikte bozulmus glukoz toleransi (IGT)
• Yükleme testleri sirasinda hasta oturur
  pozisyonda olmali, aktivite göstermemeli, baska
  herhangi bir gida almamali, sigara içmemelidir.
  Glukozu tolere edemeyen, kusan hastalar 2-3 gün
  sonra tekrar test için çagrilmalidir.

19
GDM

• Sadece diyet tedavisi ile glikoz düzeyleri normal
  seviyelerde giden ve herhangi bir komplikasyonu
  (makrozomi, preeklampsi, büyüme geriligi,
  poli/oligohidroamnios vb.) olmayan GDMli
  hastalarda, rutin gebelik takibi haricinde ekstra
  bir takibe gerek yoktur.
• Insülin kullanan GDMli hastalar yüksek riskli
  gebelik olarak kabul edilmeli, pregestasyonel
  diyabetik hastalar ile ayni protokol ile takip
  edilmelidir.

20
TRAVAY VE DOGUM

• Dogum eylemi basladigi anda hem pregestasyonel
  diyabetli hastalarda hem de gestasyonel diyabetli
  hastalarda insülin direnci ortadan kalkar.
• Eylem basladigi anda gebelik esnasinda insülin
  kullanan hastalarda (GDM ve pregestasyonel
  diyabet) saatte 5-7.5 gram glukoz esdegeri
  infüzyon ve saatte 1-1.5 ünite insülin infüzyonu
  yapilmalidir. 500 cc 5 dektroz içine 5 Ü regüler
  insülin konulmali, saatte en az 100 cc
  gönderilmelidir, infüzyon hizi ve mayi içine
  konulacak insülin miktari kan sekerine göre
  ayarlanmalidir.
• Insülinli mayiye oral alim baslayincaya kadar
  devam edilmelidir.
• Travay esnasinda, maternal hiperglisemiden
  kaçinilmali ve intrapartum glikoz seviyeleri
  70-110 mg/dL düzeyinde tutulmaya çalisilmalidir.
• Travay esnasinda saat basi kapiller glikoz ölçümü
  yapilmalidir.

21
DOGUM SONRASI

• Normal logusa izlem protokolüne uygun takip
  yapilmalidir.
• Hastalar erken ve sik emzirmeye tesvik edilmeli
  ve oral antidiyabetik kullaniminin emzirme için
  engel teskil etmedigi anlatilmalidir.

22
GDMLI HASTALARDA

• Normal dogum sonrasi 24 saat, sezaryan sonrasi
  48 saat açlik ve tokluk kan sekerleri ölçülmeli,
  yüksek seyreden hastalara uygun tedavi
  düzenlenmelidir.
• Sonuçlari normal olan hastalara dogumdan sonraki
  6-8. haftalar arasinda (tercihen 3.lohusalik
  izlemi) açlik kan sekeri bakilmalidir.
• Açlik plasma glukozu
• lt100 mg/dL Normal
• 100-126 mg/dL 2 saatlik 75 gr.OGTT
• 126 mg/dL Asikar diyabet

23
VAJINAL DOGUM

• Fetal monitorizasyon uygulanmalidir.
• Aortokaval basi önlenmelidir.
• Diyabetik nefropatili, transplantli ve koroner
  arter hastaligi olan gebeler de invaziv
  monitorizasyon yapilmalidir.
• Stresin artmamasi için agri küçük doz opioidlerle
  tedavi edilmelidir. Yüksek dozda sistemik
  opoidlerin verilmesi maternal-fetal solunum
  depresyonuna yol açar.
• Paraservikal ve pudental blogun umblikal ve
  uterin arteriyel vazokonstrüksiyon yapip fetal
  hipoksiye ve aritmilere neden olabilecegi akilda
  tutulmalidir.

24
EPIDURAL ANESTEZI VE ANALJEZI

• Bölgesel anestezi yapilacaksa ilk tercih
  olmalidir.
• Maternal endojen katekolamin düzeyini azaltarak
  plasental kan akimini arttirir.
• Sezaryende anestezi yöntemi olarak kullanilir.
• Vajinal yolla dogumda analjezi saglar.
• Preeklampside hemostaz parametreleri normal ise
  uygulanmalidir.

25
SPINAL ANESTEZI

• Fetusa minimal ilaç geçisi olur. Bu özellikle ilk
  trimesterde önemlidir.
• Sedatif ve narkotikler eklenirse doz bagimli
  fetuste bradikardi yapabilirler.
• Blok öncesi kristaloidlerle yükleme yapilmalidir.
• Hipotansiyonun önlenmesi için uterus sola deviye
  edilmelidir.
• Pressör bir ajan gerekirse uterin kan akimini
  etkilemedigi için efedrin kullanilir.
• Ilk tercih olmamalidir.

26

• ACOG ÖNERILERI

27
ACOG ÖNERISI

• Tüm gebe kadinlar GDM yönünden taranmali, bu
  hasta hikayesi, klinik risk faktörleri veya 50 gr
  glukoz yükleme testi ile olabilir
• ACOG 2011

28
ACOG ÖNERISI

• GDM tanisi 100 gr oral glukoz tolerans testi ile
  konmalidir. Bu tani sonucu yapilan tedavi gebelik
  sonucunu iyilestirmektedir. Teshis 2 degerin esik
  degerin üstünde satanmasi ile konur.
• ACOG 2011

29
ACOG ÖNERISI

• Tek basamakli tarama testi ile teshise gitmek
  önerilmez çünkü bu teshise dayanan tedavinin
  sonucu iyileltirdigine dair kanit yoktur ve bu
  durum maliyeti artirir.
• ACOG 2011

30
HAPO calismasi
Characteristic or Outcome No. of Participants Range of Means
Newborn outcomes Among centers
Birth weight gt90th percentile 2,221 (9.5) 9.09.9
Clinical neonatal hypoglycemia 480 (2.1) 0.36.4
Cord-blood serum C peptide gt90th percentile 1,671 (8.4) 5.915.1
Premature delivery (before 37 wk) 1,608 (6.9) 3.99.1
Shoulder dystocia or birth injury 311 (1.3) 0.13.4
Intensive neonatal care ? 1,855 (8.0) 3.028.8
Hyperbilirubinemia 1,930 (8.3) 3.025.4
31
Glukoz kategorilerine gore LGA odds oranlari

GC TN(NO) ODDS TN(NO) ODDS TN(NO) ODDS
1 4035 (213) 1.00 4177 (268) 1.00 4264 (297) 1.00
2 7501 (572) 1.37 (1.161.62) 7524 (584) 1.21 (1.041.41) 7422 (587) 1.11
3 6168 (622) 1.72 (1.462.03) 6003 (593) 1.65 (1.411.93) 5865 (580) 1.51
4 2741 (323) 1.95 (1.622.35) 2768 (352) 2.27 (1.912.71) 3024 (396) 2.15
5 1883 (310) 2.73 (2.253.31) 1858 (264) 2.66 (2.193.21) 1720 (210) 2.10
6 672 (124) 3.00 (2.343.86) 645 (111) 3.50 (2.724.50) 690 (101) 2.68
7 217 (57) 5.01 (3.547.09) 242 (49) 4.49 (3.166.39) 232 (50) 4.46
32
Glukoz kategorilerine gore primer C/S odds
oranlari
GC TN(NO) ODDS TN(NO) ODDS TN(NO) ODDS
1 3721 (495) 1.00 3826 (458) 1.00 3903 (535) 1.00
2 6806 (1151) 1.19 (1.061.34) 6792 (1113) 1.21 (1.071.36) 6664 (1032) 0.97 (0.861.09)
3 5483 (1014) 1.21 (1.071.37) 5311 (1032) 1.26 (1.111.42) 5201 (1017) 1.11 (0.991.26)
4 2378 (506) 1.33 (1.151.54) 2425 (522) 1.31 (1.131.52) 2650 (583) 1.15 (1.001.32)
5 1601 (380) 1.44 (1.231.69) 1623 (407) 1.48 (1.261.74) 1506 (350) 1.17 (0.991.37)
6 560 (134) 1.39 (1.111.75) 547 (132) 1.30 (1.041.64) 615 (162) 1.32 (1.081.63)
7 183 (51) 1.60 (1.122.27) 208 (67) 1.86 (1.352.57) 193 (52) 1.28 (0.911.81)
33
Intervention vs spontaneous
Intervention Group Routine-Care Group ODDS 95 CI) Adjusted P Value

Large for gestational age no. () 68 (13) 115 (22) 0.62 (0.47 to 0.81) lt0.001
Macrosomia (4 kg) no. () 49 (10) 110 (21) 0.47 (0.34 to 0.64) lt0.001
Small for gestational age no. () 33 (7) 38 (7) 0.88 (0.56 to 1.39) 0.59
5-Min Apgar score lt7 no. () 6 (1) 11 (2) 0.57 (0.21 to 1.53) 0.26
Hypoglycemia requiring IV therapy no. () 35 (7) 27 (5) 1.42 (0.87 to 2.32) 0.16
Neonatal convulsions no. () 1 (lt1) 2 (lt1) 0.52 (0.05 to 5.69) 1.00
Respiratory distress syndrome no. () 27 (5) 19 (4) 1.52 (0.86 to 2.71) 0.15
34
Table 2. Adjusted Odds Ratios for Associations between Maternal Glucose as a Categorical Variable and Primary Outcomes.
Glucose Category Plasma Glucose Level Fasting At 1 Hr At 2 Hr Birth weight gt90th percentile
1 4035 (213) 1.00 4177 (268) 1.00 4264 (297) 1.00
2 7501 (572) 1.37 7524 (584) 1.21 7422 (587) 1.11 (0.961.30)
3 6168 (622) 1.72 6003 (593) 1.65 5865 (580) 1.51 (1.301.75)
4 2741 (323) 1.95 2768 (352) 2.27 3024 (396) 2.15 (1.822.54) 5 1883 (310) 2.73 1858 (264) 2.66 1720 (210) 2.10 (1.732.56) 6 672 (124) 3.00 645 (111) 3.50 690 (101) 2.68 (2.083.45) 7 217 (57) 5.01 242 (49) 4.49 232 (50) 4.46 (3.156.33)
Primary cesarean section
1 3721 (495) 1.00 3826 (458) 1.00 3903 (535) 1.00
2 6806 (1151) 1.19 6792 (1113) 1.21 6664 (1032) 0.97 (0.861.09)
3 5483 (1014) 1.21 5311 (1032) 1.26 (1.111.42) 5201 (1017) 1.11 (0.991.26)
4 2378 (506) 1.33 2425 (522) 1.31 (1.131.52) 2650 (583) 1.15 (1.001.32)
5 1601 (380) 1.44 ( 1623 (407) 1.48 (1.261.74) 1506 (350) 1.17 (0.991.37)
6 560 (134) 1.39 547 (132) 1.30 (1.041.64) 615 (162) 1.32 (1.081.63)
7 183 (51) 1.60 208 (67) 1.86 (1.352.57) 193 (52) 1.28 (0.911.81)
Clinical neonatal hypoglycemia
1 4043 (83) 1.00 4183 (72) 1.00 4266 (78) 1.00
2 7503 (144) 0.91 7523 (153) 1.12 (0.841.49) 7421 (134) 0.87 (0.661.17)
3 6164 (122) 0.92 6003 (131) 1.24 (0.921.68) 5868 (117) 0.96 (0.711.30)
4 2744 (59) 1.00 2772 (54) 1.11 (0.771.62) 3027 (80) 1.23 (0.881.71)
5 1884 (48) 1.19 1860 (45) 1.48 (0.992.22) 1720 (44) 1.13 (0.761.68)
6 672 (14) 1.01 643 (20) 2.17 (1.283.69) 693 (21) 1.36 (0.812.28)
7 217 (10) 1.98 243 (5) 1.29 (0.513.31) 232 (6) 1.12 (0.472.67)
35
Table 2. (Continued.)
Glucose Category Plasma Glucose Level Fasting 1 Hr 2 Hr Cord-blood serum C peptide gt90th percentile
1 3546 (131) 1.00 3593 (176) 1.00 3599 (193) 1.00
2 6453 (378) 1.41 6372 (366) 1.07 6353 (401) 1.06
3 5255 (429) 1.75 5132 (458) 1.62 5039 (440) 1.44
4 2308 (266) 2.36 2424 (274) 1.95 2609 (286) 1.72
5 1592 (181) 3.62 1607 (251) 2.76 1495 (202) 2.21
6 561 (131) 4.46 549 (95) 2.91 596 (109) 2.86
7 170 (55) 7.65 208 (51) 4.65 194 (40) 3.48
36
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• Farmakolojik tedavi gerektiren A2 tipinde GDM
  de bazi antenatal fetal iyilik testleri
  önerilir.. Optimal testin hangisi oldugu kesin
  degildir. Haftada iki kez NST ve amniyotik sivi
  ölçümünü içeren antenatal testler 32. haftadan
  itibaren önerilir.
• (Kanit Düzeyi 2C)

37
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• Bu hastalarda elektif indüksiyon 39 hf önerilir.
  Potansiyel avantajlari arasinda düsük makrozomi,
  omuz distosisi ve sezaryen oranlari yer alir.
• (Kanit Düzeyi 2B)

38
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• Diyetle regüle A1 GDM li gebeliklerde antenatal
  fetal testler gerekli olmayabilir
• (Kanit Düzeyi 2C)

39
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• 41. Gebelik haftasinda dogum indüksiyonu önerilir
• Kanit Düzeyi 1C

40
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• Üçüncü trimesterde usg ile tek fetal agirlik
  ölçümü önerilir
• Kanit Düzeyi 2C

41
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• Elektif sezaryen GDM si olan hastalarda
  tahmini fetal agirlik 4500 un uzerinde oldugunda
  onerilmeli sezaryenin yarar ve zararlarindan
  bahsedilmelidir

42
ÖNERILER VE DÜZEYLERI

• GDM tanisi alan hastalar postpartum 6. haftada
• degerlendirilmelidir

43

• Tesekkürler