Predn

1
Prednáška z patologické fyziologiepro bakaláre

• Nemoci dutiny ústní
• Nemoci strev
• Doc. MUDr. Lydie Izakovicová Hollá, PhD.

2
Ústní dutina

• dutina ústní
• ?
• zrcadlem stavu celého organizmu
• rada celkových onemocnení se projevuje zmenami v
  ústech (u více než 200 nemocí)
• nemoci primárne postihující dutinu ústní
  tvrdé i
• 
  mekké tkáne
• -výhodou snadná prístupnost vyšetrení

3
Zmeny v dutine ústní nalézáme pri

• karencních stavech
• metabolických chorobách
• systémových chorobách pojiva (kolagenózách)
• myeloproliferativních nemocech
• systémových chorobách
• ulcerace v DÚ pigmentace v DÚ

4
Zmeny v dutine ústní pri stavech karence

• Vitamin úcast v metabolizmu
  Objektivní
  nález
• A zásah do syntézy
  dehydrogenázy hyperkeratinizace epitelu (
  sítnice)
• B1 (aneurin) štepení sacharidu
  suchost, olupování rtu,
  zarudnutí a
• 
  
  zdurení jazyka
• B2 (riboflavin) soucást Warburgovy oxigenázy
  cheilitis exfoliativa, stomatitis angularis
• 
  
  glossitis (purpur. cerven),
  stomatitis
• B3 (PP-niacin) soucást dehydrázy
  stomatitis, glossitis (zarudnutí,
  zdurení)
• B6 (pyridoxin) soucást transamináz,
  karboxyláz, vliv pri karencích vit. B2 a PP
• 
  dekarboxyláz
• B12 (cyanokobalamin) (Castleuv zevní faktor)
  Hunterova glossitis (perniciózní anémie)
• Fe soucást hemoglobinu,
  cytochromoxidázy, angulární stomatitis,
  glossitis (syndrom
• myoglobinu
  Plummer-Vinsonuv

5
Zmeny povlaku jazyka

• Povlak jazyka
• - podstatou jsou výbežky nitkovitých papil
• odloupané epitelie, sliny,
  bakteriální flóra a zbytky potravy
• Povlak patologicky zmenšený
• - u karencních stavu (vitamíny B-komplexu a
  Fe)
• - u karencí pri kachektizacích (jaterní
  cirhóza, nádory)
• - lékové intoxikace (zlato, barbituráty..)

6
Hunterova glossitis

• - soucást klasického obrazu perniciózní anémie
• 
  ?
• prícinou nedostatek
  vnitrního faktoru pri
• 
  atrofické gastritide
• Klinický obraz ragády, eroze na povrchu jazyka
• atrofie
  filiformních papil - vyhlazený jazyk
• celkove bledost, dušnost, slabost (anemický
  syndrom)
• Podobné zmeny po resekcích žaludku a ilea,
  malabsorpcích, m. Crohn

7
(No Transcript)
8
Plummeruv-Vinsonuv syndrom

• Kombinace - hypochromní anémie (? Fe)
• - dysfagie (stenozující
  ezofagitida)
• - koilonychie (lžickovité
  lomivé nehty)
• - v ústech atrofie sliznice
  jazyka, ragády,
• eroze
  ústních koutku
• (pálení,
  bolestivost jazyka)
• anemický syndrom
• 
  ?
• celkové
  príznaky

9
(No Transcript)
10
Povlak jazyka patologicky zmnožený

• - vzniká následkem zbytnení a prodloužení
  nitkovitých papil a jejich zvýšené keratinizace
  (rohovení)
• Akutní povlak - rychlý vznik, casto do 24 hod od
  onem.
• - težké infekce (pneumonie, sepse,
  meningitis)
• - onemocnení provázená šokem (NPB, težké
  IM)
• jazyk oschlý, s intenzívním hnede zbarveným
  povlakem
• (fuligo linguae) x jinak intenzívne bílý
  povlak u akutních stavu
• Chronický povlak - u chorob GIT (tzv.
  dyspeptický)
• - napr. pri exacerbaci žalud. vredu,
  gastritidy apod.) - nevýrazný
• Lingua villosa nigra (chlupatý jazyk)
• -
  dysmikrobie GIT, pomnožení kvasinek

11
Lingua villosa nigra
12
Bolavé ústní koutky

• zmeny casté pri karencích
• infekcní etiologie (anguli
  infectiosi)
• V oblasti ústních koutku zarudlá a bolestivá
  polícka s centrální ragádou (trhlinou), nekdy s
  belavým lemem
• nepatrná mikrotraumata se sekundárne
  infikují
• streptokoky puchýrky krytými medove žlutými
  krustami
• stafylokoky - puchýrky se hnisave kalí, zelené
  strupy
• kandidami

13
Zmeny v dutine ústní pri myeloproliferativních
chorobách

• - zejména u leukémií
• Hemoragie - u chorob spojených s trombocytopenií
  (akutní leukémie,
• aplastická anémie,
  trombocytopenie)
• Príznaky krvácení z dásní, po extrakci,
  petechie...
• Ulcerace - težké u granulocytopenických pacientu,
  bývají velmi
• bolestivé
• Infiltrace - hyperplazie gingivy (zánetlivé zmeny
  infiltrace
• nezralými krevními
  elementy)
• Infekce

14
(No Transcript)
15
Zmeny v dutine ústní pri metabolických nemocech

• Diabetes mellitus
• zmeny znacne variabilní
• jasne cervené zbarvení sliznice
  jazyka s
• vyhlazením reliéfu
• - casté infekcní komplikace
  bakteriální i plísnové
• (špatné hojení)
• - rychlejší prubeh a castejší výskyt
  parodontitidy
• Jaterní onemocnení
• atrofická sliznice jazyka, který je
  tmavecervený, vlhký, témer bez povlaku

16
Dysfunkce štítné žlázy

• Kongenitální hypoparathyreoidismus
• - zpomalené prorezávání zubu, opoždený vývoj
  celistí
• - jazyk velký, prominuje z úst
• Postižení kury nadledvin
• - u primární Addisonovy nemoci (hypofunkce
  nadledvin)
• v DÚ bývají hyperpigmentace (tzv.
  grafitové skvrny)
• ?
• príciny zvýšená produkce prekurzoru ACTH a
  MSH
• - u sekundárních forem (hypofyzární) - nebývají

17
Poruchy sekrece slin

• Slina první sekret GIT, se kterým se prijatá
  potrava
• stýká
• - asi 1500 ml/den
• Funkce
• Lubrikace zmekcování, žvýkání, polykání,
• Trávení enzymy amylázy a lipázy štepení
  škrobu
• Pufrovací aktivita omezení rozvoje zubního kazu
• Remineralizace skloviny
• Imunita a obrana lysozym, IgA

18
Zvýšená sekrece (ptyalismus)

• fyziologické reflexne (Pavlovuv reflex),
  tehotenství
• patologicky infekce (stomatitidy)
• pri poranení
  úst a slinných žláz
• intoxikace
  solemi težkých kovu
• léky
  (pilokarpin, jodidy..)
• Snížená sekrece (hyposialie)
• - u karencních stavu (avitaminózy, anémie)
• - u nemocí látkové premeny (DM, hypotyreóza,
  cirhóza jater)
• pri vysoké horecce u celkových nemocí
• autoimunitní stavy - Sjögrenuv syndrom
• dusledkem ? xerostomie (pocit
  sucha v ústech)

19
Foetor ex ore (halitosis, zápach z úst)

• intenzívní zápach vycházející z DÚ
• Místní príciny
• ústa - nedostatecná hygiena
• - onemocnení sliznic, gangrenózní
  zuby
• nos chronická rýma a sinusitida, nádory
• jícen divertikly, nádory
• plíce abscesy..
• Celkové nemoci
• diabetes mellitus acetonový zápach
• urémie (selhání ledvin) amoniak
• C) Nekteré potraviny
• cibule, cesnek, alkohol zápach pochází z
  metabolických produktu, které po vstrebání
  potravin v GIT jsou vylucovány z krevního obehu v
  plicích

20
CHOROBY TENKÉHO STREVA

• Tenké strevo
• duodenum jejunum ileum
• ? hlavním resorpcním orgánem
• (délka streva sliznice tvorí rasy a klky,
• enterocyty s mikrovilózní strukturou
• ?
• zvetšení plochy asi 600x)

21
(No Transcript)
22
Mechanizmy resorpce

• a) aktivní transport (proti osmotickému
  gradientu)
• b) pasívní difúze
• c) facilitovaná difúze
• d) pinocytóza
• - v proximální cásti (duodenum, jejunum) -
  maximum resorpce (tuky, cukry, aminokyseliny, Ca,
  Fe)
• - v distální cásti (ileum) - zejména žlucové
  kyseliny a vitamín B12

23
(No Transcript)
24
MALABSORPCE

• - všechny stavy (bez ohledu na etiopatogenezi),
  kdy dochází v dusledku poruch
• trávení (digesce)
• vstrebávání (resorpce)
• transportu
• ke vzniku chorobných projevu z nedostatku
  techto látek
• generalizovaná x specifická

25
K normálnímu prubehu

• Digesce jsou nezbytné
• adekvátní množství odpovídajícího enzymu a
  optimální pH
• dostatecné mísení chymu s trávicími štávami
• dostatecný cas kontaktu techto složek
• optimální emulgování tuku pri norm. prítoku žluce
• fungující aktivacní systém proteolytických enzymu
• Resorpce je treba
• adekvátní rozštepení pri digesci na
  resorbovatelné složky
• dostatecná resorpcní plocha a cas kontaktu
• intaktní enterocyt
• neporušený krevní a lymfatický transportní
  mechanizmus

26
Poruchy trávení

• nedostatecná funkce pankreatu a nedostatek žluci
  - ? sekrece pankreatických enzymu
• - obstrukce vývodu
• - prerustání bakterií do tenkého
  streva
• metabolizují žlucové
  kyseliny na méne
• vstrebatelné formy ? ?
  osmotické aktivity
• 
  (prujem)
• resekcní výkony na tenkém streve (príp. žaludku)
• omezení plochy

27
Deficit laktázy

• - relativne castá porucha (pr. selektivní
  malabsorpce)
• disacharid laktóza
• 
  laktáza enterocytu
• glukóza
  galaktóza
• ? sekrece vody do strevního lumen
  (osmotiké pusobení)
• ?
• v tlustém streve (bakteriální
  laktáza štepí na monosacharidy)
• produkty dalšího
  štepení - kys. mlécná, octová, CO2
• ? dráždení steny strevní - kvasný, kyselý prujem
  a
• 
  flatulence

28
Deficit laktázy - pokrac.

• a) vrozený - vyvíjí se pri odstavení kojení
• b) získaný - napr. po infekcní enteritide
• Sekundární bývá pri jiných závažných
  onemocneních strevní sliznice - napr. Sprue
• Klinický obraz
• - pocit plnosti, meteorismus, kolikovité bolesti
  a prujem po požití stravy obsahující laktózu
  (mléka)
• Th vyloucení mléka, príp. dalších mlécných
  výrobku
• lépe se snáší kysané výrobky, dostatek Ca
  (riziko osteoporózy)

29
Poruchy absorpce

• Malabsorpce delíme na
• a) primární - celiakie
• - tropická sprue
• - selektivní malabsorpce
• b) sekundární - pri redukci resorpcní plochy
• - resekce (tumor, trauma,
  zánetlivé choroby)
• - zánetlivé postižení sliznice
  (m. Crohn)
• - blokáda lymfatických cév
• - toxické vlivy (radiace,
  cytostatika apod.)

30
Celiakie (glutenová enteropatie)

• - onemocnení tenkého streva s vilózní atrofií a
  malabsorpcí
• - zpusobeno precitlivelostí na zásobní proteiny
  obilných zrn (glutenlepek ci jeho frakci
  gliadin)
• 
  
• Etiopatogeneze 2 faktory prítomnost glutenu
• 
  genetická predispozice
• (vztah k
  HLA-B8, DR3 a DR7)
• - zejména u belochu, vzácne u cernochu, nikdy u
  Asiatu

31
Patologická anatomie

• - zánetlivé léze jsou omezeny na sliznici tenkého
  streva
• - nejtežší zmeny - v oblastech nejcastejšího
  kontaktu s glutenem - tj. prox. oblasti tenkého
  streva
• - charakteristické je vyhlazení klku na sliznici
  se zmenšením resorpcní plochy
• Klinický obraz
• - dominují GIT potíže a malabsorpce
• (hubnutí, prujmy, neprospívání u detí)
• Th bezlepková strava (pšenicná, žitná a jecná
  mouka)

32
Tropická sprue

• - onemocnení je vázáno na urcité geograf. oblasti
  (jihovýchodní Asie, Cína, Indie.)
• - komplexní etiopatogeneze pravdepodobne
  infekcní puvod (? výskyt urcitých bakterií a
  toxinu)
• - nález na strevní sliznici je podobný jako u
  celiakie
• Th bezlepková dieta nepomáhá, odsun z endemické
  oblasti ATB

33
Poruchy transportu

• - po rozkladu a absorpci složek potravy je nutný
  transport jednotlivých živin lymfatickou nebo
  krevní cestou
• - onemocnení postihující lymfatické cesty vedou k
  poruchám transportu lipidu
• Whippleova choroba
  lymfangiektázie
• ?
• sliznicní infiltrát utlacuje
• drobné lymfatické cévy

34
Exsudativní gastroenteropatie

• Trávicí trubice - význam v metabolizmu bílkovin
• (10-20 bílkovin se
  ztrácí GIT)
• Zdrojem ztrát - žaludek, tenké i tlusté strevo
• Mechanizmus
• zanícená nebo exulcerovaná sliznice (zánety,
  nádory)
• porušená struktura povrchového epitelu (sprue)
• zvýšený tlak v lymfatických cévách
• Hlavním klin. projevem - hypoproteinemické edémy
• U strevních chorob - soucást malabsorpcního
  syndromu

35
ZÁNETLIVÁ ONEMOCNENÍ

• akutní zánety - relativne castá reakce na
  podráždení ci
• lokální poranení
• enteritis, enterokolitis .
• Patologie kongesce sliznice s exsudací,
  zarudnutí a bolest
• Klinické príznaky prujmy, event. zvracení

36
Idiopatické strevní zánety

• - patrí sem 2 onemocnení
• Crohnova nemoc
  ulcerózní kolitida
• postihuje tenké strevo
• Obe jsou charakterizovány
• - zánetlivými zmenami sliznice a steny strevní
• - s projevy krecí v briše, prujmu a horeckou

37
Crohnova nemoc (enteritis regionalis)

• Postihuje kteroukoliv cást GIT (nejcasteji
  terminální ileum ? ileitis terminalis)
• granulomatózní zánet steny streva (transmurální)
  - regionální postižení (s ulceracemi,
  strikturami, fisurami) - tzv. reliéf kocicích
  hlav
• patogeneze zmenená regulacní aktivita T-bunek ve
  
• 
  sliznici
• 
  ?
• neprimerená sliznicní imunitní
  odpoved na
• antigeny ve streve
• v kterémkoliv veku (max. 15-30 let), casteji
  beloši

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Klinický obraz

• - bolesti bricha (stálé ci kolikovité)
• - vleklý prujem
• - úbytek hmotnosti, teplota
• - extraintestinální projevy - bolesti kloubu,
  iridocyklitida,
• 
  aftózní stomatitis
• - casto anémie, ? Fe v séru, leukocytóza
• - hypokalémie, hypalbuminémie (prujmy, exsudace)
• Komplikace tvorba píštelí, strevní obstrukce

41
NÁDORY TENKÉHO STREVA

• Vzácné - ackoliv tenké strevo predstavuje cca
  75 délky
• trávicí trubice - jen asi 3
  všech nádoru GIT
• Príznaky - bolest bricha
• - známky intermitentní strevní
  obstrukce
• - chronické intermitentní
  krvácení
• benigní x maligní (relativne castejší je
  maligní lymfom)

42
CHOROBY TLUSTÉHO STREVA

• Délka tlustého streva - variabilní (cca 1.5 m)
• Sliznice nemá klky, epitelové bunky jsou však s
  mikroklky
• Funkce transport stolice a její defekace
• behem pasáže je obsah zahuštován resorpcí vody a
  elektrolytu

43
(No Transcript)
44
PORUCHY POHYBLIVOSTI

• Megacolon congenitum (Hirsprungova nemoc)
• - podstatou je chybení inervace urcitého úseku
  tlustého streva (obvykle v rektosigmoideu)
• ?
• tento úsek má zvýšený tonus a nerelaxuje
  pri pruchodu peristaltické vlny
• nad tímto segmentem se hromadí strevní obsah
  a strevo dilatuje zácpa
• vzedmutí bricha
• Th chirurgická

45
ZÁNETLIVÁ ONEMOCNENÍ TLUSTÉHO STREVA

• Apendicitis
• appendix vermiformis (cervovitý výbežek)
• je výbežek céka, délky 8-10 cm
• funkce ? - uplatnuje se ve vývoji
  imunitního systému
• Akutní zánet - nejcasteji mezi 10-30 lety
• - obstrukce vede k
  premnožení bakterií,
• podráždení sliznice a
  vzniku zánetu
• otok vede k omezení krevního obehu, ischemii a
  nekróze až gangréne hrozí ruptura a
  rozvoj peritonitidy

46
Colitis ulceróza (proktokolitis)

• onemocnení s chronickým zánetem sliznice tlustého
  streva
• nejcasteji se manifestuje ve 3. až 5. dekáde
  života
• Patologická anatomie
• zánet omezen na sliznici - tvorí se mikroabscesy
• zánetlivé zmeny jsou kontinuální, nevznikají
  granulomy
• sliznice je zarudlá, fragilní, se zánetlivým
  exsudátem, u težších jsou ulcerace

47
Klinický obraz

• promenlivý
• nástup casteji náhlý, nekdy pozvolný
• bolesti bricha, prujmy, tenesmy, opakované
  krvácení
• úbytek hmotnosti, anémie, extraintestinální
  príznaky
• Komplikace
• toxické megakolon
• karcinom tlustého streva

48
Dráždivý tracník (colon irritabile)

• jde o regulacní poruchu cinnosti tlustého streva
• ?
• abnormálne reaguje na vlivy zevního
  prostredí zprostredkovávané nervovým systémem
• Základní poruchou dyskineze
• ?
• segmentální spazmy se strídají s hypermotilitou
  nebo hypomotilitou
• 
  úseku tlustého streva
• Klinické projevy bolesti bricha, krece, prujmy
• vyšší frekvence a
  urgentní nucení x malý objem

49
STREVNÍ NEPRUCHODNOST (ILEUS)

• jde o úplnou zástavu pohybu tráveniny GIT
  (omezení pasáže subileus)
• Rozdeluje se na
• Mechanický
• obturacní prekážka uvnitr lumen cizí
  teleso, nádor
• - prekážka vne
  jizvy, útlak nádorem
• - prekážka ve stene
  divertikulitis, nádor
• - strangulacní uskrinutá kýla,
  invaginace
• Neurogenní (funkcní)
• - paralytický toxicky podmínený
  (peritonitis, léky)
• - reflexne
  podmínený (pooperacní, po renální kolice)
• - spastický
• C) Ileus cévní - pri trombóze nebo embolii
  mezenterické tepny ci žíly

50
Patogeneze

• Pred prekážkou mestná strevní obsah a trávicí
  sekrety,
• hromadí se plyn ze zvýšené fermentace
  stagnujícího obsahu
• ?
• Dilatovanými cévami uniká tekutina do strevního
  lumen
• ?
• Stoupající tlak v rozepjatém streve zhoršuje
  resorpci
• ?
• Dochází ke ztrátám tekutin hypovolemický
  šok
• Klinické príznaky kolikovité bolesti, zvracení,
• zástava plynu a
  stolice
• vzedmuté bricho

51
ZÁCPA (OBSTIPACE)

• subjektivní pojem (neexistuje norma v poctu
  stolic)
• jde predevším o obtížnost pri vyprazdnování tuhé
  stolice
• Zácpa jako príznak (symptomatická) príciny
• mechanické (tumory, stenózy..)
• metabolické (hypotyreóza, hyperparatyreóza)
• neurogenní (míšní léze, aganglionóza)
• léky (opiáty, kodein, antacida)
• bolestivé afekce (fisura ani, absces)
• B) Zácpa jako nemoc (habituální zácpa)

52
Habituální zácpa

• vzniká útlumem defekacního reflexu (vedomým
  potlacováním spontánního nucení na stolici)
• duvody spech, nevyhovující hygienické zarízení.
• podpurné faktory - nedostatek pohybu
• - strava s
  malým podílem
• 
  nestravitelných zbytku
• Príznaky nekdy bolesti bricha, nadmutí.
• Komplikace zejmána z užívání projímadel
• Th úprava denního režimu, zbytková strava, zákaz
  laxativ

53
PRUJEM (DIARRHOE)

• definován - zvýšeným obsahem vody ve stolici
• zvýšenou
  frekvencí defekace
• Denne se dostává do tenkého streva asi 8-9 l
  tekutin,
• z toho do tlustého streva projde cca 1.5 l
• ?
• tracník dehydratuje svuj objem s 90 úcinností
• ?
• normálne odchází asi 100 ml vody stolicí
• (znacná rezervní kapacita nutno více než 4 l
  vody v tlustém streve pro vznik prujmu)

54
2 hlavní mechanizmy zvýšeného vylucování vody
stolicí, tj. prujmu

• Sekrecní prujem ( ? sekrece vody a elektrolytu)
• vyvolávají - bakteriální toxiny
  (cholera)
• - enteropatogenní viry
• - dráždivá projímadla
• - tumory (secernují
  vody produkují
• látky zvyšující
  strevní sekreci)
• Osmotický prujem (prítomnost osmoticky aktivní
• látky v
  lumen drží vodu)
• - nadmerný príjem
  špatne resorb. solutu
• - porucha v resorpci
  nekterých látek
• 
  (napr. laktázový deficit)

55

• Kombinace obou mechanizmu
• - napr. pri primárním malabsorpcním
  syndromu
• nevstrebané tuky jsou
  baktériemi streva konvertovány na hydroxyl.
  mastné kyseliny, které jsou podnetem pro sekreci
• Chronický prujem
• nemoci streva
• GIT pri achlorhydrii x hyperacidite
• Mimo GIT - hypertyreóza, bronchogenní karcinom
• (sekrece VIP)

56
DIVERTIKLY TLUSTÉHO STREVA

• nepravé (herniace sliznice a submukózy
  podél
• cévních otvoru ve
  strevní stene)
• pravé (výchlipka celé steny)
• predpoklad vzniku ? zvýšený intraluminární tlak
  na
• místa se
  zeslabenou stenou
• Komplikace
• a) zánet - divertikulitis
• b) krvácení
• c) ileus (omezení nebo úplná zástava pohybu
  tráveniny v GIT)
• d) perforace - s rozvojem peritonitidy a tvorbou
  píštelí

57
NÁDORY TLUSTÉHO STREVA

• Benigní nádory, polypy
• polyp obvykle polokulovitý útvar
• široce prisedlý
  stopkatý
• Solitární x mnohocetné (polypóza)
• Hereditární syndromy napr. Gardneruv sy
• 
  100 prekanceróza

58
Kolorektální karcinom

• jedna z nejcastejších malignit
• obvykle adenokarcinom (na podklade adenomu)
• Symptomatologie závisí na lokalizaci
• krvácení do stolice
• obstrukce streva
• strídání zácpa/prujem
• tenesmy (nucení na stolici)
• celkové príznaky
• Metastázy lymfogenní x hematogenní

59
PROKTOLOGICKÁ ONEMOCNENÍ

• Hemoroidy (ritní mestky)
• - vnitrní vycházejí z corpus kavernosus
  recti
• Projevy - intermitentní
  krvácení
• -
  vyhrezávání s prolapsem kuže ci
• 
  sliznice rekta
• - zevní projevy - patrné okem v oblasti
  análních žil
• -
  nikdy nekrvácejí
• -
  akutní trombóza perianální žíly
• 
  bolestivý
  uzel
• Anální fisura
• Pruritus ani plísnové afekce (ATB), roupy,
  diabetes