DOEN

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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

• Bruna B. Medeiros

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DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

• Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
• Ocorrem pela interação de fatores genéticos,
  ambientais, microbiota intestinal e
  imunorregulação de mucosa

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DOENÇA DE CROHN
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DOENÇA DE CROHN

• Conceito
• Processo inflamatório crônico
• Transmural
• Persistente ou recidivante
• Comprometendo mucosa e também parede intestinal,
  mesentério e os gânglios linfáticos
• Pode ocorrer de forma descontínua
• Acometendo qualquer região do TGI
• Acometimentos extra-intestinais
• 
  Gastroenterologia
  essencial, Renato Dani

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DOENÇA DE CROHN

• Epidemiologia
• Incidência está aumentando
• Apresentação bimodal
• Maior pico dos 20 aos 40 anos
• Menor pico dos 60 aos 80 anos
• Acometimento semelhante entre os dois sexos
• Mais frequente em brancos
• FR mais importante predisposição familiar
• 
  Gastroenterologia essencial, Renato Dani
  

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DOENÇA DE CROHN

• Fisiopatologia
• Pode ser afetada qualquer área do intestino
• Áreas descontinuamente afetadas lesão
  salteada
• 1ª anormalidade é o aumento dos folículos
  linfóides
• ?
• Ulceração aftóide
• ?
• Progride à ulcerações profundas- pedra em
  calçamento
• 
  
• 
  
  Gastroenterologia essencial, Renato Dani

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• Lesões ulceradas, pseudopólipos, granulomas

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DOENÇA DE CROHN

• Fisiopatologia
• No início Dor é decorrente de obstrução
  funcional, por espasmo e edema
• No decorrer
• Obstrução torna-se orgânica por fibrose e
  estenose
• Comprometimento seroso pela inflamação transmural
  lesa terminações nervosas
• 
  Gastroenterologia
  essencial, Renato Dani

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DOENÇA DE CROHN

• Quadro Clínico
• Dor abdominal
• Sintoma mais comum
• Cólica, intensa e mais presente do que na RCU
• Piora ao evacuar e pode acordar paciente pela
  noite
• Tendência a se localizar no quadrante inferior
  direito pelo maior acometimento do íleo terminal
• Acometimento ileocolônico tem maior risco de
  fistulizar
• 
  
• 
  Gastroenterologia
  essencial, Renato Dani
  

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DOENÇA DE CROHN

• Quadro Clínico
• Febre
• 20 a 50 dos casos
• Pelo processo inflamatório e pelas complicações
• Supuração (abscesso, fístula)
• Diarréia
• Pode acompanhar dor abdominal
• Moderada intensidade, geralmente intermitente
• 
  Gastroenterologia
  essencial, Renato Dani

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DOENÇA DE CROHN

• Quadro Clínico
• Perda de peso
• Pode ser sintoma inicial da doença
• Várias causas
• Redução de alimentos, perdas proteicas para luz
  intestinal, aumento das necessidades alimentares
  não atendidas, estado de catabolismo
• Déficit de crescimento e retardo da maturação
  sexual
• 6 a 50 dos casos de crianças
• 
  Gastroenterologia
  essencial, Rento dani

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DOENÇA DE CROHN

• Quadro Clínico
• Doença perianal
• 15 a 40
• Pode ser a 1ª manifestação da DC
• Abscesso e fístula são os mais importantes
• Maior risco com acometimento distal da doença
• Chegando a 95 nos doentes com envolvimento retal
• Incidência aumenta com o decorrer de anos da
  doença

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(No Transcript)
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DOENÇA DE CROHN

• Manifestações extra-intestinais
• As mais frequentes correlacionam-se de com ativ.
  da doença
• Cutânea
• Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
• Articulações
• Periféricas- artrites
• Axiais-espondilite anquilosante e sacroileíte
• Oculares
• Conjuntivite e uveíte
• Hepáticas
• Colangite esclerosante primária
• 
  Doença de Crohn
  intestinal manejo

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico
• Em média 1 a 6 anos
• História clínica
• dor abd intensa, noturna, diarréia
• Exame físico
• dor à palpação, com ou sem massas, fissura,
  fístula ou abscesso perianal ou lesões perianais
• 
  
  Kotze e Kotze. Dados em curitiba

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico
• Exames laboratoriais
• Cultura e parasitológico de fezes
• Hemograma
• Fase aguda leucocitose com desvio à esquerda,
  linfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada,
  plaquetose. Anemia microcítica
• VHS/ PCR
• Indicativo de atividade da doença

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico
• Exames laboratoriais
• Frações proteicas
• Avaliam prognóstico e prenúncio da recidiva
• Ferro, zinco, cálcio e magnésio baixos
• Testes sorológicos específicos
• ASCA
• Marcador altamente específico para DC
• Relacionado ao comprometimento do int. delgado
• Frequentemente expresso em DC de início precoce-
  até 70

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico
• Exames de imagem
• RX simples de abdome
• Para suspeita de obstrução intestinal
• Seriografia
• Espessamento de mucosa, estreitamento da luz
  intestinal
• Enema opaco
• Não pode ser realizado na fase aguda pelo risco
  de perfuração
• TC e U.S.
• Podem ser usados nas crises, presença de massas
  ou abscesso

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnóstico
• Exames de imagem
• RM
• Pode ser usada em alérgicos à contraste e
  gestante
• Pode ser usada para se conhecer o índice de ativ.
  da doença

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DOENÇA DE CROHN

• Diagnósticos
• Exames endoscópicos
• Enteroscopia
• Sangramento do delgado com falha de outros
  métodos
• Colonoscopia
• Confirmar suspeita clínica e coleta de biópsia
• Auxilio no diagnóstico diferencial
• Cápsula endoscópica
• Informa sobre tipo de lesão, extensão
• Realizar trânsito intestinal previamente evitando
  retenção da CE em áreas de estenose

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DOENÇA DE CROHN
ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE CROHN
Número de evacuações líquidas diariamente por 7 dias X 2
Dor abdominal nenhuma0 leve1 moderada2 intensa3 X 5
Sensação de bem-estar bem0 desconfortavel1 X 7 ruim2 péssimo3 terrível4
Número de complicações X 20
Uso de loperamina ou difenoxilato não0 sim1 X 30
Massa abdominal não0 questionável 1 certeza5 X 10
Hematócrito homens 47 mulheres 42 X 6
Peso 1-peso/ peso padrão x 100 X 1
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DOENÇA DE CROHN

• Índice de atividade da doença de crohn
• Remissão quando inferior à 150
• Leve a moderada 150 a 219
• Moderada à grave 220 a 450
• Grave ou fulminante valores maiores que 450

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento
• Parar de fumar
• Dieta
• Retirada de lactose, sacarose
• Hipoalergênica
• Reduzida em fibra vegetal
• Casos graves nutrição parenteral total
• Medicamentoso
• Quando iniciar?

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso
• Corticosteróides
• Induzem remissão de grade maioria dos pacientes
• Ineficazes na terapia de manutenção da remissão
• Reservado para formas moderadas à graves
• Particularmente envolvimento do delgado
• Prednisona ou Prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia
• Máximo 40 a 60 mg/dia
• Quando alcança remissão retirada gradual
• Ideal é cessar seu uso

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso
• Corticosteróides
• Deflazacort
• Glicocorticóide ativ antiinflamatória e
  imunossupressora
• Reduzidos efeitos diabetogênicos
• 6 a 7 mg equivalem à 5 mg de prednisona
• Na fase aguda não é tão boa quanto a prednisona
• Budesonida
• 100 vezes mais potente que cortisona
• 9 mg é tão eficiente quanto 40 mg de prednisona
• Não é indicada para manutenção

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso
• Aminossalicilatos
• Sulfasalazina
• Terapia de escolha para formas leves envolvendo o
  colon
• 2 a 4 g/dia até remissão 1 a 2 g/dia para
  manutenção
• Imunomoduladores
• 6- mercaptopurina e Azatioprina
• Opções para tratamento prolongado
• Para dependentes de corticosteroides, refratarios
  à este composto ou aminossalicilatos
• Supressão de MO, neutropenia, plaquetopenia,
  pancreatite aguda
• Metotrexate

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso
• Antimicrobianos
• Efetivos na doença perianal
• Uso principal na doença dos cólons
• Metronidazol
• Efetivo na doença fistulosa perianal
• Ciprofloxacino
• Opção para adultos intolerantes ao metronidazol

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DOENÇA DE CROHN

• Tratamento medicamentoso
• novos agentes
  TNF alfa
• Infliximabe
• 5 mg/kg IV em 2 horas
• Indução 3 doses (0,2 e 6 semanas)
• Possibilidade de suspender corticosteroides
• Ação favorável no fechamento de fístulas de
  difícil tto
• Protelar ou abolir tratamento cirúrgico

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DOENÇA DE CROHN

• Remissão
• 5 ASA
• Imunossupressores
• Azatioprina e 6-mercaptopurina
• Únicas drogas que induzem remissão clínica
• Uso mínimo de 6 meses
• Imunomoduladores
• Infliximabe benefício alcançado por até um ano

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DOENÇA DE CROHN

• Cirurgia
• 70 serão submetidos a uma cirurgia no decorrer
  da vida
• Emergenciais
• Oclusão intestinal, perfuração com peritonite,
  abscessos abd
• Ocorrem em 20 dos casos
• Pacientes crônicos
• Instabilidade clínica, manifestações
  extra-intestinais de difícil controle, distúrbio
  de crescimento, córtico- dependência
• Abscessos perianais multiplos devem ser drenados
• Evolução

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RETOCOLITE ULCERATIVA
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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Conceito
• Doença inflamatória
• Etiologia desconhecida, provavelmente
  multifatorial
• Acomete preferencialmente mucosa do reto e cólon
  E
• Eventualmente acomete todo cólon
• 27 dos casos há superposição entre DC e RCU

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Epidemiologia
• Ocorrência mundial
• Incidência de 3 a 20 casos/ano para 100.000
  habitantes
• Acomete ambos sexos na mesma proporção
• Tendência de ocorrer mais em mulheres
• Distribuição
• Para homens pico entre 15-35 anos e 60-70 anos
• Para mulheres 15 -35 anos
• Tendência a equiparar incidência de brancos e
  negros

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Patogênese
• Apendicectomia
• Reduz possibilidade de desenvolver a doença
• Associada a forma clínica menos severa da doença
• Fator protetor ainda maior nos fumantes
• Fumo
• 2 a 6 vezes mais frequente em não-fumantes
• 65 desenvolvem doença ao parar de fumar
• Tendência a reativar doença quando não esta
  fumando

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Patogênese
• Fatores genéticos
• Fatores imunológicos
• Dieta
• Infecções

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Classificação
• Forma leve
• Sem alteração do estado geral, diarréia discreta,
  máx. 5 evacuações ao dia, períodos de acalmia
• Resposta favorável ao tratamento clínico
• Forma moderada
• Alterações discretas do estado geral, evacuações
  líquidas com sangue e pus, 5 a 10 episódios/dia,
  raros períodos de acalmia
• Resposta favorável ao tratamento clínico
• Capacidade laborativa geralmente diminuida

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Classificação
• Forma grave
• Grave comprometimento do estado geral, evacuações
  líquidas ou pastosas com sangue, pus, incontáveis
  exonerações diárias, sem períodos de acalmia
• Febre, dor abdominal, tenesmo acentuado, astenia,
  anorexia, emagrecimento, anemia, proteinopenia,
  desidratação
• Lesões endoscópicas e radiológicas são intensas e
  extensas
• Baixa resposta ao tratamento clínico
• Incapazes para o trabalho de maneira geral
• Podem surgir complicações sérias

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Quadro clínico
• Sintomas variáveis
• Dependem da intensidade e extensão da doença
• QC pode ser insidioso ou abrupto
• Evolução com surtos de remissão e períodos de
  acalmia
• Diarréia
• Inúmeras evacuações ao dia
• Fezes líquidas misturadas com sangue, muco e pus

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Quadro clínico
• Fase aguda
• Dor em cólica, febre, perda de peso, mal-estar
• 75 apresentam remissão completa do quadro
• 5 a 15 apresentarão sintomas contínuos
• 5 a 10 apresentarão um surto, sem sintomas nos
  próximos 15 anos

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Manifestações extra-intestinais 20
• Artrite ou artralgia
• 10 a 20
• Não produz deformidades, migratória, assimétrica
• Sacroileite ou espondilite anquilosante
• Primeira manifestação da doença
• Pele e mucosa
• 4 a 20
• Aftas acompanham atividade da doença
• Eritema nodoso
• Pioderma gangrenoso

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Manifestações extra-intestinais
• Oculares
• 1 a 10
• Episclerite, uveíte, irite
• Podem preceder início dos sintomas intestinais
• Não tem relação com atividade da doença
• Hepático
• 15 a 50
• Colangite esclerosante

42
(No Transcript)
43

• A sinovite B entesite
  C episclerite
• D pioderma gangrenoso E
  eritema nodoso

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico
• Exames laboratoriais
• Avaliação global do paciente
• Avaliar grau de atividade da doença
• Alterações mais frequentes
• Anemia ferropriva, leucocitose, plaquetose,
  hipoalbuminemia, aumento da VHS e PCR
• Hipopotassemia, hipocloremia, hiponatremia

45
RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico
• Exames laboratoriais- anticorpos
• p- ANCA
• 23 a 89 positividade (47 a 66)
• 4 nos indivíduos normais
• ASCA
• Uso limitado pela positividade em várias outras
  doenças
• 6 a 14

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico
• Exames de imagem
• RX simples de abdome
• Deve ser sempre realizada, principalmente nas
  formas graves
• Enema opaco
• Permite diagnóstico e avaliar extensão da doença
• Não realizar nos casos graves risco de
  perfuração
• Aspecto granuloso da mucosa, consequente ao edema

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Diagnóstico
• Exames endoscópico
• Retossigmoidoscopia
• Fundamental, pois o reto esta quase sempre
  acometido
• Realizar na primeira consulta, mesmo sem preparo
• Colonoscopia
• Geralmente não é necessária para o diagnóstico
• Útil para estabelecer extensão da doença, para
  diagnóstico diferencial e nos programas de
  prevenção de câncer

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RETOCOLITE ULCERATIVA
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
VARIÁVEIS DÇA MODERADA DÇA GRAVE DÇA FULMINANTE
EVACUAÇÕES/DIA lt 4 gt6 gt10
SANGUE NAS FEZES INTERMITENTE FREQUENTE CONTÍNUO
TEMPERATURA NORMAL gt37,5ºC gt 37,5ºC
FC NORMAL gt90 gt90
VHS lt30 gt30 gt30
RX SIMPLES NORMAL AR E EDEMA DILATAÇÃO
HEMOGLOBINA NORMAL 75 VALOR NORMAL NECESSITA TRANSFUSÃO
SINAIS CLÍNICOS - SENSIBILIDADE ABD DISTENSÃO E SENSIBILIDADE
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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento
• Dieta
• Deve ser obstipante, evitando alimentos
  irritativos, apimentados, frutas laxativas,
  carboidratos produtores de gás
• AINE
• Contra- indicados, pois pioram doença e nos
  pacientes em remissão induzem recidiva
• Antidepressivos

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso
• Corticosteróides
• Substâncias mais efetivas na fase aguda
• Não podem ser usados na remissão
• Doses equivalentes a 20-60 mg de prednisona/dia
• Na melhora, deve ser trocada por salicilato para
  manutenção

51
RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso
• Salicilatos
• Sulfasalazina
• Aceita no tratamento de casos leves e moderados,
  independente da extensão da doença
• 2 a 4 g em 4 tomadas para tratamento
• 1 a 2 g/ dia para manutenção

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Tratamento medicamentoso
• Imunomoduladores
• Azatioprina, 6 mercaptopurina
• Pode considerar sucesso ou falência da droga em 3
  meses
• Possibilidade de recidiva após parar droga é
  muito grande
• Ciclosporina
• Casos fulminantes
• Tentar evitar evolução para tratamento cirúrgico

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RETOCOLITE ULCERATIVA

• Complicações
• Megacólon tóxico
• Exige colectomia de emergência
• Mortalidade alta
• Carcinoma de cólon
• Após 15 anos de doença 5 a 8
• Após 20 anos de doença 12
• Após 25 anos de doença 25 a 30
• Tumor geralmente é agressivo, com metástases na
  laparotomia
• Colonoscopia com biópsia a cada 2 anos
• Colectomia profilática dça universal com de
  10 anos de duração

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REFERÊNCIAS

• GASTROENTEROLOGIA ESSENCIAL,
• RENATO DANI, 2006
• DOENÇA DE CROHN INTESTINAL MANEJO
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA, 2008
• CONSENSO SOBRE TRATAMENTO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA
  INTESTINAL
• GRUPO DE ESTUDOS DA DOENÇA INFLAMATÓRIA
  INTESTINAL DO BRASIL, 2009