CONSTIPA

1
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

• DRA. YANNA AIRES GADELHA DE MATTOS
• PRECEPTORA RESIDÊNCIA MÉDICA PEDIATRIA E DO
  INTERNATO-ESCS
• HMIB/SES/DF - ALA B
• Brasília, 18 de junho de 2012
• www.paulomargotto.com.br

2
Enfezado

• Alguém sabe dizer a origem dessa palavra e o
  porquê do uso dela para descrever uma pessoa
  emburrada? Por coincidência, em francês tem a
  palavra correspondente "enmerdé", ao pé-da-letra
  significa, "en-merdado"!!!!
• Irado, enrraivecido, bravo, muito
  nervoso.Literalmente quer dizer "cheio de
  fezes", situação que provoca enraivecimento e ira
  na pessoa quando esta acumula muitas fezes no
  organismo.

3
Enfezado

• A autêntica etimologia da palavra é outra. Não
  tem nada a ver com intestino preso. A palavra
  deriva do latim infensatum, referente a uma
  atitude de hostilidade defensiva. O enfezado está
  no seu canto, encolhido de medo, assustado, mas
  fazendo aquela cara feia para defender-se, com
  raiva (mas no fundo é fragilidade...),
  respondendo sempre com rispidez, ameaçando
  agredir o primeiro que se aproxime.

4
INTRODUÇÃO

• Padrão normal de evacuações sinal de saúde
• Desvios nos padrões das evacuações são
  responsáveis por cerca de 3 das consultas
  pediátricas gerais e por 25 das idas aos
  gastroenterologistas pediatras.

5
Introdução

• População ocidental principalmente.
• Mulheres, crianças e idosos.
• Relação entre meninas e meninos até 4 anos é de
  11.
• Com 5 anos ou mais a relação eleva-se a 3-41.
• Estima-se que uma de cada dez crianças requeiram
  atenção médica para constipação, em alguma época
  da vida.
• Prevalência no Brasil
• 28,8 Maffei et al (1997), Botucatu, SP
• 26,8 Del Ciampo et al (2006), Ribeirão Preto,
  SP
• 21,8 em lactentes Motta e Silva (1998), Recife,
  PE

6
Definições

• Constipação ocorrência de qualquer uma das
  seguintes manifestações, independentemente do
  intervalo entre as evacuações eliminação de
  fezes duras, na forma de cíbalos, seixos ou
  cilíndricas com rachaduras, dificuldade ou dor
  para evacuar, eliminação esporádica de fezes
  muito calibrosas que entopem o vaso sanitário ou
  frequência de evacuações inferior a 3 por semana,
  exceto as crianças em aleitamento natural.
• Hyams J, Colletti R, Morais MB et al. Functional
  Gastrointestinal Disorders. In World Congress
  Pediatr Gastroenterol, Hepatol Nutr 2000
  (Boston, USA) Report of the Working Group, 83-94

7
Recém-nascido, lactente e pré-escolar Escolar e adolescente
Pelo menos 2 dos seguintes critérios, em menores de 4 anos, por no mínimo 1 mês Pelo menos 2 dos seguintes critérios, em maiores de 4 anos e que não preencha os critérios diagnósticos da SII
- Duas ou menos evacuações/semana - Duas ou menos evacuações/semana no vaso sanitário
- Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal -Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência fecal, após aquisição de controle esfincteriano anal
- Comportamento de retanção para evitar a defecação -Comportamento de retanção ou retenção voluntária das fezes
- Evacuações com dor ou dificuldade - Evacuações com dor ou dificuldade
- Presença de grande quantidade de fezes no reto -Presença de grande quantidade de fezes no reto
- Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso sanitário. - Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso sanitário.
Podem ocorrer irritabilidade, diminuição do apetite e/ou saciedade precoce. Estes sintomas melhoram quando há uma evacuação. Pelo menos 1 vez/semana, por 2 meses.
8
SII Síndrome do Intestino Irritável

• O paciente deve apresentar todas as
  características a seguir, pelo menos 1
  vez/semana, por no mínimo 2 meses
• 1. Desconforto no abdome ou dor associada com 2
  ou mais dos seguintes critérios, durante pelo
  menos 25 do tempo
• 1.1 o sintoma melhora com a evacuação
• 1.2 início dos sintomas associado com mudança
  na frequência das evacuações
• 1.3 início dos sintomas associado com
  mudança na forma (aspecto) das fezes.
• 2. Ausência de evidência de processo
  inflamatório, metabólico ou neoplásico que possa
  explicar os sintomas.

9
Distúrbios funcionais da defecação segundo os
critérios de Roma

• Disquesia ocorre nos primeiros 6 meses de vida,
  caracterizando-se pela ocorrência de episódios de
  esforço, gemidos e choro acompanhados de
  vermelhidão na face, por 10 a 20 minutos,
  antecedendo as várias eliminações diárias de
  fezes amolecidas. Desaparece em semanas
  acredita-se que ocorra nos lactentes que ainda
  não desenvolveram a capacidade de coordenar o
  aumento da pressão abdominal com o necessário
  relaxamento do assoalho pélvico para evacuar.

10
Distúrbios funcionais da defecação segundo os
critérios de Roma

• Constipação funcional eliminação de fezes em
  cíbalos, seixos, duras, na maioria das evacuações
  e/ou a ocorrência de 2 evacuações duras por
  semana ou menos.
• Retenção fecal funcional repetidas tentativas
  para evitar a defecação, relacionada com o medo
  da dor durante a evacuação. Há evacuações de
  grande calibre, menos que 2 x /semana, podendo
  existir as seguintes manifestações associadas
  soiling, irritabilidade, cólicas abdominais,
  redução do apetite e saciedade precoce.

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Outras definições

• Incontinência fecal falta de controle do
  esfíncter de corrente de causas orgânicas, como
  anomalias anorretais e disfunções neurológicas,
  por exemplo, em pacientes com meningomielocele.
• Escape fecal funcional não retentivo ocorre
  quando da fadiga da musculatura do assoalho
  pélvico que acontece nas diarréias, lesões
  medulares, ou como manifestação de um distúrbio
  emocional, em geral em escolares. Inclui os
  pacientes com encoprese e incontinência fecal.
• Pseudoconstipação do lactente em aleitamento
  natural evacuações menos de 3 x / semana , com
  fezes macias.

12
Soiling x encoprese

• Escape fecal ou soiling perda involuntária de
  parte do conteúdo fecal por portadores de
  constipação crônica, consequente a fezes
  impactadas no reto.

• Encoprese ato completo da defecação, em sua
  plena sequência fisiológica, porém em local e /ou
  momento inapropriado, sendo, em geral, secundária
  a distúrbios psicológicos.

13
Soiling ou escape fecal
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FREQUÊNCIA NORMAL DOS MOVIMENTOS INTESTINAIS
IDADE NÚMERO DE EVACUAÇÕES / SEMANA NÚMERO DE EVACUAÇÕES / DIA
0 3 MESES
AMAMENTAÇÃO SEIO
AMAMENTAÇÃO SEIO 5 - 40 2.9
FÓRMULAS 5 - 28 2
6 - 12 MESES 5 - 28 1.8
1 3 ANOS 4 - 21 1.4
gt 3 ANOS 3 - 14 1.0

• Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e
  col. Bowel frequency in healthy children. Acta
  paediatr Scand 1987 78 682-4.

15
Introdução

• Constipação funcional (sem evidências de causas
  patológicas) causada por evacuações dolorosas,
  com resultante retenção voluntária de fezes por
  uma criança que deseja evitá-las.
• Desencadeadores treinamento esfincteriano,
  mudanças na rotina ou dieta, eventos
  estressantes, doenças intercorrentes,
  indisponibilidade de banheiros, adiamento da
  defecação porque a criança está muito ocupada.

16
Introdução

• A causa mais comum de constipação intestinal na
  infância é a decisão feita pela criança para
  retardar a evacuação após uma experiência
  dolorosa
• A retenção fecal pode levar a uma estase das
  fezes no cólon, com reabsorção dos fluidos e
  aumento no tamanho e consistência das fezes.

17
Introdução

• A passagem de fezes endurecidas e grandes pode
  assustar a criança, a ponto de fazê-la ficar
  determinada a evitar toda defecação. Estas
  crianças respondem à vontade de evacuar
  contraindo os glúteos e o esfincter anal,
  tentando reter as fezes. Elas ficam nas pontas
  dos pés e dançam pra frente e pra trás, apertando
  as coxas e pernas, contorcendo-se ou assumindo
  posturas pouco usuais, frequentemente se
  escondendo num canto (comportamento retentivo).

18
Introdução

• Eventualmente o reto se acostumacom o estímulo
  da massa fecal o estirando e a vontade de evacuar
  desaparece. Com o tempo, este comportamento
  retentivo torna-se automático.
• Quando a parede retal se distende pode haver
  escape fecal (soiling), deixando os pais zangados
  e assustando a criança.
• Após vários dias sem evacuar surgem
  irritabilidade, distensão abdominal, cólicas e
  diminuição da ingesta oral.

19
História clínica

• Primeira evacuação após o nascimento.
• O que a família entende por constipação.
• Há quanto tempo os sintomas surgiram.
• Frequências das evacuações, tamanho e
  consistência das fezes.
• Dor para evacuar, presença de sangue nas fezes ou
  no papel higiênico.
• Dor abdominal, diferenciar soiling de diarréia.
• Sinais de alerta para a presença de doença
  orgânica febre, distensão abdominal, anorexia,
  náuseas, vômitos, perda ponderal.
• Diarréia sanguinolenta em lactente com história
  de constipação pode indicar enterocolite
  complicando um Hirschsprung.

20
Tipos de cocô
21
A ESCALA FECAL DE BRISTOL
22
História clínica

• História alimentar
• Uso de medicamentos
• História familiar (FC, tireoidopatias, doença
  celíaca, constipação, Hirschsprung...)
• História psicossocial (estrutura da família,
  número de pessoas em casa, interação da criança
  com os pares, possibilidade de abuso, se a
  criança usa ou não o banheiro na escola...)

23
Exame físico

• Ectoscopia
• Sinais vitais
• Cabeça, olhos, nariz, garganta
• Pescoço, cardiovascular, tórax e pulmões
• Abdome distensão, hepatoesplenomegalia, massa
  fecal palpável.
• Inspeção anal posição, presença de fezes ao
  redor do ânus ou nas roupas, eritema perianal,
  fissuras, plicomas.

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Exame físico

• Toque retal reflexo anal, tônus, presença de
  fezes e massa fecal, consistência das fezes,
  outras massas, fezes explosivas após a introdução
  digital, sangue oculto nas fezes (importante nas
  crianças com constipação e também naquelas com
  dor abdominal, hipodesenvolvimento, diarréia
  intermitente ou história familiar de pólipos ou
  câncer de cólon).
• Exame da coluna vertebral e das costas tufo de
  pêlos, cisto pilonidal.
• Exame neurológico força, tônus, reflexo
  cremastérico, reflexos tendinosos profundos.

25
Diagnóstico diferencial

• Não orgânicas transtornos cognitivos e de
  déficit de atenção, situacionais (treinamento
  esfincteriano coercitivo, evitar os banheiros da
  escola, intervenções excessivas dos pais,
  abuso...), depressão, dieta pobre em fibras,
  desidratação, desnutrição, causas constitucionais
  como inércia colônica ou predisposição
  genética...

26
Diagnóstico diferencialcausas orgânicas

• Malformações anatômicas imperfuração anal,
  estenose anal, massa pélvica (teratoma sacral)...
• Metabólicas e gastrointestinais hipotiroidismo,
  hipercalcemia, hipocalemia, fibrose cística,
  diabetes mellitus, neoplasia endócrina múltipla
  tipo 2B, doença celíaca.
• Neuropatias anomalias da coluna vertebral e
  medula espinhal, neurofibromatose, traumas
  espinhais...
• Alterações dos nervos ou músculos intestinais
  Hirschsprung, displasia neuronal, miopatias
  viscerais, neuropatias viscerais.

27
Diagnóstico diferencialcausas orgânicas

• Anormalidades da musculatura abdominal prune
  belly, gastrosquise, Down.
• Doenças do tecido conjuntivo esclerodermia, LES,
  Sd. Ehlers-Danlos.
• Drogas opiáceos, fenobarbital, sucralfato,
  antiácidos (com alumínio), antihipertensivos,
  anticolinérgicos, antidepressivos,
  simpaticomiméticos.
• Outros ingesta de metais pesados (chumbo),
  intoxicação por vitamina D, botulismo,
  intolerância à proteína do leite de vaca.

28
Diagnóstico diferencialcausas orgânicas

• Alergia à Proteína do Leite de Vaca pode ser
  considerada causa de constipação crônica
  refratária em crianças. Em 28 das 25 crianças
  avaliadas, a constipação desapareceu durante
  dieta de exclusão e reapareceu após desafio.
  Daher S. Tahan et al. (2001) EPM, SP

29
Orgânica x Funcional Sinais de alerta

• Hipodesenvolvimento
• Distensão abdominal
• Ausência da curvatura lombossacra
• Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos
• Anormalidades pigmentárias em linha média da
  coluna lombo-sacra
• Agenesia sacral
• Glúteos planos
• Ânus anteriorizado
• Ânus distendido
• Reto vazio na presença de massa fecal palpável

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Orgânica x FuncionalSinais de alerta

• Saída de fezes líquidas e ar quando da introdução
  digital
• Sangue oculto nas fezes
• Ausência de reflexo anal ou cremastérico
• Diminuição do tônus e/ou força dos MMII
• Ausência ou atraso na fase de relaxamento dos
  reflexos tendinosos profundos das extremidades
  inferiores.

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Diagnóstico diferencial da CCF e da DH
Característica Constipação Funcional Doença de Hirschsprung
Início 2 3 anos Ao nascer
Retardo na eliminação de mecônio Rara Comum
Sintomas Obstrutivos Raros Comum
Comportamento Retentivo Comum Raro
Medo de evacuar Comum Raro
Escape fecal Comum Raro
Tamanho fecal Muito grande Pequeno, em cíbalos
Retardo de crescimento Raro Comum
Enterocolite Nunca Possível
Ampola retal Grande Estreita
Fezes na ampola retal Comum Raro
Enema de bário Sem zona de transição Zona de transição
Manometria retal Normal Ausência de reflexo anorretal
Biopsia Retal Normal Sem células ganglionares, aumento da acetil colinesterase
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Fisiologia da defecação

• Quando as fezes chegam ao reto, receptores
  sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento
  do esfíncter interno do ânus, permitindo que o
  conteúdo retal, ao atingir a região anodérmica,
  seja percebido de modo discriminado para
  gases,líquido ou fezes pastosas. Neste momento, o
  indivíduo decide pela eliminação de flatos ou
  pela contração voluntária do esfíncter externo
  até chegar ao local apropriado para ultimar a
  defecação.

35
Fisiologia da defecação

• Reflexo inibitório retoanal relaxamento do
  esfíncter interno do ânus, consequente à
  distensão retal. Ele é transmitido pelo plexo
  mioentérico.
• Reflexo ausente na doença de Hirschsprung,

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Tratamento

1. Determinar se há impactação
2. Tratar a desimpactação, se houver
3. Iniciar o tratamento por via oral
4. Prover educação dos pais e um seguimento de
   perto
5. Ajustar as medicações conforme a necessidade.

39
Educação

• Explicar a fisiopatologia da doença e
  desmistificar a constipação é o primeiro passo do
  tratamento.
• Se houver soiling é importante retirar os
  reforços negativos e fazer com que os pais
  entendam que esse não é um comportamento
  desafiador ou voluntário da criança.
• Encorajar os pais a terem uma atitude de apoio,
  com reforços positivos.

40
Desimpactação

• IMPACTAÇÃO FECAL massa fecal em abdome inferior
  palpável ao exame físico reto dilatado e com
  grande quantidade de fezes ao toque ou excesso de
  fezes no cólon à radiografia de abdome.
• A desimpactação deve ser feita antes de
  iniciarmos a medicação VO de manutenção. Ela pode
  ser conseguida pelas vias oral e/ou retal.
• Oral menos invasiva, dá sensação de poder à
  criança, mas a aderência pode ser difícil.
• Retal mais rápida, porém invasiva.

41
Desimpactação

• Oral efetiva com doses altas de óleo mineral,
  PEG ou ambos. Hidróxido de magnésio, citrato de
  magnésio, lactulose, sorbitol, senna ou bisacodil
  podem ser usados com sucesso, embora não haja
  estudos controlados sobre sua efetividade.
• Retal enemas fosfatados, salinos ou de óleo
  mineral. Pode-se usar supositório de glicerina
  em lactentes e de bisacodil em crianças maiores.

42
Terapia de manutenção

• Após a resolução da desimpactação, o foco do
  tratamento é a prevenção da recorrência.
• A manutenção consiste em intervenções dietéticas,
  modificações do comportamento e laxativos a fim
  de assegurar que as evacuações ocorram em
  intervalos normais e sem desconforto.

43
Dieta

• O desmame é um período em que o lactente pode
  mudar o padrão evacuatório em direção à
  constipação.
• O aleitamento artificial aumenta em 4,5 vezes o
  risco de constipação, em relação ao aleitamento
  natural predominante (exclusivo ou leite materno,
  água e chá). Aguirre et al. 2002
• Deve-se encorajar ingesta de líquidos e de
  carboidratos absorvíveis e não absorvíveis.
• Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa) aumenta a
  frequência e a quantidade de água nas fezes.

44
Dieta

• Dieta balanceada, incluindo grãos integrais,
  frutas e vegetais (feijão, ervilha, lentilha,
  grão-de-bico, milho, pipoca, coco, verduras,
  aveia em flocos, frutas com casca e bagaço).
• Pode-se utilizar farelos e cereais integrais para
  o preparo de massas, tortas, pães, bolos e
  farofas, na proporção de 1/3 das farinhas.
• Suplementar fibras?? Estudos conflitantes!
• Idade 10 g/ dia
• Glucomannan fibra alimentar solúvel em água,
  extraída de raízes da planta konjac
• APLV pode levar a proctite e colite, com
  evacuações dolorosas e desencadeamento da
  constipação.

45
Dieta probióticos e prebióticos

• Probióticos microorganismos vivos que atuam
  beneficamente no organismo, melhorando o
  equilíbrio da microbiota intestinal.
• Prebióticos substâncias que, quando ingeridas,
  não são digeridas e nem absorvidas no intestino
  delgado. Quando atingem o cólon, estimulam
  seletivamente uma bactéria ou um grupo delas que
  têm característica de probióticos.
• Poucos estudos com probióticos e constipação.
  Campo promissor.

46
Modificações do comportamento

• Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após
  as refeições.
• Diário da frequência das evacuações.
• Sistema de recompensas (reforço positivo).
• Psicoterapia.
• Tratamento difícil, especialmente quando há
  soling, requerendo uma família participativa e
  bem organizada, com paciência para encarar
  períodos de melhora e recaídas.
• O acompanhamento deve ser frequente.

47
Medicações

• Laxativos lubrificantes (óleo mineral), laxativos
  osmóticos (hidróxido de magnésio, lactulose,
  sorbitol, PEG) ou combinação.
• Há relatos de uso a longo prazo de óleo mineral,
  hidróxido de magnésio, lactulose e sorbitol.
• PEG 3350 superior aos outros laxativos osmóticos
  em palatabilidade e aceitação.
• Laxativos estimulantes (senna, bisacodil,
  supositório de glicerina) podem ser usados
  intermitentemente por períodos curtos para evitar
  recorrência de impactação.

48
Laxativos osmóticos Dose Efeitos adversos Notas
Lactulose 1-3 mL/kg/d, divididos em duas vezes Flatulência, cólicas, (hipernatremia quando usado em altas doses na encefalopatia hepática), relatos de megacólon não tóxico em crianças maiores. Dissacarídeo sintético bem tolerado a longo prazo.
Sorbitol 1-3 mL/kg/d lactulose Menos caro que a lactulose
Hidróxido de magnésio 1-3 mL/kg/d, 2 x ao dia Risco de intoxicação em lactentes e de hipermagnesemia, hipofosfatemia, hipocalcemia secundária, se overdose. Libera colecistocinina, que estimula a secreção gastrintestinal e a motilidade. Usar com cuidado em nefropatas.
PEG Desimpactação 1-1,5 g/kg/d por 3 dias Manutenção 1 g/kg/d Apresentação com eletrólitos tem menor aceitação. Melhor paladar e aceitação, necessidade de mais estudos antes de disseminar seu uso em lactentes
49
Laxativo lubrificante
Lubrificante Dose Efeitos adversos Notas
Óleo mineral Não recomendado antes de 2 anos. Desimpactação 15-30 mL/ano de idade até 240 mL/dia Manutenção 1-3 mL/kg/dia, dividido em 2x/dia Pneumonia lipóide (se aspirado), interferência (teórica) na absorção de substâncias lipossolúveis, reação tipo corpo estranho na mucosa intestinal. Amacia as fezes e diminui a absorção de água. Mais palatável se refrigerado. Pode ser misturado à aveia. Escape anal de óleo puro é indicativo de dose muito alta.
50
Enema osmótico Dose Efeitos adversos Notas
Enemas fosfatados Evitar em menores de 2 anos. gt 2 anos 6 mL/kg até 135 mL Risco de trauma mecânico à parede retal, distensão abdominal e vômitos. Pode levar à hiperfosfatemia e hipocalcemia com tetenia. Parte do ânion é absorvido, o que não é problema se o rim for saudável. A maioria dos efeitos colaterais ocorrem nas crianças com insuficiência renal ou doença de Hirschsprung.
51
Lavagem Dose Efeitos adversos Notas
Solução eletrolítica de polietilenoglicol Desimpactação 25 mL/kg/h até 1000 mL/h por SNG ou 20 mL/kg/h por 4h/d. Manutenção 5 -10 mL/kg/d Difícil de tomar. Pode haver náuseas, vômitos, distensão abdominal, cólicas e irritação anal. Aspiração, pneumonia, edema pulmonar, Sd. Mallory-Weiss. Segurança quanto ao uso prolongado ainda não estabelecida. Informações obtidas principalmente do uso para irrigação colônica total. Pode requerer admissão hospitalar e SNG.
52
Laxativos estimulantes
Estimulantes Dose Efeitos adversos Notas
Senna 2-6 anos 2,5 a 7,5 mL/d 6-12 anos 5 a 15 mL/dia Hepatite idiossincrásica, osteoartropatia hipertrófica, nefropatia analgésica, melanosis coli. A melanosis coli costuma desaparecer 4 a 12 meses após a descontinuação do uso.
Bisacodil gtou 2 anos0.5-1 supositório ou 1 drágea ao deitar. Dor abdominal, diarréia, hipocalemia, anormalidades na mucosa retal e até proctite. Há relatos de caso de urolitíase.
Supositório de glicerina Não há. Efetivo nas constipações agudas, mas nas crônicas.
53
Referências Bibliográficas

• Constipation Guidelines Committee of NASPGHAN. J
  Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 43, No. 3,
  September 2006.
• Morais, MB, Maffei HVL, Tahan S. Constipação
  Intestinal. In Carvalho E, Silva LR, Ferreira,
  CT.. Gastroenterologia e Nutrição em Pediatria.
  Barueri Manole, 2012. p. 466-93.

54
Obrigada!
55
Orientações aos pacientes

•  Dieta laxante, rica em fibras
• Dar frutas com casca e bagaço.
• (Evitar frutas que prendam banana, caju,
  maracujá, limão, goiaba, maçã e pêra sem casca).
• Dar verduras e folhas verdes.
• (Evitar legumes ou tubérculos que prendam
  inhame, mandioquinha, batata, cenoura cozida,
  chuchu e arroz branco).
• Dar grãos, feijão, lentilha, milho, cereais
  integrais como aveia em flocos, farelo de trigo,
  multimistura. Estes podem ser adicionados ao
  leite, sopas ou comidas.
• (Evitar maizena, cremogema, arrozina,
  mucilon de arroz, tapioca).
• (Evitar também chás, alimentos
  industrializados, refrigerantes, chips)
• Utilizar a medicação prescrita pelo médico pelo
  tempo recomendado.
• Lembrar que o seio materno é fundamental para a
  saúde do futuro adulto e é importante fator na
  prevenção da constipação intestinal.

56
Orientações aos pacientes

• A constipação intestinal deve ser tratada. É
  necessário ter muita paciência. Não usar castigos
  ou prêmios, pois a evacuação é um evento normal.
  Vamos tratar juntos.
• Recondicionamento do hábito intestinal normal
  estimular o paciente a permanecer sentado no vaso
  sanitário por 5 a 10 minutos após as principais
  refeições. Adaptar o vaso sanitário se
  necessário. Motivar a criança a não prender as
  evacuações.
• Estimular atividade física.
• Aumentar a ingestão de água (filtrada, mineral ou
  previamente fervida).