11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 5. Akdeniz

1
11. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi5.
Akdeniz Ülkeleri Jinekoloji ve Obstetrik
Federasyonu Kongresi15-19 Mayis 2013,
Gestasyonel Trofoblastik Neoplaziler Tani,
Tedavi ve Izlem

• Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP
• Eskisehir Osmangazi Üniversitesi
• Tip Fakültesi
• Kadin Hast. ve Dogum Anabilim Dali
• Jinekolojik Onkoloji Bilim Dali

2
Histolojik Siniflama

• Hidatidiform mol (HM)
• Komplet (KHM)
• Parsiyel (PHM)
• Invaziv mol
• Koryokarsinom
• Plasental yerlesim bölgesinden gelisen
  trofoblastik tümör (Placental site trophoblstic
  tumor - PSTT)

3
Tanimlar

• GTH
• GTT, GTN gelisimi
• KHM ve PHM sonrasi
• Term gebelik
• Düsük
• Ektopik gebelik

4
HMde malign degisim

• KHMde 16
• PHMde 0.5
• Ngan, S, Seckl, MJ Gestational trophoblastic
  neoplasia management an update, 2007 19(5)486

5
Türkiyede koryokarsinom (KoKa) insidansi
6
Türkiyede KoKa insidansi (264 yayin içinde CoCa
insidansi veren 15 çalisma)

• Kaynak 1000 Gebelikte 1000 Dogumda
• Pekin ve ark, 1969 0.9 1.2
• Inanç ve ark, 1970 0.6 0.8
• Yavuz ve ark, 1972 2.0 -
• Pekin ve ark, 1974 - 0.4
• Erdogan, 1976 0.9 -
• Günhan ve ark, 1979 - 0.8
• Ayhan ve ark, 1981 - 1.3
• Tükel, 1983 - 0.6
• Erman ve ark, 1985 0.6 -
• Yavuz ve ark, 1989 - 1.9
• Büyükören ve ark. 1993 0.4 -
• Gül ve ark, 1997 - 2.4
• Çelik ve ark, 2001 0.2 -
• Hanhan ve ark, 2002 - 0.1
• Harma ve ark, 2005 - 0.8

7
Türkiyede KoKa insidansi (264 yayin içinde KoKa
insidansi veren 15 çalisma)

• 1000 gebelik için
• 0.2-2.0
• 1000 dogum için
• 0.1-2.4

8
Malign degisimin arastirilmasinda önemli noktalar

• En sik yayilim, lokal yayilim
• Uterus
• En sik uzak yayilim
• Akciger
• En ciddi
• Karaciger, beyin
• Diger bölgeler

9
GTNnin saptanmasinda laboratuar yöntemler

• Uterin ve pelvik
• US (Uterin tümörün saptanmasi, fetus olmaksizin
  vasküler uterin kitle, adneksiyel tutulumun
  saptanmasi), CT, MR, renkli Doppler (pulsatilite
  indeksi)

10
PatolojiUterus fundusunda lokalize 3x2.5x2.5 cm
ölçüsünde 2x0.4 cm lik genis bir taban ile
fundusa oturan myometriuma 0.2 cm invaze
koryokarsinom, tümor myometriuma 10 invazyon
gösteriyorKaynak Prof. Sinan Berkman
11
GTNnin saptanmasinda laboratuar yöntemler

• Akciger
• Direkt grafi, kar firtinasi görünümü, yuvarlak
  dansiteler, plevral efüzyon, pulmoner arteriyal
  oklüzyona bagli embolik patern
• CT, metastazlarin 20si ancak tomografi ile
  saptanabilir

12
Akciger degerlendirilmesi

13
Olgu sunumu akciger metastazi

14
Olgu sunumu - akciger metastazi

15
GTNnin saptanmasinda laboratuar yöntemler

• Beyin
• MR veya CT
• Karaciger
• US, CT, sintigrafi
• Genel degerlendirme
• Rezidüel veya relapsin saptanmasinda PET (tümörü
  lokalize ederek küratif tümör rezeksiyonu)

16
Olgu sunumu akciger beyin metastazi

17
Prognostik faktörler ve siniflamaFIGO Evre
Sistemi

• Evre I GTT sadece uterusta sinirli
• Evre II GTT adnekslere veya vajene yayilmis
  fakat genital yapilarda sinirli
• Evre III Genital sistem tutulumu olsun veya
  olmasin akciger tutulumu
• Evre IV Diger metastaz bölgeleri

18
FIGO (DSÖ) Risk Faktör Skorlamasi

• Skor Sistemi
• __________________________________________________
  _____________
• 0 1 2 4
• Yas lt40 40 - -
• Önceki gebelik MH düsük term -
• Son gebelikten sonra lt4 4-6 7-12 gt12
• geçen süre(ay)
• Tedavi öncesi hCG lt103 103-104 gt104-105 gt105
  (mIÜ/ml)
• Uterus dahil, en - 3-4 5
• büyük tümör (cm)
• Uterus dahil Akciger böbrek GIS beyin,
  karaciger
• metastaz sahasi Dalak
• Saptanan metastaz - 1-4 5-8 gt8
• sayisi
• Önceden basarisiz - - tek ilaç gt1
  ilaç
• kemoterapi

19
GTNlerde tedavi seçim kriterleri

• KLINIK
• FIGO
• DSÖ
• FIGO DSÖ

• Temel yaklasim kemoterapi seçimi
• FIGO DSÖye göre
• Evre I-III ve Skor 7nin alti, tek ajan ile
  tedavi
• Evre IV ve Skor 7 ve üzeri, çoklu ajanlarla
  tedavi

20
Tek ajan kemoterapisi düsük riskli hastalar

• Metotraksat 20-25 mg IM, 1., 2., 3., 4. ve 5.
  günler, her 7-10 günde bir tekrar edilir.
• Aktinomisin - D 10-12 mikrog/kg IV 1., 2., 3.,
  4. ve 5. günler, her 7-10 günde bir tekrar edilir
• Metotraksat 30-50 mg/m2 IM haftada bir
• Metotraksat rescue protokolu

21
Düsük riskli hastalar - tek ajan kemoterapisi

• Metotraksat rescue protokoluMetotraksat
  1mg/kg IM 1., 3, 5. ve 7. günlerFolinik asit
  0.1 mg/kg IM 2., 4., 6. ve 8. günlerHer 7-10
  günde bir tekrar edilir
• HCG negatif olduktan sonra 3 kez daha kemoterapi
  uygulanir

22
Düsük riskli GTNde en iyi kemoterapi

• 39 çalisma, mevcut veriler pulse akt Dnin en
  iyi seçenek oldugunu gösteriyor
• Osborne R, Gerulath A. What is the best regimen
  for low-risk gestational trophoblastic neoplasia?
  A review. J Reprod Med. 200449(8)602

Düsük riskli GTNde kemoterapiKanita dayali
çalismalar

• Pulsu Akt-D, toksisiteyi artirmadan primer kür
  saglamada haftalik Mtxden üstün
• Önerilen pulsu AKT-Dnin 8 günlük MTX folinik
  asit ile karsilastirilmasi sonuçlarini beklemek
• Cochrane Database Syst Rev. 2009,
  21(1)CD007102. First line chemotherapy in low
  risk gestational trophoblastic neoplasia. Alazzam
  M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R.

23
Düsük riskli hastalarda alternatif tedaviler

• Tedavi basarisizligi
• 5. kemoterapide negatif hCG degerlerine
  ulasamama
• Ciddi yan etkiler
• Dirençli hastalarin çogu diger tek ajana yanit
  verecektir
• Nadiren tedaviyi saglamada histerektomi gibi
  cerrahi gerekebilecektir
• Nadiren tedaviyi saglamada çoklu ajanla tedavi
  gerekecektr
• Sonuçta 100e yaklasan tedavi

24
Düsük riskli GTN tedavisine yanitsiz olgularda
pulse akt D tedavisinin etkinligi

• Önceki tedavi Mtx
• Akt D, 1.25 mg/m2 IV iki haftada bir
• Tam yanit 74, median kemoterapi sayisi 4 (2-10)
• Ciddi toksisite minimal
• Akt Dye yanitsiz tüm olgularda daha sonraki
  kemoterapi ile kür saglaniyor
• 3 olguda ayrica histerektomi
• Covens A, et al, Phase II trial of pulse
  dactinomycin as salvage therapy for failed
  low-risk gestational trophoblastic neoplasia a
  Gynecologic Oncology Group study. Cancer.
  2006107(6)1280

25
Resistan veya rekürren GTNde kemoterapi
Cochrane Database, 2012
Yüksek riskli hastalar - çoklu ajan kemoterapisi
/ EMA-CO protokolü

• Yüksek riskli GTN grubunda genellikle ilk
  seçenek EMA-CO, direnç gelistiginde EP-EMA
• EMA-COnun etkinligini gösteren sadece
  retrospektif çalisma mevcut
• En etkin çoklu ajan tedavi için RKÇ gerekli
• Alazzam M, Tidy J, Osborne R, Coleman R, Hancock
  BW, Lawrie TA. Chemotherapy for resistant or
  recurrent gestational trophoblastic neoplasia.
  Cochrane Databasof Systematic Reviews 2012

26
Yüksek riskli hastalar - çoklu ajan kemoterapisi
/ EMA-CO protokolü

• EMA
• 1. Gün Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz
  puse Etoposid 100 mg/m2 200 ml salin içinde 30
  dakikada Metotraksat 100 mg/m2
  intravenöz Metotraksat 200 mg/m2 12 saatte
  infüzyon
• 2. Gün
• Aktinomisin-D 0.5 mg intravenöz puse Etoposid
  100 mg/m2 200 ml salin içinde 30
  dakikada Folinik asit 15 mg oral veya
  intramüsküler
• metotraksat baslamasindan 24 saat sonra
  baslanarak
• her 12 saate bir olmak üzere 4 kez
• 2. küre baslamadan önce ilaçsiz 5 gün ara.
• CO
• 1. Gün
• Vinkristin (Oncovin) 1mg/m2 intravenöz puse
  (maksimum 2 mg)
• Siklofosfamid 600 mg/m2 20 dakika süre içinde
  infüzyon.
• Bunu takip eden 6 gün ilaçsiz dönem.

27
EMA-CO protokolü

• Yan etkiler
• Geçici alopesi, mukosit, kemik iligi süpresyonu,
  vinkristine bagli periferal nöropati
• Ikincil tümörler için düsük risk, akut myeloid
  lösemi (RR 17), kolon kanseri (RR 4.6), meme
  kanseri (RR 5.8)
• Rustin GJ, Newlands ES, Lutz JM, et al.
  Combination but not single-agent methotrexate
  chemotherapy for gestational trophoblastic tumors
  increases the incidence of second tumors. J Clin
  Oncol 1996 1427692773

• Menstruasyonun geri dönmesi tedavi bitiminden
  2-6 ay sonra
• Yasli hastalarda, menopoz 3 yil erken
  olacagindan, menstruasyon geri dönmeyebilir
• Bower M, Rustin GJ, Newlands ES, et al.
  Chemotherapy for gestational trophoblastic
  tumours hastens menopause by 3 years. Eur J
  Cancer 1998 3412041207

28
Yüksek riskli GTN Kombinasyon kemoterapi

• EMA/COya yanit yoksa, EP içeren örnegin EP-EMA
  geçis
• EP-EMAya yanit 80nin üzerinde
• SSS tutulumunda intratekal MTX veya tüm kranial
  isinlama
• Karaciger tutulumunda radyoterapi
• Negatif hCG degerleri saglandiktan sonra 2
  siklus daha kemoterapi uygulanmalidir

29
Relaps veya rekürren yüksek riskli hastalarda
yaklasim - EP/EMA protokolü

• EP 1. Gün Etoposid 100 mg/m2 250 ml salin
  içinde 30 dakikada Sisplatin 75 mg/m2 IV 12
  saatteEMA1. Gün Etoposid 100 mg/m2 200 ml
  salin içinde 30 dakikada Metotraksat 300 mg/m2
  intravenöz 12 saatte Aktinomisin-D 0.5 mg
  intravenöz puse 2. Gün Folinik asit 15 mg oral
  veya intramüsküler metotraksat baslamasindan
  24 saat sonra baslanarak her 12 saate bir
  olmak üzere 4 kez Haftalik aralarla tedaviye
  devam

30
Yüksek riskli GTNde EMA/COnun etkinligi

• 33 hasta, 23 hastada primer tedavi, 10 hastada
  tek ajan veya MAC sonrasi basarisizlik
• Yasam 90.9, primer tedavide 91.3, sekonder
  tedavide 90
• Yasam ve tam yaniti etkileyen faktörler KC
  metastazi, gebelik sonrasi gelismesi ve
  histolojik koryokanser tanisi
• Turan T et al, Results with EMA/CO (etoposide,
  methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide,
  vincristine) chemotherapy in gestational
  trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Cancer.
  200616(3)1432

31
GTNde tedavi sonrasi izlem

• HCG izlemi, süre hayat boyu (1-2 yil)
• Relaps orani 3 ve siklikla 1 yil içinde
• 1 yil gebe kalinmamasi
• Kemoterapinin teratojenik etkisinden koruma
• HCG yüksekligi
• Yeni gebelik
• Relaps

32
GTNde cerrahi

• Histerektomi ile kemoterapi sayisi azalir
• Histerektomi ile ilaca dirençli odak çikarilmis
  olur
• Kraniotomi serebral ödem ve akut kanamaya bagli
  nörolojik dekompresyon saglar
• Kraniotomi uygun olgularda tümör rezeksiyonu
  için kullanilabilir
• Torokotomi ile pulmoner wedge rezeksiyon ile
  ilaca dirençli odak çikarilmis olur

33
GTTde vajinal metastazlar

• 51 olgu, insidans koryokarsinomda 8.6, invasiv
  molde 54.1
• Tümör genelikle alt, anterior vajende
• Tümünde kemoterapi, vajinal tampon ile kanama
  kontrolü 16 olguda bunlardan 3ünde selektif
  arterial embolizasyon
• 44 olguda komplet remisyon
• Yingna S, Yang X, Xiuyu Y et al. Clinical
  characteristics and treatment of gestational
  trophoblastic tumor with vaginal metastasis.
  Gynecol Oncol. 2002 84416

34
Koryokarsinom vagen metastazi

35
KC metastazi

• Yasam sinirli
• Özellikle ilk kemoterapide hepatik kanama
  olasiligi var
• Kemoterapi ile birlikte tüm KC isinlamasi ciddi
  kanama riskini azaltacagi ileri sürülüyor ancak
  bu tedavinin etkisi tartismali
• Selektif hepatik arter oklüzyonu koryokarsinomda
  akut kanamada etkin
• Kanamayi kontrolde ve rezistan odagin
  çikarilmasinda hepatik rezeksiyon

36
GTNde acil cerrahi yaklasimlar

• Asiri vajinal kanama ve uterin perforasyon
  endikasyonu ile histerektomi 134 olguya
  uygulanmistir. Bu çalismada ayrica 2 olguda
  karaciger, 3 olguda ise akciger metastazlari
  çikarilmistir
• Cagayan MS, Magallanes MS. The role of adjuvant
  surgery in the management of gestational
  trophoblastic neoplasia. J Reprod Med.
  200853(7)513-8

37
GTNde histerektominin yeri

• Kemoterapiye dirençli lokalize hastalik
• Primer tedavi
• Asiri kanama
• Kemoterapi dozunun azaltilmasi

38
GTH için histerektomi, insidans, endikasyon,
sonuçlar

• 8,860 HM olgusu, 7.1inde kemoterapi,
  0.71inde histerektomi
• En sik nedenler kemoterapiye direnç (35.5) ve
  majör kanama (33.9)
• Orta FIGO risk skoru 6.5
• 31 olguda histerektomi sonrasi kemoterapi
  geregi, 93.5inde remisyon, 7 relaps, 3nde kür
  ve 4 ölüm
• Alazzam M, Hancock BW, Tidy J. Role of
  hysterectomy in managing persistent gestational
  trophoblastic disease. J Reprod Med.
  200853(7)519

39
GTTlerde kemoterapi sonrasi ilk gebeliklerin
analizi

• Kemoterapi sonrasi üreme fonksiyonu normaldir
• 6 ay içinde olan gebeliklerde anormal gebelik
  orani yüksektir
• GTT nedenli kemoterapi sonrasi en az 6 ay
  beklenmelidir
• Matsui H et al, Early pregnancy outcomes after
  chemotherapy for gestational trophoblastic tumor.
  J Reprod Med. 2004 49531-4

40
Türkiyede GTTlerde Yaklasim, SSK Ankara
Dogumevi ve Kadin Hastaliklari Egitim Hastanesi

• 35 olgu, DSÖ kriterlerine göre yaklasim
• Düsük riskli grupta 90, orta riskli grupta
  77.7, yüksek riskli grupta ise 100 oraninda
  remisyon saglandi
•  Akgül, M.A., Tulunay, G., Yalvaç, S, Köse, M.F.,
  Kayikçioglu, F., Boran, N., Kög, I., Haberal, A.
  SSK Ankara Dogumevi ve Kadin Hastaliklari Egitim
  Hastanesi, gestasyonel trofoblastik tümör
  olgularimiz. Jinekolojik Onkoloji Dergisi,
  1(2)70-73, 1998.

41
GTNde prognoz

• Genel yasam 98
• Düsük riskli grupta 100
• Yüksek riskli grupta 86
• Ilaca dirençli olgularda yeni tedaviler
• Moleküler hedefli tedaviler
• Antianjiyogenez ilaçlari
• Ngan, S, Seckl, MJ Gestational trophoblastic
  neoplasia management an update, 2007
  19(5)486491

42
Tani, Izlem ve Tedavide Temel Prensipler
HM sonrasi malign potansiyel unutulmamalidir
Malign potansiyel gelistiginde ekip çalismasi
Erken tani ve uygun izlem ile uygun zamanda, en
etkin tedavi
43
Eve götürülecek mesajlar

• GTNde temel tedavi kemoterapidir
• HCG, GTN için teshiste, tedavide ve izlemde
  etkin bir belirteçtir
• Hastalarin yönetimi uzmanlasmis merkezlerde
  yürütülmelidir
• Hasta uyumu basari için sarttir
• GTNde tedavi sonrasi prognoz mükemmeldir
• Düsük riskli olgularin tümünde kür beklenir
• Yüksek riskli olgularda yasam 80nin üzerindedir

44
Gods First Cancer and Mans First Cure

• Tanrinin Ilk Kanseri ve Insanligin Ilk Tedavi
  Ettigi Kanser