Title: Auditor
1Auditoría
- Auditar del inglés to audit. - audio de oír,
escuchar - "examinar la gestión económica para ver si se
ajusta a las normas". - Auditoría trabajo del auditor o lo que hace el
auditor - Real Academia española Revisión sistemática de
una actividad o de una situación para evaluar el
cumplimiento de las reglas o criterios objetivos
a que aquellas deben someterse.
2Auditoría
- Es un término que deriva de la economía, del
mundo de las finanzas, en el que significa
inspección externa y acciones correctoras
obligatorias
3Auditoría
- Concepto clásico "examen retrospectivo y
sistemático de una determinada actividad, con el
objeto de establecer si ha sido llevada a cabo
con arreglo a los principios, normas, usos y
costumbres que rigen la especie (Gorocica)."
4Auditoría Médica
- Es la evaluación de la calidad de la atención
médica. - Es la evaluación a través de los estudios de
calidad de la atención médica realizada por el
cuerpo médico con fines educativos y formativos.
(Myers y Slee) - "Evaluación de calidad del cuidado médico como se
refleja en las historias clínicas" (1967, Virgil
N. Slee). - "Regulación y mantenimiento de los más altos
estándares posibles apropiados a cada situación".
(1986, Heath D.H.)
5Auditoría Médica
- "Análisis crítico y sistemático de la calidad del
cuidado médico incluyendo procedimientos usados
para diagnóstico y tratamiento y su influencia en
la calidad de vida de los pacientes " (1989,
"Working for patients" U.K.). - Es una evaluación, planeada, independiente y
documentada para determinar el cumplimiento de
requisitos y resultados acordados con
anterioridad. (SADAM) - Evaluación de la calidad de la atención médica,
realizada por Médicos, en todos los aspectos que
la rodean, avalada por la documentación
clínico-administrativa correspondiente.(Avedis
Donabedian)
6Antecedentes históricos
- 1910 Flexner informa sobre las deficiencias
educativas y por ende profesionales existentes en
la medicina en EEUU. (entre 1900 y 1909 se
recibieron 5200 médicos) - 1914 Edward Godman seguimiento anual de
pacientes operados - 1916 J. G. Bowman primera evaluación
hospitalaria definiendo criterios mínimos de
acreditación. Sobre 692 evaluados solo 89 tenían
nivel de eficiencia aceptable. - 1927 Gustav Ward utiliza indicadores e índices
de mortalidad e infección post operatoria como
parámetros comparables - 1928 Tomás Ponton con métodos de contabilidad
financiera elabora prolijas historias clínicas
con evaluación periódica y detallada
7- 1950 R. S. Myers y V. N. Slee, establecen un
programa de bioestadística que incluyen los
registros médicos y paramédicos de centenares de
hospitales - 1980 Avedis Donabedian consolida el concepto de
Garantía de la Calidad cambiando el manejo
sancionatorio, por un control permanente de
indicadores de calidad buscando como efecto el
mejoramiento de los servicios centrado en el
mejoramiento del proceso, incorporando
procedimientos gerenciales.
8Argentina
- 1970 Ley 18.610 crea el Instituto Nacional de
Obras Sociales para promover el desarrollo de la
Auditoría Médica - Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica
Compartida (IOMA). - Creación de la Auditoría Médica del Instituto de
Servicios Sociales para el Personal Ferroviario. - 1971 creación del PAMI
- 1973 Fundación de SADAM
- 1975 Primer Congreso Argentino de Auditoría
Médica
9Avedis Donabedian1919-2000
- Profesor emérito de la Escuela de Salud Pública
de la Universidad de Ann Arbor (Michigan) - Figura reconocida mundialmente por sus trabajos
sobre calidad de atención médica
10Eficacia - Eficiencia - Efectividad
- EFICACIA Capacidad de lograr el efecto que se
desea o se espera. - Alcanza mejores resultados sin que aumente el
costo (con el mismo esfuerzo, tiempo y recursos). - EFICIENCIA capacidad de disponer de alguien o
de algo para conseguir un efecto determinado - Alcanza los mismo resultados con un costo
inferior, (con menos esfuerzo, tiempo y recursos) - EFECTIVIDAD capacidad de lograr el efecto que
se desea o se espera. - Es al mismo tiempo eficiente y eficaz.
11Donabedian
- Eficacia capacidad de la ciencia y la tecnología
de atención de la salud para conseguir mejoras en
la salud, cuando son utilizadas bajo bajo las
circunstancias más favorables. Se trata de la
capacidad de un método de alcanzar los resultados
para los que fue concebido, en condiciones de
laboratorio. - Efectividad grado que alcanzan las mejoras en
salud, en las actuales circunstancias. Es la
capacidad de un método eficaz, de alcanzar
resultados a nivel de escala, puesto en
condiciones reales de funcionamiento. - Eficiencia capacidad de bajar el costo de la
atención, sin disminuir las mejoras alcanzables
en salud. También es alcanzar mejores resultados
a iguales costos.
12Objetivos de la auditoría médica
- Conocer la calidad de los servicios que se
prestan. - Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos.
- Conocer las condiciones en que se desarrolla el
trabajo profesional
13- Auditoría Médica es la evaluación de la calidad
de atención médica que permite establecer un
mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento
médico, basado en la utilización de normas y
registros
14Evaluar
- Efectuar mediciones válidas y fiables
- Contrastar lo logrado con lo pretendido
- Eficacia
- Enjuiciar mediante el dictamen de expertos
- Analizar la información
- Valorar la rentabilidad y la utilidad
- Eficiencia
15Evaluar es registrar y comparar con estándares y
normas
- Registro libro, a manera de índice, donde se
apuntan noticias o datos - Estándar es un modelo, patrón de medida, valor
tipo o regla de determinada actividad. Son
promedios que muestran el grado de cumplimiento
de un criterio, señalando el límite entre lo
aceptable y lo inaceptable. - Norma regla que se debe seguir o a que se deben
ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.
16Normatización
- La normatización de cualquier procedimiento en la
práctica médica debe ser fruto del consenso entre
los expertos elegidos por los pares. De otro
modo, la norma será sistemáticamente ignorada o
resistida. - No puede ser rígida y debe estar en permanente
revisión. - Debe contemplar situaciones en las que el
profesional tratante determine la excepción a la
norma.
17Calidad
- El diccionario de Real Academia define como
Calidad a la "propiedad o conjunto de propiedades
inherentes a una cosa, que permiten apreciarla
como igual, mejor o peor que las restantes de su
especie". - Calidad es disponer del recurso óptimo en el
momento oportuno.
18Calidad
- Donabedian aplicación de la ciencia y la
tecnología de manera que rinda el máximo de
beneficios para la salud sin aumentar los
riesgos. - El grado de calidad es la medida en que la
atención prestada es capaz de alcanzar el
equilibrio más favorable entre peligros y
bondades
19Atributos de la Calidad de Atención
Médica(Donabedian)
- Efectividad
- Eficacia
- Eficiencia
- Optimidad equilibrio entre las mejoras en salud,
frente a los costos de alcanzar dichas mejoras. - Aceptabilidad conformidad con las esperanzas,
deseos y expectativas de los pacientes y los
miembros responsables de su familia
20- Legitimidad conformidad con las preferencias
sociales según las expresan los principios
éticos, valores, normas, costumbres, leyes y
regulaciones. - Equidad conformidad con el principio que
determina lo que es justo y correcto en la
distribución de la atención de la salud y sus
beneficios, entre los miembros de una población.
21Otros
- Accesibilidad geográfica, temporal, etc.
- Calidad técnico-científica incorporación de
conocimientos y tecnología para logra el mejor
nivel
22En salud la calidad debe evaluarse en
- Estructura conjunto de recursos necesarios para
hacer las tareas planta física, equipamiento,
recursos humanos, políticas, organización, etc. - Proceso es el hecho de llevar la tarea a cabo,
producción, rendimiento es decir, el cuidado de
la salud en sí mismo. - Resultado es el resultado obtenido.
-
- Satisfacción del usuario
23Según Donabedian
- Estructura son los recursos humanos,
materiales, tecnológicos, financieros y
organizativos y las normas que los relacionan y
gobiernan. - Procesos son las actividades, los egresos y las
consultas como actividades finales y las
relaciones entre los distintos recursos.como
actividades de procesos (exámenes de laboratorio,
radiografías., etc.) - Resultado son los objetivos del sistema.
24Estructura
- Habilitación
- Categorización
-
- Acreditación
25Habilitación
- Es un procedimiento que desarrolla la autoridad
sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se
realiza habitualmente por una sola vez previo a
la puesta en funcionamiento del efector. - Características
- Autorización legal
- Obligatoria
- Se realiza al iniciar actividades o
periódicamente - Enfatiza sobre aspectos de estructura y de
seguridad
26Categorización
- Es la clasificación de los servicios de salud,
ambulatorios y de internación. Según diversos
criterios, tales como complejidad tecnológica, o
riesgo vital de pacientes. - Características
- Es una clasificación de establecimientos
- Es obligatoria o voluntaria según régimen legal.
- Obligatoria la realiza la autoridad sanitaria
- Voluntaria financiadores u organizaciones no
estatales que agrupan a prestadores privados
27Acreditación
- Es un procedimiento de evaluación de los recursos
institucionales, voluntario, periódico y
reservado, que tienden a garantizar la calidad de
la atención a través de estándares explícitos y
aceptados. - Características
- es referido a establecimientos e instituciones
- procura abarcar aspectos de estructura, proceso y
resultado - es voluntaria
- es confidencial
- es periódica
- se efectúa mediante estándares previamente
conocidos - es aplicada por una entidad que no tiene otro
vínculo con el evaluado que la propia evaluación
28Otros métodos de evaluación
- Matriculación autorización legal, obligatoria.
Era por única vez. Resolución 404/2008 MS. Aplica
el Estado. - Certificación de especialidad para
especialistas. Iguales características que para
la matriculación. - Categorización profesional estratifica
profesionales por antigüedad, capacitación y/o
actualización, en una misma especialidad - Recertificación profesional voluntaria,
confidencial, periódica. Realizado por
instituciones académicas. Es de carácter
honorífico
29 Proceso
- Verificar que el acto desplegado en la atención
haya sido en forma adecuada y con racionalidad
lógico científica, es decir que se haya utilizado
el conocimiento médico y la tecnología para
atender un problema de salud, con criterios de
lógica y optimización de los recursos, para
lograr el grado máximo de mejoramiento de la
salud con la mejor atención disponible.
30Medios para evaluar etapa del proceso
- a) directos o concurrentes
- - paciente
- - historia clínica
- b) indirectos o retrospectivos
- - facturación
31Historia clínica
- "documento fundamental y elemental del saber
médico, en donde se recoge la información
confiada por el enfermo al médico para obtener el
diagnóstico, el tratamiento y la posible curación
de la enfermedad". LAIN ENTRALGO
32Características de la historia clínica
- completa de modo de reflejar todos los actos
médicos - ordenada mostrando la evolución en el tiempo,
estando debidamente actualizada. - veraz debe reflejar la realidad de lo sucedido
- inteligible alude a la caligrafía, así como a
la frecuente utilización de abreviaturas no
siempre comprensibles ni siquiera por otros
técnicos.
33Facturación
- Días de internación con relación a patología
- Tipo y dosis de medicación prescripta
- Análisis cuantitativo y cualitativo de estudios
complementarios - Numero de consultas con relación a días de
internación - Sobreprestación
- Sobrefacturación
- Etc.
34Resultado
- La auditoria de resultados evalúa la eficacia de
la Atención Médica y se apoya en indicadores de
mortalidad, morbilidad, curación y empeoramiento. - Acorde a lo esperado
- No acorde a lo esperado
- Curación
- Mejoría
- Empeoramiento
- Fallecimiento
35Satisfacción del paciente o impacto
- Se considera como una técnica más de Auditoría de
RESULTADOS, tendiente a establecer mediante
encuestas el grado de aceptabilidad y
satisfacción de la población usuaria - alto componente de subjetividad.
36Momento de la auditoría o evaluación
- previa al acto profesional (autorizaciones de
prácticas, cirugías, etc.) - .
- Concurrente analiza tanto el proceso actual y
previo como los resultados parciales o inmediatos
de la atención - posterior o retrospectiva
37Tipos de auditoría
- Profesional revisionismo autocrítico de los
profesionales intervinientes. (ateneos). Evalúa
calidad y eficacia. - Técnico administrativa evalúa, estructura,
proceso y resultado. - Otros
- de terreno
- de facturación
- de autorizaciones
- de especialidades (cirugía, médico legal, etc.)
38.?
- La auditoría Médica
- es un acto médico?
39Acto médico
- Ataz López Conjunto de actos, operaciones o
tareas propias, desarrolladas por los médicos y
demás profesiones sanitarias, que normalmente
tienen lugar sobre el cuerpo humano y que
tienden, directa o indirectamente, a la
conservación, mejora y en general, promoción de
las condiciones de la salud humana, individual o
colectiva, en todas sus facetas, físicas,
psíquicas y sociales
40Es un acto médico
- Y como tal tiene las mismas atribuciones y
responsabilidades
41La auditoría médica
- Releva información observando la dinámica del
sistema en forma constante - Aplica las correcciones a los desvíos de las
prestaciones - Detecta los errores y analiza sus causas para
generar el cambio. - Se diferencia de la investigación médica en que
esta busca que es correcto hacer y la auditoría
se asegura que lo que se hace es correcto.
42Objetivo y desafío
- Objetivo a través de la eficiencia, lograr
progresivamente que los actores (pacientes, O.
Sociales y profesionales) del proceso, asuman el
cambio como un hecho necesario. - Desafío encontrar el balance entre la
disciplina requerida para inducir los cambios en
el sistema prestador, con la flexibilidad
necesaria para mantener la atención de la salud
de los beneficiarios durante el proceso de cambio
43O.M.S. Calidad de atención de la salud
- Cuando concurren
- Un alto grado de excelencia profesional
- El uso eficiente de los recursos
- Un mínimo de riesgo para el paciente
- Un alto grado de satisfacción del paciente
- Un impacto final positivo en la salud
44Economía
- es la ciencia encargada de distribuir bienes o
recursos escasos, para satisfacer necesidades en
permanente aumento.
45Equidad, justicia y eficiencia
- La equidad nos impulsa a hacer todo por el
paciente no importa sus costos. -
- La justicia nos obliga a brindar la misma
atención para todos. - La Eficiencia nos orienta a racionalizar los
recursos, considerando el principio de JUSTICIA y
teniendo siempre en cuenta que esos recursos
serán limitados.
46Consideraciones
- Si la equidad no tiene restricciones cualquier
institución puede ir a la quiebra, porque los
recursos son siempre limitados. - Todo dinero mal gastado en un paciente, afecta el
principio ético de Justicia, porque ese dinero no
podrá ser utilizado para otro paciente. - Si un paciente recibe sobreprestación, otro
recibirá necesariamente e indefectiblemente
subprestación, por la limitación de los recursos - El disponer de mayor tecnología no implica
garantía de calidad de atención médica, si no se
tienen en cuenta los puntos precedentes
47Integrantes del sistema
- auditor o evaluador
- profesional
usuario o - o institución
paciente - familia
48Evaluacióncambio
- La evaluación debe permitir conocer la realidad,
para poder mejorarla en caso de considerarla no
satisfactoria. - Actualmente la tendencia es establecer un ciclo
evaluar-mejorarcambio en forma continuada que
permita asegurar la calidad. - La auditoría médica ha recorrido el camino que
comenzó en la simple evaluación de calidad a la
actual estrategia integrativa que lleva a la
garantía de calidad
49Cambio
- Evaluación
- Detección del problema
- Decisión
- Cambio
50Cambio
- La posibilidad de cambio existe si se aceptan dos
premisas - a) comprometerse con la autocrítica
- b) tolerar la crítica de los demás.
51- REALIDAD ARGENTINA
- AÑO 2010
52- PMO es un piso prestacional. Resol. 331/04 Art.
2º Los agentes del seguro de salud no están
obligados a cubrir otros medicamentos que los
indicados en el Programa Médico Obligatorio,
excepto que su Auditoría Médica evalúe
científicamente y autorice otras coberturas, en
casos particulares y con las causales fundadas
para ello. - Medicina defensiva
- Uso innecesario de tecnología
- Recursos de amparo (prácticas sin suficiente
evidencia, instituciones sin contrato,
prestaciones no incluidas en PMO) - Discapacidad (cobertura sin límite)
- Defensa del consumidor
- Honorarios médicos