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Auditor

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Title: Auditor


1
Auditoría
  • Auditar del inglés to audit. - audio de oír,
    escuchar
  • "examinar la gestión económica para ver si se
    ajusta a las normas".
  • Auditoría trabajo del auditor o lo que hace el
    auditor
  • Real Academia española Revisión sistemática de
    una actividad o de una situación para evaluar el
    cumplimiento de las reglas o criterios objetivos
    a que aquellas deben someterse.

2
Auditoría
  • Es un término que deriva de la economía, del
    mundo de las finanzas, en el que significa
    inspección externa y acciones correctoras
    obligatorias

3
Auditoría
  • Concepto clásico "examen retrospectivo y
    sistemático de una determinada actividad, con el
    objeto de establecer si ha sido llevada a cabo
    con arreglo a los principios, normas, usos y
    costumbres que rigen la especie (Gorocica)."

4
Auditoría Médica
  • Es la evaluación de la calidad de la atención
    médica.
  • Es la evaluación a través de los estudios de
    calidad de la atención médica realizada por el
    cuerpo médico con fines educativos y formativos.
    (Myers y Slee)
  • "Evaluación de calidad del cuidado médico como se
    refleja en las historias clínicas" (1967, Virgil
    N. Slee).
  • "Regulación y mantenimiento de los más altos
    estándares posibles apropiados a cada situación".
    (1986, Heath D.H.)

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Auditoría Médica
  • "Análisis crítico y sistemático de la calidad del
    cuidado médico incluyendo procedimientos usados
    para diagnóstico y tratamiento y su influencia en
    la calidad de vida de los pacientes " (1989,
    "Working for patients" U.K.).
  • Es una evaluación, planeada, independiente y
    documentada para determinar el cumplimiento de
    requisitos y resultados acordados con
    anterioridad. (SADAM)
  • Evaluación de la calidad de la atención médica,
    realizada por Médicos, en todos los aspectos que
    la rodean, avalada por la documentación
    clínico-administrativa correspondiente.(Avedis
    Donabedian)

6
Antecedentes históricos
  • 1910 Flexner informa sobre las deficiencias
    educativas y por ende profesionales existentes en
    la medicina en EEUU. (entre 1900 y 1909 se
    recibieron 5200 médicos)
  • 1914 Edward Godman seguimiento anual de
    pacientes operados
  • 1916 J. G. Bowman primera evaluación
    hospitalaria definiendo criterios mínimos de
    acreditación. Sobre 692 evaluados solo 89 tenían
    nivel de eficiencia aceptable.
  • 1927 Gustav Ward utiliza indicadores e índices
    de mortalidad e infección post operatoria como
    parámetros comparables
  • 1928 Tomás Ponton con métodos de contabilidad
    financiera elabora prolijas historias clínicas
    con evaluación periódica y detallada

7
  • 1950 R. S. Myers y V. N. Slee, establecen un
    programa de bioestadística que incluyen los
    registros médicos y paramédicos de centenares de
    hospitales
  • 1980 Avedis Donabedian consolida el concepto de
    Garantía de la Calidad cambiando el manejo
    sancionatorio, por un control permanente de
    indicadores de calidad buscando como efecto el
    mejoramiento de los servicios centrado en el
    mejoramiento del proceso, incorporando
    procedimientos gerenciales.

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Argentina
  • 1970 Ley 18.610 crea el Instituto Nacional de
    Obras Sociales para promover el desarrollo de la
    Auditoría Médica
  • Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica
    Compartida (IOMA).
  • Creación de la Auditoría Médica del Instituto de
    Servicios Sociales para el Personal Ferroviario.
  • 1971 creación del PAMI
  • 1973 Fundación de SADAM
  • 1975 Primer Congreso Argentino de Auditoría
    Médica

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Avedis Donabedian1919-2000
  • Profesor emérito de la Escuela de Salud Pública
    de la Universidad de Ann Arbor (Michigan)
  • Figura reconocida mundialmente por sus trabajos
    sobre calidad de atención médica

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Eficacia - Eficiencia - Efectividad
  • EFICACIA Capacidad de lograr el efecto que se
    desea o se espera.
  • Alcanza mejores resultados sin que aumente el
    costo (con el mismo esfuerzo, tiempo y recursos).
  • EFICIENCIA capacidad de disponer de alguien o
    de algo para conseguir un efecto determinado
  • Alcanza los mismo resultados con un costo
    inferior, (con menos esfuerzo, tiempo y recursos)
  • EFECTIVIDAD capacidad de lograr el efecto que
    se desea o se espera.
  • Es al mismo tiempo eficiente y eficaz.

11
Donabedian
  • Eficacia capacidad de la ciencia y la tecnología
    de atención de la salud para conseguir mejoras en
    la salud, cuando son utilizadas bajo bajo las
    circunstancias más favorables. Se trata de la
    capacidad de un método de alcanzar los resultados
    para los que fue concebido, en condiciones de
    laboratorio.
  • Efectividad grado que alcanzan las mejoras en
    salud, en las actuales circunstancias. Es la
    capacidad de un método eficaz, de alcanzar
    resultados a nivel de escala, puesto en
    condiciones reales de funcionamiento.
  • Eficiencia capacidad de bajar el costo de la
    atención, sin disminuir las mejoras alcanzables
    en salud. También es alcanzar mejores resultados
    a iguales costos.

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Objetivos de la auditoría médica
  • Conocer la calidad de los servicios que se
    prestan.
  • Formular proyectos y sugerencias para mejorarlos.
  • Conocer las condiciones en que se desarrolla el
    trabajo profesional

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  • Auditoría Médica es la evaluación de la calidad
    de atención médica que permite establecer un
    mecanismo de mejoramiento y perfeccionamiento
    médico, basado en la utilización de normas y
    registros

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Evaluar
  • Efectuar mediciones válidas y fiables
  • Contrastar lo logrado con lo pretendido
  • Eficacia
  • Enjuiciar mediante el dictamen de expertos
  • Analizar la información
  • Valorar la rentabilidad y la utilidad
  • Eficiencia

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Evaluar es registrar y comparar con estándares y
normas
  • Registro libro, a manera de índice, donde se
    apuntan noticias o datos
  • Estándar es un modelo, patrón de medida, valor
    tipo o regla de determinada actividad. Son
    promedios que muestran el grado de cumplimiento
    de un criterio, señalando el límite entre lo
    aceptable y lo inaceptable.
  • Norma regla que se debe seguir o a que se deben
    ajustar las conductas, tareas, actividades, etc.

16
Normatización
  • La normatización de cualquier procedimiento en la
    práctica médica debe ser fruto del consenso entre
    los expertos elegidos por los pares. De otro
    modo, la norma será sistemáticamente ignorada o
    resistida.
  • No puede ser rígida y debe estar en permanente
    revisión.
  • Debe contemplar situaciones en las que el
    profesional tratante determine la excepción a la
    norma.

17
Calidad
  • El diccionario de Real Academia define como
    Calidad a la "propiedad o conjunto de propiedades
    inherentes a una cosa, que permiten apreciarla
    como igual, mejor o peor que las restantes de su
    especie".
  • Calidad es disponer del recurso óptimo en el
    momento oportuno.

18
Calidad
  • Donabedian aplicación de la ciencia y la
    tecnología de manera que rinda el máximo de
    beneficios para la salud sin aumentar los
    riesgos.
  • El grado de calidad es la medida en que la
    atención prestada es capaz de alcanzar el
    equilibrio más favorable entre peligros y
    bondades

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Atributos de la Calidad de Atención
Médica(Donabedian)
  • Efectividad
  • Eficacia
  • Eficiencia
  • Optimidad equilibrio entre las mejoras en salud,
    frente a los costos de alcanzar dichas mejoras.
  • Aceptabilidad conformidad con las esperanzas,
    deseos y expectativas de los pacientes y los
    miembros responsables de su familia

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  • Legitimidad conformidad con las preferencias
    sociales según las expresan los principios
    éticos, valores, normas, costumbres, leyes y
    regulaciones.
  • Equidad conformidad con el principio que
    determina lo que es justo y correcto en la
    distribución de la atención de la salud y sus
    beneficios, entre los miembros de una población.

21
Otros
  • Accesibilidad geográfica, temporal, etc.
  • Calidad técnico-científica incorporación de
    conocimientos y tecnología para logra el mejor
    nivel

22
En salud la calidad debe evaluarse en
  • Estructura conjunto de recursos necesarios para
    hacer las tareas planta física, equipamiento,
    recursos humanos, políticas, organización, etc.
  • Proceso es el hecho de llevar la tarea a cabo,
    producción, rendimiento es decir, el cuidado de
    la salud en sí mismo.
  • Resultado es el resultado obtenido.
  • Satisfacción del usuario

23
Según Donabedian
  • Estructura son los recursos humanos,
    materiales, tecnológicos, financieros y
    organizativos y las normas que los relacionan y
    gobiernan.
  • Procesos son las actividades, los egresos y las
    consultas como actividades finales y las
    relaciones entre los distintos recursos.como
    actividades de procesos (exámenes de laboratorio,
    radiografías., etc.)
  • Resultado son los objetivos del sistema.

24
Estructura
  • Habilitación
  • Categorización
  • Acreditación

25
Habilitación
  • Es un procedimiento que desarrolla la autoridad
    sanitaria jurisdiccional o quien ella delegue. Se
    realiza habitualmente por una sola vez previo a
    la puesta en funcionamiento del efector.
  • Características
  • Autorización legal
  • Obligatoria
  • Se realiza al iniciar actividades o
    periódicamente
  • Enfatiza sobre aspectos de estructura y de
    seguridad

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Categorización
  • Es la clasificación de los servicios de salud,
    ambulatorios y de internación. Según diversos
    criterios, tales como complejidad tecnológica, o
    riesgo vital de pacientes.
  • Características
  • Es una clasificación de establecimientos
  • Es obligatoria o voluntaria según régimen legal.
  • Obligatoria la realiza la autoridad sanitaria
  • Voluntaria financiadores u organizaciones no
    estatales que agrupan a prestadores privados

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Acreditación
  • Es un procedimiento de evaluación de los recursos
    institucionales, voluntario, periódico y
    reservado, que tienden a garantizar la calidad de
    la atención a través de estándares explícitos y
    aceptados.
  • Características
  • es referido a establecimientos e instituciones
  • procura abarcar aspectos de estructura, proceso y
    resultado
  • es voluntaria
  • es confidencial
  • es periódica
  • se efectúa mediante estándares previamente
    conocidos
  • es aplicada por una entidad que no tiene otro
    vínculo con el evaluado que la propia evaluación

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Otros métodos de evaluación
  • Matriculación autorización legal, obligatoria.
    Era por única vez. Resolución 404/2008 MS. Aplica
    el Estado.
  • Certificación de especialidad para
    especialistas. Iguales características que para
    la matriculación.
  • Categorización profesional estratifica
    profesionales por antigüedad, capacitación y/o
    actualización, en una misma especialidad
  • Recertificación profesional voluntaria,
    confidencial, periódica. Realizado por
    instituciones académicas. Es de carácter
    honorífico

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Proceso
  • Verificar que el acto desplegado en la atención
    haya sido en forma adecuada y con racionalidad
    lógico científica, es decir que se haya utilizado
    el conocimiento médico y la tecnología para
    atender un problema de salud, con criterios de
    lógica y optimización de los recursos, para
    lograr el grado máximo de mejoramiento de la
    salud con la mejor atención disponible.

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Medios para evaluar etapa del proceso
  • a) directos o concurrentes
  • - paciente
  • - historia clínica
  • b) indirectos o retrospectivos
  • - facturación

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Historia clínica
  • "documento fundamental y elemental del saber
    médico, en donde se recoge la información
    confiada por el enfermo al médico para obtener el
    diagnóstico, el tratamiento y la posible curación
    de la enfermedad". LAIN ENTRALGO

32
Características de la historia clínica
  • completa de modo de reflejar todos los actos
    médicos
  • ordenada mostrando la evolución en el tiempo,
    estando debidamente actualizada.
  • veraz debe reflejar la realidad de lo sucedido
  • inteligible alude a la caligrafía, así como a
    la frecuente utilización de abreviaturas no
    siempre comprensibles ni siquiera por otros
    técnicos.

33
Facturación
  • Días de internación con relación a patología
  • Tipo y dosis de medicación prescripta
  • Análisis cuantitativo y cualitativo de estudios
    complementarios
  • Numero de consultas con relación a días de
    internación
  • Sobreprestación
  • Sobrefacturación
  • Etc.

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Resultado
  • La auditoria de resultados evalúa la eficacia de
    la Atención Médica y se apoya en indicadores de
    mortalidad, morbilidad, curación y empeoramiento.
  • Acorde a lo esperado
  • No acorde a lo esperado
  • Curación
  • Mejoría
  • Empeoramiento
  • Fallecimiento

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Satisfacción del paciente o impacto
  • Se considera como una técnica más de Auditoría de
    RESULTADOS, tendiente a establecer mediante
    encuestas el grado de aceptabilidad y
    satisfacción de la población usuaria
  • alto componente de subjetividad.

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Momento de la auditoría o evaluación
  • previa al acto profesional (autorizaciones de
    prácticas, cirugías, etc.)
  • .
  • Concurrente analiza tanto el proceso actual y
    previo como los resultados parciales o inmediatos
    de la atención
  • posterior o retrospectiva

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Tipos de auditoría
  • Profesional revisionismo autocrítico de los
    profesionales intervinientes. (ateneos). Evalúa
    calidad y eficacia.
  • Técnico administrativa evalúa, estructura,
    proceso y resultado.
  • Otros
  • de terreno
  • de facturación
  • de autorizaciones
  • de especialidades (cirugía, médico legal, etc.)

38
.?
  • La auditoría Médica
  • es un acto médico?

39
Acto médico
  • Ataz López Conjunto de actos, operaciones o
    tareas propias, desarrolladas por los médicos y
    demás profesiones sanitarias, que normalmente
    tienen lugar sobre el cuerpo humano y que
    tienden, directa o indirectamente, a la
    conservación, mejora y en general, promoción de
    las condiciones de la salud humana, individual o
    colectiva, en todas sus facetas, físicas,
    psíquicas y sociales

40
Es un acto médico
  • Y como tal tiene las mismas atribuciones y
    responsabilidades

41
La auditoría médica
  • Releva información observando la dinámica del
    sistema en forma constante
  • Aplica las correcciones a los desvíos de las
    prestaciones
  • Detecta los errores y analiza sus causas para
    generar el cambio.
  • Se diferencia de la investigación médica en que
    esta busca que es correcto hacer y la auditoría
    se asegura que lo que se hace es correcto.

42
Objetivo y desafío
  • Objetivo a través de la eficiencia, lograr
    progresivamente que los actores (pacientes, O.
    Sociales y profesionales) del proceso, asuman el
    cambio como un hecho necesario.
  • Desafío encontrar el balance entre la
    disciplina requerida para inducir los cambios en
    el sistema prestador, con la flexibilidad
    necesaria para mantener la atención de la salud
    de los beneficiarios durante el proceso de cambio

43
O.M.S. Calidad de atención de la salud
  • Cuando concurren
  • Un alto grado de excelencia profesional
  • El uso eficiente de los recursos
  • Un mínimo de riesgo para el paciente
  • Un alto grado de satisfacción del paciente
  • Un impacto final positivo en la salud

44
Economía
  • es la ciencia encargada de distribuir bienes o
    recursos escasos, para satisfacer necesidades en
    permanente aumento.

45
Equidad, justicia y eficiencia
  • La equidad nos impulsa a hacer todo por el
    paciente no importa sus costos.
  • La justicia nos obliga a brindar la misma
    atención para todos.
  • La Eficiencia nos orienta a racionalizar los
    recursos, considerando el principio de JUSTICIA y
    teniendo siempre en cuenta que esos recursos
    serán limitados.

46
Consideraciones
  • Si la equidad no tiene restricciones cualquier
    institución puede ir a la quiebra, porque los
    recursos son siempre limitados.
  • Todo dinero mal gastado en un paciente, afecta el
    principio ético de Justicia, porque ese dinero no
    podrá ser utilizado para otro paciente.
  • Si un paciente recibe sobreprestación, otro
    recibirá necesariamente e indefectiblemente
    subprestación, por la limitación de los recursos
  • El disponer de mayor tecnología no implica
    garantía de calidad de atención médica, si no se
    tienen en cuenta los puntos precedentes

47
Integrantes del sistema
  • auditor o evaluador
  • profesional
    usuario o
  • o institución
    paciente
  • familia

48
Evaluacióncambio
  • La evaluación debe permitir conocer la realidad,
    para poder mejorarla en caso de considerarla no
    satisfactoria.
  • Actualmente la tendencia es establecer un ciclo
    evaluar-mejorarcambio en forma continuada que
    permita asegurar la calidad.
  • La auditoría médica ha recorrido el camino que
    comenzó en la simple evaluación de calidad a la
    actual estrategia integrativa que lleva a la
    garantía de calidad

49
Cambio
  • Evaluación
  • Detección del problema
  • Decisión
  • Cambio

50
Cambio
  • La posibilidad de cambio existe si se aceptan dos
    premisas
  • a) comprometerse con la autocrítica
  • b) tolerar la crítica de los demás.

51
  • REALIDAD ARGENTINA
  • AÑO 2010

52
  • PMO es un piso prestacional. Resol. 331/04 Art.
    2º Los agentes del seguro de salud no están
    obligados a cubrir otros medicamentos que los
    indicados en el Programa Médico Obligatorio,
    excepto que su Auditoría Médica evalúe
    científicamente y autorice otras coberturas, en
    casos particulares y con las causales fundadas
    para ello.
  • Medicina defensiva
  • Uso innecesario de tecnología
  • Recursos de amparo (prácticas sin suficiente
    evidencia, instituciones sin contrato,
    prestaciones no incluidas en PMO)
  • Discapacidad (cobertura sin límite)
  • Defensa del consumidor
  • Honorarios médicos
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