Aucun titre de diapositive

1
FICHE REFLEXE D INCIDENT RADIOLOGIQUE
Généralités
GDH __________________Grade / nom
_____________________
JE VOIS
Coordonnées (X,Y,Z) ____________________________
_________
Adresse ________________________________________
_________
________________________________________________
________
Radioélément Activité

Bq
Ci A G.D.H.

Date
Heure PériodeT Etat
physique
solide liquide
pulvérulent gazeux Type de colis
exemptés
industriel
A B Etiquette de transport
7A
7B 7C
autre
Débit de dose à 1 m Débit de dose à 10
cm Périmètre déterminé en urgence Balisage de
sécurité
Contexte
Urbain
Hors urbain
Industriel
Fluvial
Route
Autoroute
Ferroviaire
Gare
Tunnel
Pont
Autres
________________
Conditions météorologiques sommaires
Instabilité de l air
Stable
Instable
Neutre
Couverture nuageuse
gt 1/2
lt1/2
Entièrement
Vent
Oui
Non
Température _________(unité)
Vitesse ______________(unité)
Direction ___________(unité)
L étiquetage véhicules 7D
L étiquetage colis7A
L étiquetage colis7B
L étiquetage colis7C
JE DEMANDE
Type daccident Accident de circulation
oui
non Feu
oui
non Autre perte de sources
oui non
Nature des sources Nom du radioélément
Activité
Débit de dose
( si connu )
( si connu )
Conditionnement Scellée
Non scellée Scellée
sous forme spéciale
Moyen de
Protection des individuelle
collective Personnels
passive active passive
active

protection
détection

EVASAN



décontamination

Autres
_______________________________
_______________________________
appareil utilisé___________________résultat_______
__
Détection
_______________________________
appareil utilisé___________________résultat_______
__
Equipe
de reconnaissance
de décontamination
ERE
UIISC
Prélèvements frottis
filtrage gazeux
liquide
solide

BMPM
Services publics
Autres spécialistes __________________
Recherche de renseignement complémentaire
_______________________________
_______________________________
Importance
Confinement
Evacuation
Quantité

Capacité /
poids
Type récipient
Nature récipient
Complément d information
Verre
Non
Suppression de la cause
Oui
Bouteille / fiole
Plastique
texte libre
Boite / bidon
Bois / carton
Fût / citerne
Composite
Inconnu
Métal
Inconnu
Autres (précisez)
Autres (précisez)
___________________
_________________
___________________
_________________
___________________
_________________
Population
Présente Evacuée Paniquée
Victimes Contaminées