A REKESZ

1
A REKESZ ÉS A NYELOCSO SEBÉSZETE
2
DIAPHRAGMA - ANATOMIA

• elválasztja a has- és mellüreget
• centrum tendineum (v. cava inf.)
• pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis
• pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus
  oesophageus)
• segmentalis érellátás, n. phrenicus

3
DIAPHRAGMA RENDELLENESSÉGEK

• Sérvek
• costovertebralis (Bochdalek) bal oldalon 3000/1
  gyakoriság, hypoplasias tüdok (50 mortalitás)
• sternocostalis (Morgagni) 14 jobb oldalon,
  hypoperfusio, középkorúakban thoracotomiából opus
• Dg mellkas rtg
• Th opus - jobb oldalon thoracotomia
• - bal oldalon laparotomia
• Rekesz duplicatio bal oldalon
• Rekesz remegés 50-300/min - n. phrenicus
  átvágása
• Rekesz relaxatio izom-, idegelemek hiánya,
  duplicatio

4
DIAPHRAGMA RUPTURA

• Áthatoló vagy tompa sérülés
• Subileusos tünetek, GI vérzés, dyspnoe
  
• Dg rtg (natív)
• rtg (bárium)
• CT
• Th mutéti (laparotomia - thoracotomia)

5
DIAPHRAGMA TUMOR

• Ritkák mesothelioma (azbeszt), lipoma,
  pericardialis cysta
• Extrém ritka fibrosarcoma

6
A NYELOCSO ANATÓMIÁJA

• Három szukület
• bemenet (a fogsortól 15 cm)
• középso (25 cm)
• alsó, cardia (40 cm)
• Izomzata külso spirális, hosszanti belso
  körkörös

7
A NYELOCSO SZÖVETTANA

• epithel
• lamina propria
• lamina muscularis mucosae
• tela submucosa
• tela muscularis
• ?

8
OESOPHAGEALIS SPHINCTEREK

• Felso (UES) megakadályozza az aspiratiót
• m. crycopharyngeus rostjai
• gége-garat-uvula koordinált mozgása
• Alsó (LES) megakadályozza a refluxot
• pozitív hasuri nyomás
• billentyuszeru nyálkahártya
• sphincter-szeru rostok
• His-szög (hegyesszög!)

9
A NYELOCSO VÉRELLÁTÁSA

• Szegmentális artériás vérellátás
• Aa. thyreoideae
• Aorta thoracalis
• A. gastrica sinistra

10
A NYELOCSOBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

• Anamnesis dysphagia, reflux,
  retrosternalis fájdalom, rekedtség
• Fizikális vizsgálat csak Zenker
  diverticulum esetén
• Endoscopia, biopsia
• Radiológia natív és nyelés rtg, CT
• Endoscopos ultrahang
• Manometria (24 órás monitorizálás)
• pH mérés

11
ATRESIA OESOPHAGEI

• Gyakorisága 1/3000 szülés, többszörös
  rendellenesség részeként
• Dg cyanosis, aspiráció rtg!
• Th fistula kiirtása, vég a véghez anastomosis
  vagy nyelocso pótlás (vastagbél, gyomor)
• Jó életkilátások

12
DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI

• Crycopharyngealis pulsios divertikulum baloldalon
  hátul (idos korban)
• A m. crycopharyngealis és a m. constrictor
  pharyngis között
• Tünetei ételregurgitatio, aspiratiós pneumoniák
• Dg anamnesis, fizikális tünet, rtg, endoscopia
• Th exstirpatio diverticuli myotomia m.
  crycopharyngealis

13
DIVERTICULI OESOPHAGEI

• Epiphrenalis diverticulum (pulziós)
• Tünetei dysphagia, retrosternalis fájdalom
• Dg endoscopia, rtg
• Th csak kifejezett panaszok esetén - sebészi
• Tractios diverticulum (oesoph. kp. harmadában)
• nyirokcsomó gyulladás következményeként
• rendszerint tünetmentesek
• kezelésük csak ritkán szükséges

14
ACHALASIA

• Cardiospasmus neuromuscularis muködési zavar a
  LES nem tud ellazulni, a plexus myentericus
  Auerbrachii ganglionok száma csökken
• Nokben gyakoribb, 30-60 év között
• Oka ismeretlen (vírus?) Dél-Amerikában
  Trypanosoma cruzii (Chagas-kór)
• Tünetek dysphagia, falatelakadás, nyelocsoben
  pang az étel, hányás, regurgitatio, aspiratio
• Dg nyelés rtg - tág, kanyargós eosophagus
• Endoscopia, manometria (LES gt40 Hgmm)
• DD scleroderma, benignus szukületek, malignoma
• Th pneumaticus ballondilatatio,
  oe-cardiomyotomia

15
ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS

• Oka UES muködési zavara (spasmus)
• Tünetek gombóc érzés, dysphagia, Zenker
• Dg nyelésrtg - gyuruszeru szukület, endoscopia,
  manometria
• Th gastroeosophagealis reflux gyógyítása,
  myotomia crycopharyngealis

16
DIFFÚZ NYELOCSOSPASMUS

• Normális muködés keveredik abnormális muködési
  zavarral
• Tünetek intermittáló mellkasi fájdalom (anginát
  utánoz), dysphagia, testsúly nem változik
• Rtg segmentalis spasmus, irregularis muködés
• Manometria magas amplitúdók (180 - 200 Hgmm!),
  30-ban a LES nem lazul el
• Th hosszú hatású nitrát (Hydralazine), ballon
  tágítás, mutét - hosszú eosophagomyotomia

17
HIATUS HERNIA

• 1. Axiális (csuszamlásos, sliding) - 90

2. Paraoesophagealis (rolling) - 10
18
AXIALIS HIATUS HERNIA

• Reflux oesophagitis
• A cardia felcsúszik a rekesz felé, a His szög
  megszunik, a gyomortartalom a nyelocsobe jut
• Tünetek retrosternalis fájdalom (égo érzés),
  ami fekvo helyzetben rosszabb
• Oka a sav regurgitatio, cong. brachyoesophagus,
  aquiralt brachyoesophagus
• Dg rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis),
  pH mérés (24 órás)

19
REFLUX TÜNETEK

• gyomorégés (savregurgitáció)
• böfögés
• nyálfolyás
• mellkasi fájdalom
• lokalizált, periódikus epigastriális fájdalom
• ez étel, ital hatására múlik
• illetve hányás után szunik

20
GERD KEZELÉSE

• Testsúlycsökkentés
• Tartózkodás az emeléstol, hajolástól
• Tilos az alkohol és a dohányzás
• LES tónusát csökkentik, kerülni
• csokoládé, kóla, zsír
• nitrátok, Ca-antagonisták 
• Bevonószerek
• H2 receptor blokkolók
• Proton pumpa gátlók

21
HIATUS HERNIA KEZELÉSE

• Konzervatív
• diéta fogyás
• hajolás - emelés - párnán alvás
• dohányzás - alkohol tilalom
• H 2 blokkolók
• protonpumpa gátló
• bevonó kezelés
• Sebészi
• Fundoplicatio
• Jejunum interpositio

22
PARAOESOPHAGEALIS HERNIA

• A cardia normális helyzetben, a gyomor egyéb
  részlete a rekesz felett
• Tünetek dyspnoe mellkasi szorító
  fájdalom falatelakadás reflux vérzés
• kizáródás esetén gyomorfal necrosis, lép torsio
• Dg rtg (nyelés - gyomor)
• Th Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti

23
BARRETT OESOPHAGUS

• A nyelocsoben laphám helyett hengerhám a reflux
  miatt (ok - okozat?)
• Jelentosége 30-125 x gyakoribb a carcinoma
• Terápia
• Ha panaszmentes konz.th.biopsiaobservatio
• Ha panaszos antireflux mutét, illetve resectio
  malignitás gyanúja esetén

24
PLUMMER-VINSON SYNDROMA

• Vashiány kiváltotta trophicus zavarok
• Tünetek nyálkahártyahiányok, rhagadok a
  szájzugban, törékeny körmök és haj, glossitis és
  DYSPHAGIA általában középkorú nokön
• Oesophagus cc fokozott veszélye!
  
• Rtg, endoscopia Schatzki gyuru
• Th vaspótlás, esetleg dilatatio

25
OESOPHAGITIS

• Infectív Candida albicans, HSV, CMV
• Korrozív sav, lúg
• koncentráció, expozíciós ido, szándék (suicid
  vagy véletlen)
• gyulladás - oedema - necrosis perforatio
• Tünetek hányinger, hányás, fulladás,
  fájdalom, pH eltolódás
• Dg anamnézis, fizikális vizsgálat (garat),
  natív mellkas, nyelés, endoscopia (?)
• Th parenteralis táplálás, antibiotikum,
  sav-bázis korrekció, fájdalomcsillapítás
• mediastinitis - peritonitis esetén
  oesophagectomia
• Késoi szövodmény szukület - tumor

26
PERFORATIO OESOPHAGEI

• 1. eszközös (merev endoscop)
• 2. idegentest nyelése
• 3. tágítás
• 4. külso sérülés
• Tünetek fájdalom, láz, dysphagia, subcutan
  emphysema, dyspnoe
• Dg anamnesis, natív rtg, nyelés rtg
• Th sutura drain, endoprotesis seu nyelocso
  kiirtása pótlása

27
BOERHAAVE SYNDROMA

• spontán (lakodalmas) nyelocso ruptura
• Tünetek- robbanásszeru hányás- retrosternalis
  fájdalom- cutan és/vagy mediastinalis
  emphysaema- haematemesis, cyanosis,, shock
• Terápiaradiológiai diagnózist követoen sutura
  drain

28
BENIGNUS TUMOROK

• Polyp
• dysphagia, polypectomia endoscoppal
• Leiomyoma
• aortaív alatt, 67 ffi, solitaer
• Tünetek dysphagia, fájdalom
• Dg rtg, endoscopia
• Th enucleatio

29
MALIGNUS TUMOROK

• A malignomák 1-a, a GI malignomák 4-a
• 105 betegre 2,6 planocellularis, 0,4 adenocc.
  jut,
• Ffi/no arány 91, életkor gt30 év (max. 60-70 év)
  Metastasis mediastinum, nyak, tr. coeliacus
• lt 5 cm - 50, gt 5 cm - 90 metastasis
• Gyakoribb Dél-Afrika, É-Kína 11000!
• Ok alkohol, dohányzás, nitrózóamin (víz)
• Barrett oesophagus, vashiány, achalasia
• corrosio gt 15 év

30
MALIGNUS TUMOROK

• Tünetek dysphagia, fájdalom, fogyás
• Dg nyelésrtg, CT, endoscopia, endooesoph. UH,
  (tracheobronchoscopia)
• Th nyelocso resectio
• lethalitas 5-10, 5 éves túlélés javuló
• Kontraindikált, ha infiltráltak a légutak, tüdo
• pajzsmirigy, n. reccurens illetve van távoli
  met.
• Palliatív kezelés
• - bypass (retrosternalis gyomor)
• - nyelocso endoprothesis
• - gastrostoma