A gyermek-

1
A gyermek- és serdülokori evészavarok tünettana,
a terápiamultidiszciplináris megközelítése

• Dr. Pászthy Bea
• Semmelweis Egyetem
• I. Gyermekgyógyászati Klinika

2

• Az evészavarok paradigmatikus értéku
  pszichoszomatikus zavarok, mert kitunoen
  példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális
  tényezok, a pszichológiai vonatkozások és a
  biológiai eltérések milyen komplex módon
  jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.

3

• PSZICHOszomatikus
• PszichoSZOMATIKUS

4
Gyermek,-és serdülokorban eloforduló evészavarok
5
ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM
IV 1994

• A korhoz és testmagassághoz viszonyított
  minimális testsúly tartásának visszautasítása,
  például súlyvesztés, mely a testsúlynak az
  elvártnál legalább 15-kal alacsonyabb szinten
  való fenntartásához vezet vagy az elvárt
  súlynövekedés elmaradása a testi fejlodés
  idoszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15-kal
  alacsonyabb testsúlyhoz vezet.
• Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az
  elhízástól még, soványság esetén is.
• A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara,
• a testsúly vagy alak túlzott befolyása az
  önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly
  veszélyességének tagadása.
• Noknél legalább három egymást követo menstruációs
  ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne
  (primer vagy szekunder amenorrhoea).

6
ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM
IV 1994

• Jelölendo tipus
• Restriktív tipus az AN epizódja
• alatt a páciensnek nincsenek
• ismétlodo falásrohamai és purgáló
  viselkedésformái
• Purgáló tipus az AN epizód alatt
• ismétlodo purgálás (önhánytatás, hashajtók,
  diuretikumok, beöntés)

7
A gyermek- és korai serdülokori anorexia nervosa
kritériumok(Great Ormond Street, GOS)

• Határozott súlyveszteség
• - étkezés kerülése
• - túlzott testmozgás,
• - önhánytatás,
• - hashajtók alkalmazása
• 2. Az alak és súly észlelésének zavara
• 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal

8
BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994
BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994

• Visszatéro falási epizódok
• - adott idotartam alatt az átlagnál jóval
• több étel gyors elfogyasztása
• - étkezés feletti kontrollvesztés
• A súlygyarapodás megakadályozása érdekében
  ismétlodoen alkalmazott kompenzáló
  viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és
  vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)

9
BULIMIA NERVOSA

• Fenti viselkedésformák min.
• hetente 2x, három hónapon
• keresztül folytatódnak
• Önértékelést túlzottan befolyásolja
• a test alakja és súlya

10
MULTIIMPULZÍV BULIMIA( Lacey és Evans, 1986)

• Bulimia nervosa
• alkohol abusus
• drog abusus
• ismételt önkárosítás
• szexuális gátlástalanság
• lopás
• Fentiek kontrollvesztéssel társulnak
• Fenti viselkedésformák impulzívak
• A beteg érzései depresszió, intenzív düh

11
ORTHOREXIA NERVOSA(Bratman 1997)

• Egészségesétel-függoség
• - csak a számára elfogadható minoségu ételt
  fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio,
  makrobiotikus)
• - az egészség kényszeres túlhajszolása
• - szélsoségesen szigorú étkezési szokások
• - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek

12
(No Transcript)
13
PICA

• Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld,
  festék, papír, ko, haj) elfogyasztása, mely
  legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg
  a gyermek fejlodési szintjének.
• Hátterében
• -egyes nyomelemek hiánya
• -mentális retardáció,
• -fejlodésbeli elmaradás,
• -szociálisan deprimált környezet
• A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat
  serdülokorban BN kialakulására.

14
ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (food
avoidance emotional disorder)

• Higgs, 1989
• 8-12 éves korosztály
• az étel/étkezés elutasítása
• súlycsökkenés
• hangulatzavar tünetei
• nincs testképzavar
• nincs organikus károsodás, pszichózis,
  droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt
  kialakuló étvágytalanság
• gyakran nagyon rossz fizikális állapot
• alulfejlettség
• a nem-evés kommunikációs eszköz
• gyakori iskolai hiányzások

15
SZELEKTÍV EVÉS

• Lask, 2007
• beszukült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb
  fajta étel) legalább 1 évig
• új ételek fogyasztásának megtagadása
• a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelo
  ételrepertoárt
• nincs testképzavar
• nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal
• nem áll fenn félrenyeléstol, hányástól való
  félelem
• az étel elkerülése nem magyarázható fizikális
  betegséggel
• a testsúly nem jellemzo a gyermek lehet sovány,
  normális alkatú vagy túlsúlyos

16
SZELEKTÍV EVÉS

• minoségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki
• fejletlen rágóizmok
• étkezési normák kialakulása elmarad
• állandó feszültség a szülo-gyermek között
• gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedok
  között (kommunikáció zavara, beszukült
  érdeklodés,
• kölcsönös szociális kapcsolatok
• zavara, sztereotip tevékenységek)

17
FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR

• az étkezés kerülése
• a kórkép kialakulását megelozoen az életkornak
  megfelelo táplálkozási magatartás volt jellemzo
• az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás
  (például hányástól, félrenyeléstol, az étel
  elakadásától)
• nincs testképzavar
• nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal
• testsúlycsökkenéssel jár
• pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó

18
FALÁSZAVAR(binge eating disorder, Marcus 2003)

• ismétlodo falási epizódok éhségérzet nélkül
• az étkezés feletti kontrollvesztés
• egy vagy több tünet megléte az alábbiakból
• -negatív érzelem hatására történo evés
• -jutalomként történo evés
• -az evés titkolása és az étel elrejtése
• a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak
• súlycsökkento manovereket a beteg nem végez
• 1-2 USA

19

• Rizikó felnottkori egészségkárosodás
• A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25,5-30,0)
  ffi 3.1 életévet veszít, elhízottan (30,0-35,0)
  5.8 életévet.
• A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos no 3.3 életévet
  veszít, elhízottan 7.1 életévet.
• (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F,
  Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Overweight
  and obesity by middle age are associated with a
  shortened lifespan. Ann Intern Med 2003
  13824-32)
• Pszicho-szomatikus probléma

20
95 ÉLETMÓD

• Mozgás-szegény életmód fizikai aktivitás hiánya,
  napi 4,5 óra képernyo elott,
• Gyorséttermek és elofozött ételek
• Nagyobb adagok
• Szegényebben kövérebbek

• Energia egyensúly felbomlása

21
Az elhízás pszichés háttértényezoi

• Depresszió
• Szorongás
• Alacsony önértékelés
• Túlevéses zavar
• Alexithymia
• Fejletlen interoceptív érzékelés
• Külso kontroll személyiségtípus
• Dependencia
• Életmód-unalom
• Életcélok hiánya

22
Túlevéses zavar (BED)

• FELNOTT (APA, 2000) GYERMEK (Marcus, 2003)
• A. Ismétlodo falási epizódok A. Ismétlodo falási
  epizódok
• Körülhatárolható idoben éhség
  érzés nélkül
• Kontrollvesztés élménye
• B. min. 3 a következokbol B. (1 vagy több)
• Gyorsabb evés Evés negatív érzelem hatására
• Kellemetlen teltségérzet
• Nagy mennyiség Evés jutalomként
• Egyedül evés Étel titkolása, elrejtése
• Undor, szégyen, levertség
• C. Distressz
• D. Heti kétszer, 6 hónapon át C. 3 hónapon át
• E. Súlycsökkento manoverek nélkül,
• AN, BN kizárva

23
Túlevéses zavar

• 40-60 terápiát kereso obezek között
• több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!)
• alacsonyabb önbecsülés
• fiatalabb életkorban válnak elhízottá

24

• A gyermek és serdülokori
• anorexia nervosa

25
Epidemiológia

• AN prevalencia gyermek és serdülokorban
• 0,4-0,6
• az obesitas és az asthma bronchiale után a
  harmadik leggyakoribb krónikus betegség
• Szubklinikai AN
• Jóval gyakoribb
• a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium
  nem teljesül
• 2-3 a 12-18 éves populációban
• AN attitud
• 13-18 súlycsökkento viselkedés (15é, USA)
• 8-13 Németország
• Lányok 48 -a már valaha fogyókúrázott (OÉTI,
  2008) 10-18 é

26
A betegség kimenetele

• 8-10 halál
• Legmagasabb mortalitású betegség a
  pszichiátriában
• Túlélok
• 50 gyógyul
• 20 valamit javul
• 30 krónikussá válik

27
Tünettan

• Testképzavar
• Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák
• Hyperaktivitás
• Személyiség
• V. Komorbiditás
• Általános testi tünetek

28
I. Testkép és zavara

• Testkép
• - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai
  élményei, attitudje
• - meghatározza az önértékelést és énképet

29
Becker és mtsai (2002)

• A vizsgálat helyszíne Fidzsi-szigetek
• Cél a táplálkozási magatartászavarok
  gyakoriságának változását nézték serdülo lányok
  között a rendszeres televíziós musorszórás
  bevezetése után egy hónappal, majd három évvel
  késobb.
• Eredmény
• A vizsgált populációban három év alatt drámaian
  megnott a kóros testsúlykontroll módszereket
  alkalmazók száma.
• A televízió mintaadó szerepe jelentos tényezo a
  testképzavar kialakulásában.

30
Kontrollált vizsgálatok meta-analízise (25
vizsgálat adatai)

• Groesz és mtsai (2002) metaanalízise mely 25
  vizsgálat eredményét összesíti megállapítja,
  hogy kórosan sovány nok ábrázolása a médiában a
  testtel való elégedetlenség és a testképzavar
  prediktora.

31
A tömegmédia által sugallt hamis testkép

• fokozza a serdülok elégedetlenségét saját
  testükkel kapcsolatban
• hamis test-ideált sugall
• prediktív testképzavarok és evészavarok
  kialakulására
• 5-7 éves korú, rendszeresen Barbi babával játszó
  gyerekek között jelentosen megnott azok száma,
  akik vékonyabban szerettek volna lenni (Dittmar
  ás mtsai 2006)

32
(No Transcript)
33
Zenei videók (Video klippek)

• Jelentosen befolyásolják a fiatalok életérzését,
  gondolatait (Roberts és mtsai 2004)
• Agressziót, eroszakot provokálnak (Brown 2002,
  Ward 2005)
• Alkohol, drog használatot elosegítik (Van der
  Bulk 2006)
• Testképzavar?
• a tökéletes test tekintetében modellként
  szolgálnak a video klippek
• kamasz lányok példaképei innen kerülnek ki
  (Dittmar 2007)

34

• MTV 342 millió nézo világszerte (www.mtv.co.uk)
  12-19 évesek 78
• 7,8 óra / hét
• A zene csatornán eltöltött ido korrelál a
  testképpel való elégedetlenséggel (Borzekowski ás
  mtsai 2006) és a vékonyság vágyával (Triggermann
  2006)
• Clay (2005) azt találta, hogy a serdülok
  esékenyebbek a média vékonyságot megjeleníto
  musoraira

35
Az evészavarok kialakulásában a média hatásoknak
jelentos szerepük van

• Martinez-Gonzales és mtsai (2003) által végzett
  longitudinális vizsgálat eredménye szerint azon
  fiatalok, akik a médiában szereplo sovány nokre
  szeretnének hasonlítani, gyakrabban alkalmaznak
  purgálást (hashajtás és önhánytatás formájában) a
  testsúly csökkenése érdekében.

36
Internet

• Az üzenetszórásos médiumokkal ellentétben a
  felhasználó választhatja meg, hogy milyen
  információt akar megszerezni, tehát az
  információk sokkal erosebb szelekcióját teszi
  lehetové, mint bármelyik másik kommunikációs
  eszköz.
• Az internet egyre nagyobb szerepet játszik az
  interperszonális kommunikációban, a társas
  kapcsolatok létrejöttében és mivel szociológiai
  szempontból jelentos csoportképzo szereppel bír
  a közösségek kialakulásában (Monro és Huon 2006).

37
Internet

• gyors és egyszeru hozzáférés
• a legfontosabb információforrás a fiatal
  korosztályok számára
• alkalmas felületet kínál a megmutatkozásra is a
  saját környezetüktol elszigetelt, magányos
  fiatalok számára
• az online kommunikáció lehetové teszi a
  csoporthoz való kapcsolódást
• PRO-ANA, PRO-MIA, PRO-ED oldalak kialakulása

38

• A serdülo lányok kétharmada keres egészséggel
  kapcsolatos információt a világhálón, 50-uk
  testsúlycsökkento módszerek után kutat, 26-uk
  pedig kifejezetten az evészavar oldalakat keresi
  (Dohnt 2006)

39
Pro-Ana (pro-anorexia) ésPro-Mia (pro-bulimia)
site-ok

• Ana is not a disease, its a
• lifestyle
• Starving For Perfection
• Thinspriation

40
Pro-Ana (pro-anorexia) ésPro-Mia (pro-bulimia)
site-ok
A Pro-Ana site-ok felépítése

• Home
• Thinspiration
• Reasons not to eat
• Tips and tricks
• How to hide it
• Quotes
• Creed
• Links

41

• Könnyen kialakul egy zárt csoport, amelynek
  tagjai inkább hisznek az internetes barátnoknek,
  akik ismerik és megértik a problémáikat, mint a
  szüleiknek, akikkel a kapcsolatuk egyébként is
  konfliktusokkal terhelt (Chesley és mtsai 2003).

42
Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN
a média hatásoknak jelentos szerepük van

• A Pro-ED közösségek legnagyobb veszélye az, hogy
  súlyosbítják a tüneteket és mélyítik a kezdodo
  vagy szubklinikai evészavart. Vizsgálatok
  bizonyítják, hogy a Pro-Ana oldalakat látogató és
  kezelés alatt álló evészavaros pácienseknek
  szignifikánsan hosszabb a betegséglefolyásuk,
  mint a Pro-Ana oldalakat nem látogató betegeké és
  kevesebb idot töltenek iskolai aktivitással, mint
  kortársaik (Hill 2006).

43
Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN
a média hatásoknak jelentos szerepük van

• A serdülo evészavaros lányok a betegség
  következtében rendszerint elszigetelodnek
  családjuktól és környezetüktol. A Pro-ED
  oldalakat használók még inkább távol maradnak
  családjuktól és nehezebben fogadják el a család
  bevonását a gyógyulási folyamatba. Emellett
  inkább hallgatnak a Pro-ED társak véleményére,
  mint a szakemberekére (Gavin és mtsai 2008).

44
Az evészavarok KIALAKULÁSÁBAN ÉS FENNTARTÁSÁBAN
a média hatásoknak jelentos szerepük van

• Az internet kínálta anonimitásnak az elonye,
  hogy a használója mindenféle konzekvencia nélkül
  feltárhatja az igazi önmagát. A Pro-Ana oldalak
  használói a szakmai segítséget kevésbé fogadják
  el, mert többségük azt éli meg, hogy az
  intimitás, amit az anonimitás tesz lehetové,
  csökken a terápiás helyzetben (Giordano és mtsai
  2007).
• A Pro-ED oldalakat böngészok súlyosabb szomatikus
  tünetekkel kerülnek orvoshoz, mint azok, akik nem
  használják ezeket az oldalakat (Lawrie és mtsai
  2006).

45
Evészavarok ábrázolása a médiában

• A közvélemény az anorexiát és bulimiát
  környezeti ártalomnak tarja,
• nem betegségnek
• Az USA-beli felnott lakosság az evészavarok
  hátterében
• - eltúlzott diétázást (66 )
• - média hatást (64 )
• - családi okokat (52 )
• feltételez.
• (OHara és mtsai 2007)

46
Evészavarok ábrázolása a médiában

• az evészavaros betegek összeszedhetnék magukat
  (35 )
• az anorexiások az okai a betegségüknek(33 )
• Anorexia extrém diétázás
• Crisp, 2005

47
Evészavarok ábrázolása a médiában

• 3353 mentális betegséggel foglalkozó újságcikket
  néztek át, 30 szólt evészavarokról, 68 a
  szórakoztatás/bulvár rovatban került közlésre
  (OHara és mtsai 2007)
• Közismert emberek evészavara bátorítja az
  olvasót/nézot az evészavaros életformára (Levitt
  és mtsai 1997)

48
Tünettan

• II. Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák
• apró darabokra vágja az ételt
• nagyon lassan étkezik
• túl sokat iszik
• rejtegeti, felhalmozza az ételt
• kalóriákat számol, állandó súlymérés
• másoknak foz
• kalóriaszegény ételeket talál ki
• nem eszik együtt a családdal

49
Tünettan

• III. Hyperaktivitás
• tudatos testedzés
• állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás,
  futás, járkálás a szobában)
• ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta
  helyett futnak
• nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegu
• buntudat, ha nem edzhet
• ha többet eszik le kell dolgoznia
• állandó nyugtalanság
• alvászavar

50
Tünettan

• IV. Személyiség
• perfekcionizmus
• kényszerek
• teljesítmény orientáltság
• introverzió
• alacsony önértékelés
• segítokész mintagyerek
• túlkontrolláltság
• érzelmek kerülése
• betegség tagadása

51
ANneurobiológiai/neuropszichológiai
vulnerabilitás

• State vs. trait?
• Több szerotonin-transzportfehérje és receptor
  genetikai variációja ismert, mely anorexiás
  betegekre jellemzo
• Szerotoninerg és dopaminerg rendszer
  szabályozásának összetett zavara

52
Kognitív deficit AN-ban

• 66 -75
• 1) Kognitív rigiditás (switching)
• 2) Vizuális téri képességek elmaradása
• 3) Centrál koherencia gyengesége

53
Ad 1. Kognitív rigiditás

• set shifting zavara
• stratégiai váltás képessége gyenge
• rugalmatlan gondolkozás
• egyszerre több dologra figyelni
• konkrétumokhoz tapadás
• probléma megoldás merevsége
• paradigmaváltás képtelensége

54
Ad 2. Vizuális téri képességek elmaradása

• síkban és térben kiterjedt tárgyak észleléséhez,
  a velük végzett muveletekhez, komplex
  többkomponensu ábrák lényegének megragadásához
  szükségesek
• A jobb agyfélteke muködészavarához kötheto

55
Ad 3. Centrál koherencia gyengesége

• AN információ feldolgozásban jellegzetes
• A betegek részletekre koncentrálnak
  feladatmegoldásaik során
• a fától nem látják az erdot
• alakjukkal és súlyukkal való kényszeres
  megszállottságuk miatt képtelenek érzékelni
  állapotuk súlyosságát

56
Rey complex figure test
57
Testkép

• Nemek közti eltérések mutatkoznak a testképre
  vonatkozó információfeldolgozásban noknél a
  limbikus struktúrák és a limbiko-frontális
  konvergencia területek aktivitása jelentosen
  fokozott- jelentos negatív érzelmi bevonódás

58
saját testkép feldolgozása

• A vizuális testérzékelés központja az
  extrastriatalis testi terület (extrastriatal body
  area EBA), (occipitotemporalis cortex lateralis
  részén, valamint a gyrus fusiformisban
  helyezkedik el)
• A thalamus és a parietalis cortex közti
  reverberáló körök a testséma mentális
  reprezentációjáért felelnek

59
Anorexiások testképzavara

• 1. Féltekék közötti kapcsolatzavar
• A bal agyféltekéhez kötodo általános testséma és
  a jobb féltekéhez tartozó aktuális testkép
  integrációjának zavara.
• Megosztott látómezos kísérletekben a csak bal
  agyféltekébe vetülo nagyított saját testképeket
  az anorexiások könnyebben és gyorsabban
  értelmezik félre
• 2. frontális és parietális kéregterületek
  muködészavara

60
V. Komorbiditási spektrum

• major depresszió
• dysthymia
• szorongásos zavarok
• pánikzavar
• kényszerbetegség
• fóbia
• személyiségzavarok
• impulzuskontroll zavarok
• addiktív zavarok
• pszichózisok

61
VI. SZOMATIKA

• PSZICHOszomatikus
• PszichoSZOMATIKUS
• korai kezdet
• sajátságos klinikai megjelenés
• hosszú-távú következmények

62
A beteg panaszai

• fáradékonyság
• szédülés
• kollaptiform rosszullétek
• evés utáni teltségérzet
• retrosternális fájdalom
• hasi fájdalom
• székrekedés
• iskolai teljesítményromlás
• jelentos hangulatingadozások

63
A gyermek- és serdülokori anorexia nervosában
jellemzoen eloforduló, fizikális vizsgálattal
észlelheto eltérések

• általános megjelenés soványság sápadt beesett
  arc a bor alatti zsírszövet atrófiája
• kültakaró sápadt, száraz, berepedezett bor
  lanugo fénytelen, töredezett haj, hajhullás
  berepedt szájzug gyulladt körömágy, töredezett
  köröm acrocyanosis
• kardiovaszkuláris bradycardia hypotonia
  ortosztatikus hypotonia szívzörej (mitrális
  prolapszus szindróma)
• gasztroinesztinális hasi fájdalom, tapintható
  scibala, székrekedés, analis fissura
• hypothermia
• a nemi érésben való elmaradás

64
Az anorexia nervosa szomatikus szövodményei

• Rövidtávú (vitális kockázat)
• 1. kardiológiai zavarok
• 2. só-vízháztartásbeli eltérések
• 3. újratáplálási szindróma
• Hosszútávú (krónikus állapotok)
• 4. osteopenia
• 5. hossznövekedésbeli elmaradás

65
1. Az anorexia nervosában eloforduló leggyakoribb
kardiológiai eltérések

• sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker)
• korrigált QT ido ( QTc) megnyúlása
• ritmuszavar
• low voltage
• ortosztatikus hipotenzió
• fokozott vagus tónus
• mitrális billentyu prolapszusa
• csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg
• csökkent kontraktilitás
• pericardialis folyadékgyülem

66
2. Só-vízháztartásbeli eltérések

• hypernatraemia
• hyponatraemia
• hypokalaemia
• Hypophosphataemia
• újratáplálásnál vigyázni kell!
• Laborvizsgálat

67
3. Újratáplálási szindróma

• elsosorban felnott AN betegekrol származó
  leírásokból ismert
• a tartós éhezés után megkezdett táplálás
  átmeneti, de életet veszélyezteto
  só-vízháztartási kilengéseket okoz
• iatrogénia
• nagyfokú vitális kockázat

68
Újratáplálási szindróma

• éhezés hypophosphataemia
• Újratáplálás P az EC térbol az IC térbe
• (i.v és p.o)
• mélyül a P hiány (1. hét)
• szívelégtelenség, izomgyengeség, halál
• SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS
• 10 dkg/nap gyarapodás

69

• Per os táplálás
• Amennyiben a beteg elkezdi a táplálkozást, azt
  szabad akaratból tegye, nem forszírozható(! ) a
  per os táplálkozás. A pszichoterápiát a beteg
  saját felelosségének hangsúlyozásával végezzük,
  ez a vezeto motívum. A terápiás szerzodésben
  pontosan rögzítésre kerül, hogy milyen mértéku
  súlygyarapodásnál engedjük haza részlegesen vagy
  egész hétvégére a beteget.

70

• Szondatáplálás
• Magas kalóriatartalmú enteális tápoldattal. A
  klinikán rendszeresen megtalálható a Fresubin
  energy enterális tápoldat, ezt használjuk. Ha
  szondába adjuk, az íze lényegtelen, ha a beteg
  megissza, figyeljünk az ízpreferenciájára. 200 ml
  300 kcal.
• A kalorizálás fokozatosan történjen 2-3-4-5x200
  ml re fokozatosan emelheto az adag 2-3 naponként
  emelve 200 ml-t.

71
Smofkabiven Peripheral

• EZT HASZNÁLJUK PERIFÉRIÁSAN! (3 rekeszes zsák)
• 1000 kcal/1448 ml
• Nagyon jó az összetétel energia és
  táplálkozástani szempontból.
•  Összetétel az 1500 ml-ben
• glucose 130 g (13)
• aminosav oldat elektrolitokkal 46 g As, 7.4 g N,
  36 mmol Na, 28 mmol K, 4.6 mmol Mg, 2.3 mmol Ca,
  12 mmol P
• zsíremulzió (omega 3 olajjal) 41 g zsír
• Kabiven - centrális vénába (ezt nagyon ritkán
  használjuk, hisz centrális véna kell hozzá!!!)
• 900 kcal/1026 ml

72
Újratáplálási szindróma

• Életveszélyes hypophosphataemia kialakulásának
  veszélye! Akár per os táplálkozik, akár
  pareterálisan tápláljuk a beteget a kalorizálás
  2., 3. napján mélyül a foszfáthiány.
•  
• Foszfát pótlás Sol. phosphati neutralis 760
  mmol/l foszfátot tartalmaz (10 ml7,6 mmol P)
• Ha a beteg hánytatja magát vagy hashajtót használ
  abúzus szeruen a K pótló foszfátpuffer használata
  javallt kálium 453 mmol/l és foszfát 400 mmol/l.
  (10 ml 4,5 mmol K és 4 mmol P) Adagja 1,5
  ml/kg (szükséglettol függoen)
• Az újratáplálásban az ionok rendszeres
  monitorozása szükséges akár bent fekvo, akár
  ambuláns ellátásban van a beteg.

73
4. Osteopenia

• Az osteopenia gyakori, korán megjeleno és súlyos
  következménye a serdülokorban kezdodo AN-nak
• A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb
  jelentoségu idoszaka a serdülokor
• Az éppen ebben a formatív idoszakban zajló AN a
  csont ásványianyag-suruség csökkenését és
  élethosszig ható morbiditást okozhat

74
4. Osteopenia egy életen át?

• Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás
  fiatal nok 50-ában 10 éven túl is perzisztált az
  osteopenia
• serdülokorban kezdodo AN-ból gyógyult fiatal nok
  kétharmadában a lumbális csontsuruség-csökkenés
  tartósan megmarad
• AN gyógyulását követoen a csonttörések rizikója
  hosszú távon háromszorosára növekszik

75
OP kezelése

• a csont ásványianyag-tartalom növelésének a
  testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése
  a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja
• a test tömegének és összetételének változása
  (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a
  menses visszatérésének idejétol függetlenül is
  növeli a csont mineralizációt.

76

• Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve
  a testsúly normalizálódása mellett a menses
  visszatérése
• Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az
  elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak
  tekintjük.
• A serdülo anorexiás betegek 80-ának 6-8 hónapon
  belül visszatér a mensese azután, hogy
  testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk
  90-át.
• HORMONT NE ADJUNK! csökken a compliance

77
4. Hossznövekedés

• specifikus és nem ritkán irreverzíbilis
  komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható
  végleges testmagasságtól való elmaradás
• kialakulásában dönto szerepet játszik, hogy a
  korai kezdetu AN a nemi érés mely szakaszában
  kezdodik el

78
Komplex terápia
79
Nem célunk!
80
Az anorexia nervosa komplex terápiája elott

• Diagnózis
• Fizikális vizsgálat
• Labor
• T vérkép
• Ionok, vesefunkció, májfunkció
• Vasháztartás paraméterei
• Lipid profil
• Csontmetabolizmus indikátorok
• Gyulladásos markerek
• Immunpanel
• Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok)

EKG Csontkor vizsgálat Hasi UH Fizikális vizsgálat
81
Terápia

• Motivációs interjú
• pszichoedukáció
• felelosség átadása a páciensnek
• Jellemzo az AN betegekre
• Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e
  állapotát?)
• Testtudatosság
• (AN testi tünetei, hormonális változások,
  késobbi szövodmények, pszichés és személyiség
  változások)
• Idonként gyógyult beteg bevonása
• Gyógyult betegek rajzainak elemzése
• Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés!

82
IGEN Terápia

• II. Terápia a család maximális bevonásával
• Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente,
  késobb havonta terápiás ülések)
• Kórházi felvétel keretei közt
• III. Szerzodés
• -célsúly meghatározása és megegyezés a további
  lépésekrol
• -minden ülésen szerzodés írás a következo heti
  programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés)
• Cél keretek meghatározása, kontroll átadása a
  páciensnek
• IV. Utánkövetés
• A célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs
  segítoként visszajár, heti/kétheti email
  levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás)

83
Családterápia

• - 2 terapeutával történik
• Családot a változás irányába tereli
• Családterápia, családi konzultáció
• Gyermekkel és szülokkel együtt dönteni a
  célsúlyról és elérésének fázisairól
• A gyermek saját felelosségének hangsúlyozása
  (autonómia segítése)
• A szülo (és gyermek) megszabadítása a
  feszültségkelto szüloi kontrolltól (ételrol való
  beszélgetés nem megengedett)
• Csak a súlymérés marad kontrollként a szülo
  kézében (naponta, diagram)
• Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni)
• Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása
  (kiskapuzás elkerülése)
• Összemosottság tettenérése..

84
Családterápia

• Összemosottság
• - mindenki saját nevében beszél
• - királyi többes (autonómia ellenes) kerülése
• a múlt héten nem híztunk egy dekát sem
• alrendszerek külön kezelése
• szeparált CST
• Hyperprotektivitás - önmagáért vállalt felelosség
  tudatosítása
• Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel

85
Terápia kórházi keretek között

• Cél segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében
• kórházi célsúly meghatározása és nyílt
  kommunikálása
• 1. A terápiás szerzodés alapján történik a
  felvétel
• 2. Matrix rendszer
• 3. A szomatikus osztályokon dolgozó
  novérekkel és a pszichiátriai szakszemélyzettel
  szoros együttmuködés és rendszeres konzultáció
• Anorexia-képzés a novéreknek
• Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei
  szerinti fozés
• Szabályok, keretek
• Étkezés fegyelmének betartása
• 5x étkezik
• egy étkezés 20 p
• az ápoló személyzet nem buzdítja az evést
  (saját felelosség)
• étel nincs a szobában
• pótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges
• Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória
  felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom)

86
Komplex terápia

• 1. Családterápia (amb, kh)
• 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább
  kórházi körülmények között)
• 3. Egyéni kognitív-remediációs terápia
• 3. Csoportterápia
• ambulánsan TEST-KÉP muvészetterápiás csoport
• mozgás, video-konfrontáció, kreatív
  feladatok
• kórházi körülmények közt muvészetterápia,
  önismeret, kommunikációs tréning
• 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával)
• HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt
  betegnek

87
Köszönöm a figyelmet