Effet du vieillissement sur l

1
Effet du vieillissement sur lappareil
cardio-vasculaire
2
Modifications cardiaques

• Augmentation de la masse ventriculaire et
  apparition dune hypertrophie pariétale du fait
  de laugmentation de la post-charge
• Diminution du remplissage cardiaque
• Peu de modifications de la FEVG au repos mais
  baisse à leffort avec augmentation des pressions
  de remplissage

3
Baisse de la compliance artérielle

• Augmentation du collagène vasculaire 
• Augmentation de la rigidité
• Augmentation des résistances périphériques
• Augmentation de la pression pulsée par baisse de
  la TA diastolique

4
Baisse de la réponse aux catécholamines

• Diminution de la réponse chronotrope et inotrope
• Diminution de la vasodilatation à leffort

5
Effet de l'exercice

• Diminution des capacités physiques
• Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour
  compenser la baisse de la vasodilatation.
• Importance de lactivité physique

6
Age et exercice
Homme
7
Age et exercice

• Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour
  compenser la baisse de la vasodilatation.

Homme
Homme
Age
8
Résumé

• Augmentation de la masse VG
• Augmentation de la rigidité vasculaire
• Moins bonne réponse aux catécholamines
• Diminution des capacités physiques

9
Insuffisance cardiaque
10
Incidence
Framingham
Ho J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
11
NHANES-I
Mortalité
Prévalence
Age
Age
Schocken JACC 199220301-306
12
Pronostic Age
Registre SOLVD 6273 patients Age 62.212 ans gt
60 ans 59 Mortalité 1 an 18
Bourassa JACC 1993 22 14A
13
Pronostic Medicare

• 170239 patients de plus de 67 ans hosp pour une
  première décompensation
• Hommes/Femmes
• 77.66.9 / 80.47.4
• Diab 14.9/16.4
• CAD 39.9/37.1
• HTA 13.8/18.9

H F B 19 25 N 16 23
30 DC à 1 an
Croft Arch Int Med 1999 159 505
14
Evolution de la mortalité

• 737 patients
• Pré-greffes
• NYHA IV 54-63
• FE 19-23
• Isch 44-54
• Transplantations
• 29-33

Stevenson WG J Am Coll Cardiol 1995261417-1423
15
Particularités du sujet âgé

• Différentes formes dinsuffisance cardiaque
• Diagnostic difficile
• Co-morbidités
• Poly-pharmacie
• Pas détude spécifique
• Exclusion des études Sur 20388 pts de plus de 65
  ans, seuls 18, 13 et 25 étaient éligibles pour
  SOLVD, MERIT-HF et RALES
• Compliance au traitement

16
Insuffisance cardiaque

• Syndrome clinique
• Symptômes
• Dyspnée deffort, de repos, orthopnée
• Oedèmes
• Radiographie thoracique, éventuellement
• Evolution thérapeutique diurétiques

17
Symptômes

• Peu spécifiques
• Typiques ou
• Atypiques
• Asthénie, anorexie
• Asymptomatique
• Flash OAP

18
Co-morbidités

• 116 patients avec ICC
• Age 86 ans (65-98 ans)

Lien Eur J Heart Fail 2002491
19
Poly-pharmacie
Lien Eur J Heart Fail 2002491
20
Type d ICC
21
Insuffisance cardiaque

• Baisse du débit cardiaque
• Défaut d'éjection
• Insuffisance cardiaque systolique
• Diminution de la FE
• Dilatation du VG
• Défaut de remplissage
• Insuffisance cardiaque diastolique
• FE sub-normale
• VG sub-normal

22
Insuffisance cardiaque
23
Définitions ICC FSP

• Insuffisance cardiaque définition clinique
• Insuffisance cardiaque diastolique
• Absence dautres cardiopathies
• Valvulaire, péricarde
• Coronaropathie revascularisable
• Troubles du rythme
• Absence dautres pathologies
• Obésité sévère, inactivité
• Pathologie pulmonaire
• Dysthyroïdie
• Anémie, Hépatopathie, Néphropathie

24
Etiologie

• ICC systolique
• Ischémique
• Idiopathique
• Hypertensive
• Autres
• ICC FSP
• Ischémique
• Hypertensive
• Troubles du rythme
• Pure

Cardiopathie du sujet âgé ???
25
Incidence-Prévalence de lICC FSP

• Inconnues, entre 13 et 74 (Vasan JACC
  95261565-1574)
• Augmente avec l'âge (40-45 chez le sujet âgé)
• Cardiovascular Health Study
• 4629 patients gt 65 ans
• ICC clinique 1.7
• FE abaissée 39
• FE altérée 14 (anomalie intermédiaire)
• FE normale 47

Gardin, ACC 95
26
Répartition de lICC

• Cardiovascular Health Study
• 4842 personnes de 66 à 103 ans
• Prévalence de lICC 8.8
• Augmente avec lâge (chez la F 85 ans 14)
• Incidence 19.3/1000 pts/an

FEVG
Kitzman Am J Cardiol 2000
27
MEDICARE

• Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre
  Mars 98 et Avril 99

Masoudi J Am Coll Cardiol 2003 41 217
28
Distinction IC FSP/Systolique
29
Distinction IC FSP/Systolique

• Seul moyen pour différencier lICC systolique de
  lICC FSP
• Echographie cardiaque
• Difficulté pour réaliser lexamen
• Fondamental pour la prise en charge thérapeutique

30
Breathing Not Properly

• BNP peu utile pour différencier lICC systolique
  de lICC FSP

Maisel J Am Coll Cardiol 2003 41 2010
31
Traitement de lICC systolique
32
Objectifs du traitement

• Réduction des symptômes
• Amélioration de la qualité de vie
• Réduction de la mortalité
• Réduction du nombre et de la durée des
  hospitalisations
• Ralentissement de la progression de la maladie

• Amélioration de la qualité de vie
• Réduction des symptômes
• Réduction du nombre et de la durée des
  hospitalisations
• Réduction de la mortalité
• Ralentissement de la progression de la maladie

33
Evaluation globale du sujet âgé

• Dépistage des autres pathologies
• Evaluation cognitive des patients (MMS)
• Evaluation de lautonomie
• Evaluation de létat nutritionnel
• Evaluation sociale

34
Doses adaptées

• Variations des volumes de distribution
• Modification du rapport masse maigre / masse
  grasse
• Diminution de leau totale
• Hypoalbuminémie
• Fonction rénale clairance de la créatininémie
• Fonction hépatique
• Elimination
• Interactions médicamenteuses

35
Traitement du sujet âgé
Bénéfices
Risques
Amélioration de la qualité de vie
Effets secondaires
Réduction de la Morbidité Mortalité
Co-morbidités Poly-pharmacie
36
Compliance au traitement

• Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de
  65 ans (77.27.7 ans)
• 1/3 des patients sont traités pendant l'année de
  suivi
• 19 n'ont pas de renouvellement
• 10 des patients ont une thérapeutique adéquate
  pendant l'année de suivi

Monane Arch Int Med 1994154433
37
Traitement

• Par analogie
• Diurétiques
• IEC
• Bêta-bloquants

38
Diurétiques

• Pas de preuve
• Doses minimales risque de déshydratation
  Surveillance du poids
• Attention à larrêt des diurétiques

• Etude en double aveugle chez 202 patients
  stables, gt 65 ans (761 ans), dont 42 avec ICC
• Suivi de 6 mois
• Elévation tensionnelle (13.5 mmHg

• Attention aux effets secondaires
• Hypovolémie
• Hyponatrémie
• Dyskaliémie

39
Consensus

• 253 patients NYHA IV
• Pas de FE
• Age moyen 70 ans
• Digoxine 94
• Diurétiques100
• Réduction de 40 à 6 mois
• Réduction de 25 à 1 an

N Eng J Med19873161429
40
IEC Moyenne dâge

• SOLVD Prevention 59 ans
• SOLVD Treatment 61 ans
• VeHeFT-II 60 ans
• SAVE 59 ans
• TRACE 67 ans

41
Méta-Analyse IEC
Shekelle J Am Coll Cardiol 2003411529
42
IEC

• Cohorte canadienne
• 11942 pts gt 65 ans (798 an)
• Suivi 21 mois 3539 hosp pour ICC, 6757 décès
• IEC 41 1162 pts, 45 faibles doses
• Mortalité diminution de 41

Sin Am J Med 2002113650
43
CIBIS-II

• 2647 patients, NYHA III-IV, Age 61 ans
• Ischémique 50
• FEVG 275
• Bisoprolol 10mg/j (564 pts)
• Mortalité à 1 an 8.8 vs 13.2, RR0.66
• Diminution des hospit

CIBIS-II Investigators and Committees Lancet
19993539
44
Age des patients dans les essais cliniques
Essai ß- bloquant N Age
BEST Bucindolol 2708 60
CIBIS-I Bisoprolol 641 60
CIBIS-II Bisoprolol 2647 61
COPERNICUS Carvedilol 2289 63
MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 64
US Carvedilol Carvedilol 1094 58
COMET Carvedilol / Metoprolol 3029 62
Moyenne 61
45
Bêta-bloquants

• CIBIS II 61 ans
• MERIT-HF 64 ans
• COPERNICUS 63 ans

46
Bêta-bloquants

• Cohorte canadienne
• 11942 pts gt 65 ans (798 an)
• Suivi 21 mois 3539 hosp pour ICC, 6757 décès
• BB 10 1162 pts, 45 faibles doses
• Hospitalisation pour ICC
• HR 0.82 0.74-0.92
• Mortalité
• HR 0.72 0.65-0.80

Sin Am J Med 2002113650
47
Effet des b-Bloquants sur la mortalité des sujets
âgés
Study
Weight
Risk ratio (95 CI)
0.75 (0.58 - 0.98)
21.2
COPERNICUS
0.45 (0.24 - 0.86)
4.9
Carvedilol U.S. Trials
0.70 (0.49 - 0.99)
12.3
CIBIS II
0.70 (0.52 - 0.95)
17.6
MERIT-HF
0.91 (0.78 - 1.05)
44.0
BEST
0.79 (0.71 - 0.89)
Overall (95 CI)
.1
1
10
Risk ratio
48
IEC - BB Prescription
Sin Am J Med 2002113650
49
IEC - BB Doses
Sin Am J Med 2002113650
50
Etude SENIORS
Nebivolol (n1067)
Placebo (n1061)
Age
76.14.8
76.14.6
Femmes (n, )
410 (38.4)
375 (35.3)
FEVG ? 35 n
683 (64.3)
686 (64.8)
FEVG ()
36 13
36 12
NYHA n ()
I
32 (3.0)
29 (2.7)
II
603 (56.5)
597 (56.3)
III
413 (38.7)
411 (38.7)
IV
19 (1.8)
24 (2.3)
51
Lâge des patients dans SENIORS
Age Médian 75.2 ans
52
LA FEVG des patients dans SENIORS
600
500
400
300
Nombre de patients
200
100
0
35 - 39
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 80
FEVG
53
Mortalité Totale ou Hospitalisation CV
RR -14
AR -4.2
NPT 24 pendant 21 mois
Hazard Ratio 0.86 0.740.99 p-value 0.039
Suivi moyen 21 mois
54
Mortalité Totale
Hazard Ratio 0.88 0.711.08 p-value 0.21
RR -12
Mean Follow up 21 months
55
Mortalité ou Hospitalisation CV
RR -16
Hazard Ratio 0.84 0.720.98 p-value 0.027
Suivi moyen 21 mois
56
Programme CHARM
3 études comparant le candesartan au placebo
chez des patients avec ICC
CHARM Added
CHARMPreserved
CHARMAlternative
n2028 LVEF 40ACE inhibitor intolerant
n2548 LVEF 40ACE inhibitor treated
n3025 LVEF gt40ACE inhibitor treated/not
treated
Primary outcome for each trial CV death or CHF
hospitalisation
57
Caractéristiques
Alternative Added Preserved Total n2028 n254
8 n3023 n7599
Age (ans) 67 64 67 66 Femme () 32 21 40 32 NYHA
class () II 48 24 60 45 III 49 73 38 52 IV
3 3 2 3FEVG 30 28 54 39 ATCD () IdM 61 56
44 53 Diabète 27 30 28 28 Hypertension 50 48 64
55 FA 25 26 29 27
58
CHARM-Added Résultats
Mortalité CV ou hospitalisation pour ICC
Suivi médian 41 mois
59
CHARM-Added Objectifs secondaires
p-value
Candesartan
Placebo
0.84
CV death 302 347
CHF hosp. 309
356 CV death, CHF hosp, 495 550
MI CV death,CHF hosp, 512 559 MI,
stroke CV death,CHF hosp, 548
596 MI, stroke, revasc
0.029
0.83
0.014
0.85
0.010
0.87
0.020
0.87
0.015
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
candesartan better
Hazard ratio
placebo better
60
DIG

• 7788 patients
• 63 ans
• FEVG lt 45 (28)
• Ischémique 70
• Suivi 3.1 ans
• Mortalité identique 34.8 vs 35.1
• Diminution de 28 des hospitalisations pour ICC
  (26.8 vs 34.7, p 0.001)

DIG N Engl J Med 1997336525-33
61
DIG

• Diminution de 14 de la mortalité et des
  hospitalisations pour insuffisance cardiaque

DIG N Engl J Med 1997336525-33
62
Digoxine en 2008

• En quatrième intention en cas de symptômes
  persistants
• Attention
• aux accidents coronariens
• aux troubles du rythme ventriculaire
• Doses
• minimales tous les jours

63
Digoxinémie
Kirkwood J Am Coll Cardiol 200239954
64
DIG Digoxinémie et mortalité
Rathore JAMA 2003289871
65
DIG Digoxinémie et mortalité
Rathore JAMA 2003289871
66
RALES
Age 65 ans

• Prudence
• Petites doses
• 12.5 mg/j
• 25 mg/j
• Surveillance
• Kaliémie
• Fonction rénale
• Attention à la déshydratation

78/-7 ans
Juurlink N Engl J Med 2004351543
67
Résumé Traitement de lICC systolique

• Régime sans sel et activités physiques
• Doses minimales de diurétiques
• Doses maximales dIEC
• Doses maximales de bêta-bloquants
• Spironolactone ARA II attention au K et à la
  fonction rénale

68
Traitement de lICC FSP
69
Pronostic de linsuffisance cardiaque
22
2 ans dinclusion 2802 patients sur 9945 patients
26
Bathia N Engl J Med 2006 355260
70
Pronostic de linsuffisance cardiaque
29
32
Owan N Engl J Med 2006 355251
71
Pronostic de linsuffisance cardiaque
Owan N Engl J Med 2006 355251
72
ICC FSP

• Aucune étude !!!
• Jusquen 2003
• Etude CHARM
• Etude PEP-CHF

73
Insuffisance cardiaque FSP Traitement

• Habituellement
• Traitement "étiologique"
• Rythme sinusal
• Régime - Règles hygiéno-diététiques
• Diurétiques pour la congestion
• Attention à la déshydratation
• Béta-bloquants
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
• Inhibiteurs calciques

74
Traitement

• Traitement "étiologique"
• Contrôle de la tension artérielle
• Contrôle de l'ischémie
• Traitement des valvulopathies

75
Flash OAP Mécanisme

• Elévation TA
• Elévation des pressions de remplissage et
  pulmonaire
• Dyspnée-Hypoxie
• Ischémie-Troubles du rythme
• Flash-OAP

Soins Intensifs
76
Bêta-bloquants Ischémique

• Cardiopathie ischémique avec FEVG gt 40, insu
  card, sous IEC et diurétiques
• Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79
• Age 817.5 ans, Femme 70

Aronow Am J Cardiol 199780207
77
Digoxine

• Etude DIG
• 492 patients avec digoxine vs 496 avec placebo
• FEVG 558
• Pas dimpact de la digoxine sur la mortalité et
  la morbidité
• Tendance à moins dhospitalisation pour ICC
• Tendance à plus dhospitalisation pour SCA

Total, CV or CHF mortality Total, CV or CHF
hospitalisation CHF mortality CHF
hospitalisation
Ahmed Circulation 2006114397
78
CHARM-Preserved Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation

30
366 (24.3)
Placebo
25
333 (22.0)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95 CI 0.77-1.03), p0.118Adjusted HR
0.86, p0.051
5
0
0
1
2
3
years
3.5
79
CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes
Covariate adjustedp-value
p-value
Candesartan
Placebo
0.89
0.118
0.051
CV death, CHF hosp 333 366 -
CV death 170 170
- CHF hosp 241
276 CV death, CHF hosp, 365 399
MI CV death,CHF hosp, 388 429
MI, stroke CV death,CHF hosp, 460
497 MI, stroke, revasc
0.99
0.918
0.635
0.85
0.072
0.047
0.90
0.126
0.051
0.88
0.078
0.037
0.91
0.123
0.13
0.8
1.0
1.2
candesartan better
Hazard ratio
placebo better
80
SENIORS

• 2128 pts, gt70 ans, ins card clin ou FEVG lt 35
• Age 764.7 ans, femme 37 isch 68
• NYHA III-IV 23
• FEVG gt 35 35
• IEC 82, ARAII 6.5, Diur 85, Spiro 27,
  Digo 38, Ica 11
• Nebivolol 7.73.6 mg/j

• Mortalité totale Hosp CV
• RR 0.86 0.74 - 0.99

Flather Eur Heart J 200526215
81
SENIORS
Flather Eur Heart J 200526215
82
SENIORS

• FEVG lt 35
• RR 0.87 0.73 - 1.05
• FEVG gt 35
• RR 0.82 0.63-1.05
• FEVG lt 40
• RR 0.86 0.73 - 1.03
• FEVG gt 40
• RR 0.83 0.62 - 1.13

• Mortalité totale
• RR 0.89 0.71 - 1.08

Flather Eur Heart J 200526215
83
PEP-CHF Perindopril

• 850 pts, gt 70 ans, CHF LV diastolic
  dysfunction FEVG gt 40
• Age 75 ans, femmes 55, IDM 56, HTA 79
• FEVG 549.4
• BB 55, Spiro 10, Digo 12, Ca-I 32
• Perindopril 4 mg/j
• Suivi 2.1 years

Total mortality and CHF hospitalizations
Problème dinclusion Fréquence élevée darrêt de
traitement avec lintroduction dIEC
Cleland Eur Heart J 2006272338
84
Clinical characteristics
DIG CHARM PEP-CHF SENIORS
n 988 3023 850 2128
Age 67 67 75 76
Women 40 40 55 37
NYHA Class III-IV 23 40 25 40
History of MI 49 44 25 44
History of HTA 60 64 79 62
Diabetes 28 30 20 26
85
I-Preserve Patient Characteristics
I-Preserve (n 4.128) CHARM (n 3.022) Cohorts
Age (mean) 72 67 75
Women 60 40 65 70
EF 59 54 60
HTN (1 cause) 88 (63) 64 (23 ) 80 90 (60)
Prior MI 23 (25) 45 (56) lt 20 (25)
CABG / PCI 13 39 lt 20
Stroke / TIA 10 9 NA
Atrial fib. 29 29 20 30
Diabetes 27 29 20 30
86
Etude de Rich

• 282 patients à risque
• Age 796 ans
• NYHA 2.41
• FEVG 4213
• Réhosp à 90 jours 53.6 vs 64.1, p 0.09
• Si vivant à la sortie, réhosp à 90 jours 54.3
  vs 66.9, p 0.04
• Diminution de 44.4 des réhosp, surtout des hosp
  répétées

Rich N Engl J Med 19953331190
87
Etude Stewart

• Randomisée
• 200 patients
• Age 757 ans
• FE lt 40 65
• A J 14
• DC ou Hosp 10
• Aggravation 40
• Adhérence 25
• Régime 90

Stewart Lancet 19993541077
88
Etude Stewart

• A 6 mois
• Décès 18 vs 28
• Hosp 68 vs 118
• Baisse de 40 des événements

Stewart Lancet 19993541077
89
Education Clinique
Control Intervention (n100) (n95) P
Age 77.0 6.7 77.6 7.0 0.55 Sexe
masculin 64 67 0.37 NYHA
II/IV 77 68 0.77 Etiologie 0.18
Ischémique/Hypertensive 56 62 FEVG lt
45 68 64
Bouhour, Trochu
90
Education Résultats
Amélioration de la qualité de vie
Bouhour, Trochu
91
Conclusions

• Diagnostic difficile
• Echocardiographie
• Traitement
• Fdr, Régime, Activité
• Systolique IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques
• Diastolique ? Diurétiques, BB, IEC ?
• Intérêt des réseaux

92
Recommandations
Arch Mal Cœur 2004 97 803
93
Insuffisance coronarienne du sujet âgé
94
Mortalité coronarienne
95
Définitions

• De linfarctus aux syndromes coronariens aigus
• SCA avec sus décalage ST
• SCA sans sus décalage ST
• Avec Troponine
• Sans Troponine
• Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo
  , CRP -, BNP , avec ICC, stenté avec Taxus sur
  IVA et D3, sous G2b3a

96
Définitions

• SCA ST sus Tropo
• avec une onde Q IdM Transmural
• sans onde Q IdM non transmural
• SCA non ST sus Tropo
• Ancien IdM sous endocardique
• SCA non ST sus Tropo -
• Ancien Angor instable

97
Symptômes

• Variables
• Souvent atypiques
• Dyspnée
• Troubles digestifs
• Asthénie
• Perte de connaissance - Chute
• Confusion
• Asymptomatique 40 des IdM du sujet âgé
• Ischémie silencieuse présente dans 30 des cas
• Problèmes des pathologies associées arthrose

98
Explorations complémentaires

• ECG Interprétation difficile
• Anomalies présentes
• HVG, séquelles dIdM, troubles conductifs
• Epreuve deffort
• 30 des lt 80 ans, 25 des lt 85 ans et 9 des gt
  85 ans, sans cardiopathie et sans problème
  neurologique ou rhumatologique peuvent faire une
  épreuve deffort
• Protocole  doux 
• Intérêt pronostic durée de leffort, évolution
  de la TA, de la fréquence cardiaque
• Adaptation thérapeutique

99
Explorations complémentaires

• Scintigraphie de stress
• Défects scintigraphiques chez des sujets
  asymptomatiques augmentent avec lâge 2 avant
  50 ans, 15 à 80 ans
• Intérêt pronostic 407 sujets âgés
  asymptomatiques
• Scinti et EE negatives 7 dév à 5 ans
• EE anormale 12
• Scinti anormale 3
• Scinti et EE anormales 48

100
Explorations complémentaires

• Echographie de stress
• Scanner
• IRM
• A évaluer
• Coronarographie
• A discuter
• Intérêt si geste à réaliser

101
SCA chez le patient âgé
Halon J Am Coll Cardiol 200443346
102
SCA chez le patient âgé
Halon J Am Coll Cardiol 200443346
103
Traitement Médical
104
Aspirine
Br Med J 200232471
105
Aspirine
Br Med J 200232471
106
Aspirine
Br Med J 200232471
107
Méta-Analyse BB

• Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM
• Diminution de 23 de la mortalité, mais il faut
  traiter longtemps
• Plus efficace chez le patient âgés

Freemantle Br J Med 19993181730
108
IONA

• 5126 coronariens stables, âge moyen 67 ans
• Suivi 1.6 ans
• Nicorandil 40 mg/j

109
HOPE

• 9297 patients de plus de 55 ans athéromateux ou
  diabètiques avec un autre FdR (66.7 ans)
• Ramipril 10 mg/j en une prise
• Diminution de 22 des événements (651 14 vs
  826 17.8)

HOPE inv N Engl J Med 2000342145
110
HPS

• Patients de 40 - 80 ans avec athéromatose et/ou
  diabète et/ou HTA
• Simvastatin 40 mg/j

HPS Lancet 20023607
111
Traitement

• Mesures hygiéno-diététiques
• Contrôle des FDR
• Tabac
• Cholestérol, LDL lt 1 g/l
• Diabète
• HTA, TA lt 120/80 mmHg
• Poids, Activité physique
• Aspirine 75 mg/j, Clopidogrel
• BB
• Antiangineux Nicorandil
• IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin)

112
Traitement SCA non ST sus

• Hospitalisation urgente (la majorité des
  événements surviennent dans les 48 premières
  heures)
• Repos
• Anticoagulation (HNF ou HBPM)
• Anti G2B3A
• Aspirine
• BB
• IEC
• Vasodilatateurs (Nitrés)
• Coronarographie

113
Fibrinolyse

• SCA avec sus décalage ST persistant
• Efficace
• Pas plus dAVC quavec le traitement classique

114
MortalitéGUSTO 1
115
Mortalité GUSTO-1
116
Anti G2B3A

• Méta-analyse sur 31402 patients avec SCA
• Diminution de 9 des événements
• Majoration de 62 du risque de saignement mais,
  saignement mineur, pas daugmentation du risque
  dAVC

Boersma Lancet 2002359189
117
Traitement Invasif
118
TIME

• 355 pts de plus de 75 ans (80 ans) avec
  comparaison du trait méd vs trait invasif
• 74 des patients  invasifs  ont été
  revascularisés

Lancet 2001358951
119
TIME 1 an
Pfisterer JAMA 20032891117
120
TIME à 4 ans

• Pas de différence en terme de mortalité ou IdM
• Différence significative avec réduction la
  première année des revascularisations
• Patients revascularisés ont une meilleure survie

Pfisterer Circulation 20041101213
121
Angioplastie gt 80 ans

• 8828 pts (83.73 ans)
• 93 de bons résultats
• 75 de stent

Hospitalière
Klein J Am Coll Cardiol 200240394
122
Angioplastie gt 80 ans
Klein J Am Coll Cardiol 200240394
123
Revascularisation

• lt70 lt80 gt80
• n 15392 5198 963
• DC 4ans
• C 95 87 77
• D 94 84 72
• M 91 79 60

Graham Circulation 20021052378
124
Pontage

• 19009 pontages isolés à Toronto
• Augmentation de la prévalence de la population
  âgée avec le temps

Ivanov Circulation 199897673
125
Pontage
Ivanov Circulation 199897673
126
Conclusions

• SCA du sujet âgé mauvais pronostic
• Population à haut risque
• Traitement agressif

127
Stents Actifs
128
Stents actifs

• Diminution significative de la resténose
• Baisse de 10-15 à lt5 de la revascularisation à
  6 mois
• Baisse de 25 à 8 de la resténose
  angiographique
• Pas de différence en terme de mortalité
• Mais risque de thrombose précoce
• Nécessité de poursuivre 3 mois lassociation
  Plavix-Aspirine

129
COURAGE

• Inclusion
• Patients coronariens stables
• Sténose de 70 avec ischemie
• Sténose de 80 avec angor
• Exclusion
• Angor au moindre effort
• Anomalies précoces à lépreuve deffort
  (sous-décalage, hypotension)
• FEVG lt 30
• Traitement médical agressif
• Aspirine ou clopidogrel Aspirine et clopidogrel
  si angioplastie
• LDL 0.6 0.8 g/l
• Puis HDL gt 0.4 g/l et TG lt 1.5 g/l

Boden N Engl J Med 20073561503
130
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
131
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
132
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
133
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
134
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
135
COURAGE
Boden N Engl J Med 20073561503
136
OAT
Hochman N Engl J Med 20063552395
137
Revascularisation par angioplastie ne doit pas
être systématiquePrivilégier le contrôle
agressif des facteurs de risque
138
(No Transcript)
139
(No Transcript)
140
ARA-II

• Chez les patients présentant une intolérance
  vraie aux IEC
• En association