COMIT DE SEGURIDAD

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COMITÉ DE SEGURIDAD
SECRETARÍA DE SEGURIDAD Y DESARROLLO PROFESIONAL
2
VISIÓN SISTÉMICA DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL Y
FACTORES HUMANOS
INTERNATIONAL FORUM OF TRAVEL
AND TOURISM ADVOCATES
Buenos Aires, 04 de Octubre de 2004
Cmte Alejandro López Camelo
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Seguridad operacional y Factores Humanos - Una
perspectiva contemporánea

• Capt. Daniel Mauriño
• Seguridad de Vuelo y Factores Humanos - OACI
• Seminario regional de la OACI sobre
• la seguridad operacional y Factores Humanos
• La Habana, Cuba Rio de Janeiro, Brasil
• Buenos Aires, Argentina

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Factores Humanos en aviación

Una herramienta para mejorar la seguridad y
eficiencia del sistema
5
Por qué FH en aviación?

• Error humano 99.9 de eventos
• Error componente normal de la condición humana
• Errores SI violaciones NO

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COMPARANDO
Los ERRORES resultan fundamentalmente de
problemas en el procesamiento de la información (
olvidos, fallas de atención, interrupciones,
conocimientos incompletos, etc.)
Las VIOLACIONES están más asociadas generalmente
a problemas de motivación (baja moral, pobre
ejemplo de los superiores, sensación de
inutilidad, falta de recompensa por el respeto a
las reglas y de sanción por su violación, etc.)
Los ERRORES pueden ser explicados en función de
lo que lo ocurre en el interior de un individuo,
pero las VIOLACIONES se producen en un contexto
social legislado.
Los ERRORES pueden ser controlados mejorando la
calidad y la pertinencia de la información de los
lugares de trabajo. Corregir las VIOLACIONES
involucra actuar sobre la motivación y sobre la
organización.
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FH el desafío inmediato

• Antídotos contra errores operativos
• el error humano no causa accidentes
• Seguridad sistémica
• mas de lo mismo no será suficiente

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A Principled Approach
Consequential
69
Proficiency
51
Operational Decision
11
Communications
23
Procedural
2
Violations
0
10
20
30
40
50
60
70
Percentage of Errors
9
Violations and Open Systems
Production objectives
Accident
Higher
Incident
Regulations
Risk
Safe efficient system performance
Violations
Technology
People

Training
System Output
Max
10
Conductas operativas

11
Errores y accidentes

• Relación causal caprichosa
• la magnitud de la relación entre causas y
  consecuencias es asimétrica

12
Error precondición, no causa

• error
• desviación
• amplificación de la desviación
• degradación/quiebre del sistema

13
Relación errores-seguridad
14
Relación errores-seguridad

• Omisión
• de flaps

Error
15
Entendiendo los errores operativos
Consecuencias
Sin consecuencias
Error
Vida del error
16
Definiendo el campo de juego

recuperación

errores
Max
Demanda operativa
Baja
Normal
Elevada
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Seguridad sistémica
Dr.James Reason
A c c i d e n t e
Trayectoria de condiciones latentes
18
La clave las defensas
19
Las defensas mas efectivas

• Canales de comunicación
• Definición de presupuestos
• Planificación y programación
• Adjudicación de recursos
• Políticas de instrucción, operación y
  verificación
• Procedimientos y documentación
• Conducción y supervisión
• Selección de personal

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Una lección aprendida con sangre
MAYOR POTENCIAL DE RIESGO
Defensas
Conducción

Mantenimiento
Pilotos
Lugar de trabajo
Operaciones de vuelo
Organización
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Una organización segura
RECURSOS de SEGURIDAD
Sensata conducción

Excelente instrucción

SOPs bien definidos

Tripulantes aplican CRM
Tecnología moderna



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Pero en la vida real...
RECURSOS de SEGURIDAD
Sensata conducción
Presión operativa
Excelente instrucción
Incorrecta instalación omisión de supervisión
SOPs bien definidos
Desviación de SOPs
Tripulaciones aplican CRM
Tripulación no practica CRM
Tecnología moderna
Alarma tardía
CONTEXTO OPERATIVO
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Tres posibles culturas de seguridad
Patológica
Burocrática
Generativa

Información Mensajeros Responsabilidad Iniciativ
a Fallas Nuevas ideas
buscada
ocultada
ignorada
entrenados
atacados
tolerados
evadida
encajonada
compartida
desalentada
permitida
recompensada
encubiertas
piedad
escrutinizadas
problemáticas
bienvenidas
destrozadas
Organización conflictuada
Organización censora
Organización confiable
PhD Ron Westrum
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Seguridad mas de lo mismo no es suficiente


Mejorar la condición humana?
Mejorar los procesos subyacentes al contexto
operativo ?

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Análisis de fracasos y éxitos

Diseño y construcción

Conducción y supervisión

Instrucción y mantenimiento
Accionistas

Personal operativo



26
Control de procesos subyacentes

Diseño y construcción

Conducción y supervisión

Instrucción y mantenimiento
Accionistas

Personal operativo



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Control de procesos Historias de éxitos

Diseño y construcción

Conducción y supervisión

Instrucción y mantenimiento
Accionistas

Personal operativo
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Seguridad ecológica

• El sistema aeronáutico no puede ser totalmente
  especificado a priori
• Los humanos inevitablemente cometerán errores
• esqueleto normativo (partitura musical)
• Implementación de la partitura en tiempo real
• administración de las desviaciones
• peligro pérdida de control del proceso de
  administración antes que las desviaciones mismas

29
Administración de las desviaciones
30
Conclusiones

• Factores Humanos no es
• sentido común
• sinónimo de profesionalismo
• la frontera final de la seguridad aérea
• un medio de vida para consultores
• una oportunidad para generar investigación
  académica innecesaria

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Factores Humanos

• Herramienta práctica para mejorar la seguridad y
  eficiencia () del sistema
• Aproximación sistémica a la gestión de la
  seguridad y el control del error humano
• gente tecnología y factores organizacionales
• Relevancia Operativa
• cultura empresaria y profesional