Diapositiva 1

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ASAMBLEA ASISTENCIA COLECTIVA
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Orden del día

• Presentación de la nueva Web de Asistencia
  Colectiva del COMIB
• Hoja de Autoliquidación de Honorarios Médicos
• Nomenclátor COMIB y baremos orientativos
• Seguros de asistencia sanitaria especiales para
  médicos. Análisis del sector
• Área de Asistencia Colectiva Oficina de atención
  al ciudadano.
• Contrato de prestación de servicios profesionales
  propuesto por el COMIB.
• Encuesta de Asistencia Colectiva 2005
• Ruegos y preguntas

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NUEVA WEB DE ASISTENCIA COLECTIVA
4
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
8
(No Transcript)
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NOMENCLÁTOR COMIB Y BAREMOS ORIENTATIVOS
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Seguros de salud especiales para médicosAnálisis
del sector
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Entidades que ofrecen condiciones especiales para
médicos

• Con copago
• ADESLAS
• AGRUPACIÓ MÚTUA
• ASISA
• MAPFRE CAJA SALUD
• ( 15 dto. sólo para facultativos cuadro
  médico)
• ASISA Si el médico forma parte del cuadro
  facultativo de ASISA y además es socio de la
  cooperativa LAVINIA se eliminan los gastos de
  gestión y el copago.

• Sin copago
• DKV
• SANITAS

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(No Transcript)
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Primas medias mensuales por tramos de edad
especial médicos(HOMBRES)
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Primas medias mensuales por tramos de edad
especial médicos(MUJERES)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 0 a 10 años)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 11 a 20 años)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 21 a 30 años)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 31 a 40 años)
21
PRIMAS MEDIAS MENSUALES (De 41 a 50 años)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 51 a 59 años)
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PRIMAS MEDIAS MENSUALES (De 60 a 65 años)
24
PRIMAS MEDIAS MENSUALES(De 66 a 70 años)
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ADESLAS Comparativa (médicos / tarifa
normal)primas mensuales (mujeres)
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ADESLASComparativa (médicos / tarifa
normal)PRIMAS MENSUALES (HOMBRES)
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AGRUPACIÓ MÚTUAComparativa (médicos / tarifa
normal)PRIMAS MENSUALES (MUJERES)
28
AGRUPACIÓ MÚTUAComparativa (médicos / tarifa
normal)PRIMAS MENSUALES (HOMBRES)
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ASISAComparativa (médicos / tarifa
normal)PRIMAS MENSUALES (MUJERES)
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ASISA Comparativa (médicos / tarifa normal)
PRIMAS MENSUALES (HOMBRES)
31
DKVComparativa (médicos / tarifa normal) PRIMAS
MENSUALES (MUJERES)
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DKVComparativa (médicos / tarifa normal) PRIMAS
MENSUALES (HOMBRES)
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SANITASComparativa (médicos / tarifa normal)
PRIMAS MENSUALES (MUJERES)
34
SANITASComparativa (médicos / tarifa normal)
PRIMAS MENSUALES (HOMBRES)
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MAPFRE CAJA SALUDComparativa (médicos / tarifa
normal) PRIMAS MENSUALES (MUJERES)
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MAPFRE CAJA SALUDComparativa (médicos / tarifa
normal) PRIMAS MENSUALES (HOMBRES)
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Límites para contratación individual por razón de
edad
AÑOS
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Cálculo de las primas

• En cada renovación anual, la prima debe
  establecerse de acuerdo con el sexo, edad y zona
  geográfica correspondiente al domicilio de la
  prestación.
• Estas actualizaciones de primas y franquicias se
  fundamentan el cálculos técnico-actuariales sobre
  siniestralidad, morbilidad, modificación de los
  costes asistenciales y las innovaciones
  tecnológicas, nuevas prestaciones u otros hechos
  análogos.

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Duración del contrato

• El seguro se estipula por años prorrogables,
  salvo que alguna de las partes se oponga a la
  prórroga, mediante notificación por escrito a la
  otra parte y con una antelación no inferior a dos
  meses a la conclusión del seguro en curso.
• DKV es la única que se compromete a no resolver
  el contrato, siempre que no exista
  incumplimiento, si el asegurado permanece en la
  compañía más de tres años.

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Número total de facultativos publicados en la
guía médica (Palma)
41
CENTROS HOSPITALARIOS(Palma)
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Especialidades médicas cubiertas por las
compañíascon carácter general

• ALERGOLOGÍA OBSTETRI CIA Y GINECOLOGÍA
• ANÁLISIS CLÍNICOS OFTALMOLOGÍA
• ANATOMÍA PATOLÓGICA ONCOLOGÍA MÉDICA
• ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN ONCOLOGÍA
  RADIOTERÁPICA
• ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
  OTORRINOLARINGOLOGÍA
• APARATO DIGESTIVO PSIQUIATRÍA
• CARDIOLOGÍA RADIODIAGNÓSTICO
• CIRUGÍA CARDIOVASCULAR REHABILITACIÓN
• CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
  REUMATOLOGÍA
• CIRUGÍA MAXILOFACIAL TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA
  ORTOPÉDICA
• CIRUGÍA PLÁSTICA Y REPARADORA UROLOGÍA
• CIRUGÍA TORÁCICA
• DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGÍA
• ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN
• ESTOMATOLOGÍA Y ODONTOLOGÍA
• GERIATRÍA
• HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
• MEDICINA INTERNA
• MEDICINA NUCLEAR

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COBERTURAS ESPECIALES
44
COBERTURAS ESPECIALES
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PRÓTESIS
AGRUPACIÓ MÚTUA LÍMITE DE 3.006 /AÑO DKV
LÍMITE DE 6.100 /AÑO
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PRÓTESIS

• MAPFRE CAJA SALUD
• Incluye el reembolso del coste de la adquisición
  con unos
• límites determinados (el asegurado previamente
  ha de pagar la prótesis)
• Algunos ejemplos
• - Prótesis de cadera 1.200
• - Prótesis de rodilla 3.300
• - Lente intraocular (por cada ojo) 180
• Bombas de infusión externas 2.400
• - Bombas de infusión internas 5.400
• Desfibrilador autoimplante 18.000
• Prótesis mamarias unidad 500
• Material de osteosíntesis en fracturas 2.500

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TRANSPLANTES
AGRUPACIÓ MÚTUA Excluido cualquier clase de
transplante
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PLAZOS DE CARENCIA

• Normalmente, suelen suprimirse si el asegurado
  proviene de otra compañía en la que los haya
  cumplido.

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Plazos de carencia
meses
Para mujeres entre 21 y 44 que contraten solas
50
Plazos de carencia
meses
51
Plazos de carencia
meses

• AGRUPACIÓ MÚTUA TRANSPLANTES EXCLUIDOS

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ÁREA DE ASISTENCIA COLECTIVAOFICINA DE ATENCIÓN
AL CIUDADANO
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Primas medias mensuales (0 a 10 años)
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De 11 a 20 años
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De 21-30 años
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De 31 a 40 años
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De 41 a 50 años
58
De 51 a 60 años
59
De 61 a 64 años
60
De 65 a 70 años
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Más de 70 años
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CONVENIO CON LA DIRECCIÓN GENERAL DE CONSUMO Y EL
COMIB
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BORRADOR DE CONVENIO DE COLABORACIÓN ENTRE EL
COLLEGI OFICIAL DE METGES DE ILLES BALEARS Y LA
DIRECCIÓ GENERAL DE CONSUM, SOBRE CREACIÓN DE UN
SERVICIO COLEGIAL DE ASISTENCIA COLECTIVA DE
ATENCIÓN AL CIUDADANO. La Ley 10/1998, de
Colegios Profesionales de las Islas Baleares,
prevé en su artículo 14, que en las sedes y
delegaciones de los colegios profesionales se
prestará el servicio de atención al ciudadano, en
relación con las demandas de información sobre
las actividades corporativas y la prestación de
servicios profesionales que puedan afectarle y se
orientará sobre los procedimientos a seguir en
los casos de quejas o reclamaciones de los
usuarios de los servicios profesionales. Los
colegios profesionales son corporaciones de
derecho público, entre cuyas finalidades figura
La colaboración con las administraciones
públicas para la satisfacción de los intereses
generales (Artículo 10.3 de la Ley 10/1998,
antes citada). El artículo 32.2 de la Ley 1/1998,
del Estatuto de los Consumidores y Usuarios de
les Illes Balears, establece la posibilidad de
creación de oficinas públicas, para información,
que pueden tener un carácter específico, cuando
estén especializadas en una materia concreta que
pueda afectar a los ciudadanos como usuarios. El
Área Colegial de Asistencia Colectiva, considera
conveniente la creación de una Oficina de
información al Ciudadano especifica para las
cuestiones relacionadas con los seguros de
asistencia médico-sanitaria. No obstante, no será
objetivo de esa oficina asesorar sobre aspectos
vinculados a interpretaciones jurídicas y
contractuales del contenido.La Dirección
General de Consumo considera que la creación del
mencionado servicio de información, puede
resultar útil para los usuarios de los pólizas de
seguros de asistencia médico-sanitaria en
Balears, ya que resulta afectado un colectivo de
especial protección, como es el constituido por
los enfermos, cuya protección se considera
legalmente como prioritaria, por lo que, ambas
partes consideran de interés común la creación de
la mencionada oficina, al estar orientada
especialmente a la satisfacción de intereses
generales, por lo que acuerdan suscribir el
presente convenio de colaboración, con arreglo a
las siguientes

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C LÁU S U L A S 1º.- El COMIB y vinculado al
Área de Asistencia Colectiva, creará un servicio
colegial que se denominará Oficina de
Información al Ciudadano (OIC). El objeto de la
misma será informar a los ciudadanos usuarios de
los servicios profesionales médicos que se
prestan a través de pólizas de seguros de
asistencia médico-sanitaria (enfermedad), sobre
las cuestiones que les afecten como tales.
Concretamente su objeto será informar a los
ciudadanos sobre las siguientes cuestiones 1.-
Coberturas médicas 2.- Cuadros médicos 3.-
Primas 4.- Procedimientos y organismos ante los
que plantear quejas y denuncias por la actuación
de las aseguradoras, o ante los que solicitar la
mediación o sistema arbitral. 2º.- La OIC, una
vez cumplida su finalidad informativa, remitirá,
en caso de queja o denuncia, a los ciudadanos a
los organismos competentes, y a la Junta Arbitral
de Consumo, fomentando así el sistema arbitral de
consumo.
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CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALES
PROPUESTO POR EL COMIB
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MODELO DE CONTRATO ENTRE LA ENTIDAD ASEGURADORA Y
EL MÉDICO PROPUESTO POR EL C.O.M.I.B. En , a
día De de dos mil REUNIDOS, de una parte
de profesión inscrito en el
Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Illes
Balears (en adelante, COMIB) con el número y
con el número de DNI domiciliado en
vía pública núm. C.P. y consulta
en , vía pública ,núm. C.P. y teléfono
número Y, de otra parte, , obrando en
representación de la entidad aseguradora en
su calidad de (indicar lo que proceda Apoderado,
Administrador, otros) , con C.I.F. número ,
domiciliada en , vía pública núm.
CP , teléfono número Ambas partes se
reconocen mutuamente capacidad legal suficiente
para otorgar este contrato y MANIFIESTAN Que
otorgan el presente contrato de arrendamiento de
servicios profesionales, de naturaleza civil, que
se regirá por lo establecido en el mismo y en las
disposiciones legales vigentes. Que el contrato
se otorga para la prestación de servicios
profesionales en la entidad de seguros que opera
en el ramo de enfermedad o asistencia
sanitaria. Que la entidad está debidamente
autorizada para la práctica de operaciones de
seguro privado en el ramo de enfermedad, en la
modalidad de prestación de servicios. Que el
facultativo está en condiciones de ejercer
lícitamente su profesión, que está en posesión
del título de especialista en expedido por,
homologado por (en su caso), el día de de
, y que está debidamente registrado en el
COMIB. Que el contrato que otorgan se regirá por
las siguientes
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CLÁUSULAS
Primera Mediante el presente contrato, el
médico firmante se obliga a prestar asistencia
profesional en la especialidad de , en la
modalidad de pago capitativo por asegurado y mes
o pago por acto médico (tachar/borrar lo que no
proceda), a todos los asegurados de la entidad
que le sean asignados por ésta o que le escojan
de entre los facultativos del cuadro médico
correspondiente. En la prestación de sus
servicios el médico, que actúa por cuenta propia
y con total independencia, se obliga a a)
Fijar el horario de visita o consulta o a
establecer cualquier otro sistema que permita al
asegurado utilizar sus servicios, garantizando
que el asegurado pueda ser atendido en un tiempo
prudencial y suficiente. En la modalidad de pago
capitativo la fijación del horario de visita o
consulta o su modificación, requerirá el
conocimiento previo por parte de la entidad.
b) Solicitar a los asegurados la justificación
de su derecho a la asistencia. c) Facilitar los
informes y asesoramiento que le soliciten otros
médicos del cuadro de la entidad, con la
finalidad exclusiva de prestación de servicios
sanitarios y previa autorización del
paciente. Facilitar, asimismo, a la entidad los
datos que ésta necesite a efectos estadísticos y
la información necesaria en el supuesto de que se
planteen dudas o reclamaciones, respetando ambas
partes, la confidencialidad de la información, de
acuerdo con la legislación vigente. d) Actuar en
todo caso con cumplimiento riguroso de las
obligaciones deontológicas, determinadas por la
propia profesión conforme a la legislación
vigente, y de los criterios de normo-praxis o, en
su caso, los usos generales propios de la
profesión.
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e) No facturar ni percibir cantidad alguna del
asegurado, cuando se trate de servicios o actos
amparados por la cobertura de la entidad. En caso
de que el servicio no estuviese amparado por la
cobertura del seguro, el médico tendrá el deber
de advertir previamente al asegurado. f)
Elaborar historias clínicas de los pacientes. g)
Facilitar al asegurado la información, verbal o
escrita, que necesite sobre su proceso, de
acuerdo con la normativa sanitaria. h) En la
modalidad de pago capitativo, a dar aviso a la
entidad, con tiempo suficiente, de los supuestos
de ausencia superior a quince días y vacaciones
que se produzcan. En caso de establecer servicios
de sustitución, necesitará comunicación previa a
la entidad. i) Consentir que la entidad
comunique su nombre, especialidad, teléfono y
dirección profesionales en la documentación
informativa dirigida a los asegurados. j)
Mantener su consultorio de acuerdo con la
deontología médica y la normativa vigente. k)
Participar en los programas de calidad
asistencial que pueda establecer la entidad,
según la disponibilidad del médico. l) Tener
vigente un seguro de responsabilidad civil
profesional que cubra las posibles consecuencias
de su actuación respecto al asegurado. m)
Facilitar a la entidad los comprobantes
documentales de la prestación de servicios, junto
con una relación de éstos, en el supuesto de
modalidad de pago por acto médico. Correlativamen
te, el médico recibirá por parte de la entidad,
un recibo de los comprobantes documentales de la
prestación de servicios, en el supuesto de
modalidad de pago por acto médico, donde conste
el número de volantes entregados y los actos
médicos a que correspondan.
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Segunda La entidad aseguradora se obliga a a)
En la modalidad de pago capitativo, a proveer al
médico de una relación nominal de los asegurados
a su cargo, así como de los beneficiarios, en su
caso, y a comunicar mensualmente las altas y las
bajas que se puedan producir Si se trata de un
médico especialista será suficiente una relación
numérica. b) Satisfacer al médico mensualmente
los honorarios que se expresen en el anexo al
presente contrato, en función de los actos
profesionales realizados o del número de personas
asignadas a efectos asistenciales, según actúe
por acto médico o por pago capitativo. Estos
honorarios, así como su posterior revisión serán
determinados por los acuerdos que puedan existir
entre la entidad y el colegio profesional al cual
pertenezca el médico o personalmente con el
interesado. Los honorarios convenidos en este
contrato, experimentarán anualmente una
revisión, con efectos a primero de enero para
efectuarla se tomará en consideración el Índice
de Precios al Consumo general anual, que publique
el organismo oficial competente, experimentando
un incremento porcentual igual a dicho índice.
Para sucesivas revisiones se aplicará la revisión
sobre los honorarios vigentes tras cada
revisión. Al presente contrato se adjunta,
firmado por ambas partes, el baremo vigente de
honorarios aplicable a la especialidad del médico
contratado. c) Efectuar el pago de los
honorarios fijados en el número anterior dentro
del término y en las condiciones que se
establezcan. En el supuesto de que no existiera
el citado acuerdo expreso, el pago se efectuará
dentro del término máximo de los quince primeros
días del mes siguiente a aquél en que se haya
presentado la factura o comprobante/s de la
prestación de la asistencia por parte del médico.
d) Facilitar a los asegurados la documentación
que les permita justificar su derecho a la
asistencia ante los médicos.
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e) Incluir el nombre del facultativo en el/los
cuadro/s médico/s específico/s o listados de
médicos de la entidad que se elaboren y/o que
vayan destinados a los asegurados, indicando la
especialidad, la dirección y las horas de
consulta, si fuera el caso. El médico tiene el
derecho, por tanto, de exigir la inclusión de su
nombre, especialidad, dirección y horario de
consultas en todas las relaciones o listados de
facultativos que tengan por finalidad informar a
los asegurados de los profesionales del cuadro
médico. La compañía se compromete a actualizar
el cuadro médico en el mes de enero de cada año,
así como a ponerlo a disposición de sus
asegurados y a enviarle un ejemplar a cada médico
que forma parte del mismo. Tercera La duración
del presente contrato será de cuatro años, y
podrá ser prorrogado tácitamente por períodos de
dos años. Transcurrido el periodo inicial de
cuatro años se renovará tácitamente por períodos
de dos años, salvo que alguna de les partes
notificase su voluntad de rescindirlo, bien
mediante carta certificada, bien por cualquier
otro medio que acredite fehacientemente la
recepción de la escisión, con una antelación
mínima de seis meses a la fecha de expiración del
término de cualquiera de sus prórrogas.
Cuarta La indemnización que sea procedente en
caso de incumplimiento de la duración de este
contrato, o de falta de preaviso, por alguna de
las partes sin causa justificada, tendrá el
concepto de cláusula penal y será equivalente al
importe de la retribución media mensual de los
últimos doce meses y se multiplicará por el
número de meses que resten para la finalización
del contrato o de cualquiera de sus prórrogas,
con un máximo de doce mensualidades. En el caso
de que fuese el médico quien instase la
rescisión, éste no deberá satisfacer
indemnización alguna, siempre que efectúe un
preaviso con 2 meses de antelación a la fecha de
la efectiva rescisión. Quinta Se pacta
expresamente que a partir de la fecha en que el
médico cumpla la edad de 70 años y si el mismo
está dispuesto a continuar la prestación de sus
servicios, la entidad le podrá prorrogar año a
año y le podrá exigir al facultativo que acredite
aptitud psicofísica, para el ejercicio de la
medicina mediante certificado médico oficial.
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Sexta a) Se pacta expresamente que las
incidencias y reclamaciones a que pueda haber
lugar respecto al presente contrato durante la
vigencia del mismo, se someterán a conciliación
previa a la vía judicial que corresponda. Dicha
conciliación se llevará a cabo ante una comisión
mixta integrada por los representantes de la
corporación profesional, bajo la presidencia de
un representante del órgano competente en la
materia del Govern de les Illes Balears. En caso
de ser intentada la avenencia sin acuerdo o
transcurridos tres meses desde la presentación de
la solicitud de conciliación, quedará expedita la
vía jurisdiccional competente del partido
judicial del territorio en el cual se presten los
servicios, a la cual se someten las partes, con
renuncia a cualquier otro fuero. No obstante, en
este supuesto, la comisión emitirá un informe
sobre la discrepancia, a petición de cualquiera
de las partes. b) A solicitud expresa del
médico y de la entidad, manifestada en el
preceptivo convenio arbitral, la Comisión Mixta
actuará como árbitro emitiendo un laudo arbitral
de equidad en el término máximo de tres meses
desde la solicitud de arbitraje o
conciliación. Séptima El presente contrato
deberá ser visado por el Ilustre Colegio de
Médicos de Islas Baleares, a los exclusivos
efectos de garantizar la información relativa a
la posesión de la titulación necesaria y la
debida colegiación del médico. Octava Se
establecen las siguientes condiciones
particulares Clá
usula de garantía Con independencia de las
condiciones establecidas en el presente contrato,
se respetarán a título personal las condiciones
contractuales más beneficiosas que, a la fecha de
firma del mismo, tenga el facultativo que lo
suscribe, bien por contrato individual, verbal o
escrito, por pactos personales, o por la
normativa legal, reglamentaria o estatutaria
aplicable. Y para que así conste, se firma el
presente contrato por duplicado y a un solo
efecto, en la ciudad y fecha indicadas al
comienzo.
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ENCUESTA DE ASISTENCIA COLECTIVA
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GRACIAS POR VUESTRA ASISTENCIA