Diapositiva 1

1
SÍNDROME CARDIOPULMONAR
POR HANTAVIRUS
?
Dr. William Manzanares
2
CASO CLÍNICO
1 Mujer, 23 años Antecedentes Ginecobstétricos
Secundigesta, Primípara. Antecedentes
Epidemiológicos Procedente de zona suburbana de
la ciudad de Las Piedras. Región de inundaciones
frecuentes y estrecho contacto intra y
peridomiciliario con roedores. Enfermedad actual
Gravidez de 20 semanas. 5 días previos al ingreso
instala cuadro de impregnación viral con fiebre
hasta 38.5C axilar. TU Ardor miccional y
polaquiuria. Dolor en Fosa Lumbar derecha. 48
horas antes del ingreso a UCI, consulta
constatándose paciente vigil, apirética.
Petequias en piel de MMSS y MMII. Hemodinamia
estable, taquicardia de 110/min. Polipnea de
28/min. Signología lumbar a derecha.
3
Trasladada al Hospital de Clínicas, ingresa al
departamento de Emergencia. Valorada por
Ginecólogo, descarta elementos de infección
ovular. Ecografía Fetal Feto único con actividad
cardiaca y líquido amniótico normales.
Diagnóstico inicial Pielonefritis aguda
gravídica. Se inicia ATB empírica con
Ampicilina-Sulbactam. Paraclínica ?
Leucocitosis 7000/mm3
? Hematocrito 55 ?
Plaquetas 30000/mm3 ?
Natremia 132 mmoL/L ?
Cloremia 98 mmol/L ?
Kalemia 2.9 mmoL/L ?
Azoemia 0.94 gr/L ?
Creatininemia 0.75 mg/dL
? Tasa de Protrombina 75.
4
CASO CLÍNICO 1 Evolución
Gasometría arterial con MFL 6 L/min pH
7.28
pa02 86.6 mmHg

paC02 31.4 mmHg

HC03 8.9 mmol/Lt
BE
-16.7
Sat02 94
Diagnóstico gasométrico Hipoxemia
relativa Status ácido-base Acidemia
Acidosis Mixta Acidosis
metabólica Anión Gap
aumentado Acidosis
respiratoria
Lactatemia no se mide
SID no se calcula
5
CASO CLÍNICO 1 Evolución
Agrava la Respuesta Inflamatoria Sistémica. Se
constata abdomen peritoneal. Se plantea Sepsis
severa abdominal por Peritonitis difusa aguda
secundaria a Apendicitis aguda. Laparotomía
Exploradora Cavidad peritoneal, asas delgadas,
colon y aparato genital normales. Apendicectomía
de apéndice sano. Ingresa a la UCI Coma
anestésico VVC YD pasando cristaloides y
Dopamina a 10 ?/Kg/min. Petequias en cara y MMII.
Gasometria Fi02 100 pH 7.38 pa02 145 mmHg
paC02 32 mmHg HCO3 17.6 mmol/Lt. Hemodinamia
estable. A las 2 horas del ingreso a la UCI,
deterioro hemodinámico con livideces, relleno
capilar gt3 seg, PAM 60 mmHg. Resucitación con
coloides, cristaloides y sostén vasopresor con
Noradrenalina (0.1 ?/Kg/min) y posteriormente
Dobutamina 15 ?/Kg/min obteniéndose aceptable
respuesta.
6
CASO CLÍNICO 1 Evolución
Radiografía de Tórax persiste pattern
inhomogéneo intersticio
alveolar bilateral y
difuso. Gasometría arterial Fi02 60, PEEP 12
cmH20 pH 7.26 pa02 87mmHg paC02 31 mmHg
HC03 18 mmol/L Sat02 97. Índice pa02/fi02
145 Sat02 venosa 71 Extracción 02 26 D a-v
O2 7 vol/. Paraclinica Leucocitosis 7.500/mm3
Plaquetas 9.000/mm3 Hto
35 Tasa de Protrombina 21 Albúmina 2.1gr/L.
7
RADIOLOGÍA DE TÓRAX Día 1
8
CASO CLÍNICO 1

• En suma
• ? 23 años, cursa gravidez de 19 semanas
• ? Contacto con roedores
• ? Cuadro prodrómico de 5 días de evolución
• Respuesta Inflamatoria Sistémica
• Disfunción Orgánica Múltiple Secundaria Febril
  (pulmonar,
• hemodinámica, hematológica, renal,
  encefálica?)
• Pulmonar Injuria Pulmona Aguda (hipoxemia,
  índice pa02/fi02 lt300,
• edema pulmonar bilateral, ausencia de falla
  cardíaca izquierda)
• Hemodinámico Shock
• Renal Insuficiencia Renal Aguda
• Hematológica Plaquetopenia
• Encefálica compromiso de conciencia?

9
CASO CLÍNICO 1
Sepsis severa probable Neumonia Comunitaria
Grave
Foco Urinario por Pielonefritis Gravídica
Foco
Ginecobstétrico
Viral HANTAVIRUS
Espiroqueta Leptospirosis
Hemopatía maligna en su debut clínico Encuesta
Microbiológica al ingreso Hemocultivos x 2

Aspirado Traqueal

10
CASO CLÍNICO 1
Día 2 Urocultivo estéril
Hemocultivos x 2 estériles
Mielograma normal Serología para
leptospira negativa Serología Ig M
específica para HANTAVIRUS (ELISA)
POSITIVO
Síndrome cardiopulmonar por HANTAVIRUS

11
CASO CLÍNICO 1

• Día 2 Bajo sedación anlagesia con
  Midazolan-Fentanyl.
• En ARM, VCP. Fi02 100 FR 13/min
  PEEP 10cmH20 PI 30 cmH20
• Índice pa02/Fi02 115
• Maniobra de Reclutamiento Alveolar
• Curarización
• PCV PEEP / ?P 15 cmH20 / Frecuencia
  respiratoria 10/min
• PEEP 25 cmH20
• PEEP 30 cmH20. Índice pa02/Fi02 442
• Nivel de PEEP 20 cmH20 (según Titulación de PEEP)

12
CASO CLÍNICO 1
Día 3 Hemodinamia estable se suspende sostén
inotrópico-vasopresor. Normalización de la
función renal. Índice PAFI gt 300 con PEEP de 20
cmH20. Ascenso progresivo del recuento
plaquetario. Albuminemia 2.1 gr/Lt. Celular
subcutáneo infiltración . Día 4 Presenta en
dos oportunidades episodios de bacteriemia
clínica. Hipotensión arterial mantenida que
requiere aporte de volumen y reinstalación del
sostén vasopresor (Noradrenalina 0.1 ?/Kg/min).
Encuesta Bacteriológica AT directo BGN. ATB
empírica con Imipenem
Cultivo Klebsiella sp.
Multiresistente. Se agrega Amikacina al plan
ATB.
Día 12 Se inicia desvinculación de la
VM. Diuresis 4500 mL/día. Día 16 Extubación
con excelente tolerancia clínico-gasométrica. Día
17 Alta de UCI. Ecografía obstétrica feto
vivo.
13
pa02/fi02 vs. Recuento plaquetario
PEEP 5
PEEP 10
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR / PEEP 20
PEEP 12
PEEP 5
PEEP 17
PEEP 5
PEEP 20
PEEP 5
14
(No Transcript)
15
SÍNDROME CARDIOPULMONAR
POR HANTAVIRUS
Un nuevo modelo de SEPSIS SEVERA VIRAL

?
Peters CJ, Sherif R. Role of the endotelium in
viral hemorragic fevers. Crit Care Med 30 2002,
S268-S273.
16
(No Transcript)
17
HANTAVIRUS Fases clínicas
1. Fase prodrómica o febril (3-5 días)
fiebre tríada hematológica alteraciones
hepáticas y renales 2. Fase de sepsis grave (24
hs máxima mortalidad 1 semana) SDRA
Shock IRA tríada hmatológica 3. Fase
oligúrica Mejoría de la DOM Injuria
Renal 4. Fase diurética 5. Fase de
convalescencia (3-6 meses)
18
HANTAVIRUS Disfunción pulmonar Lesión Pulmonar
Aguda / ALI-SDRA

• Edema Pulmonar clínico radiológico
• POAP ltó 8 mmHg (100 serie Hallin)
• Relación proteínas edema/suero gt 60
• Elemento predictor de mal pronóstico

19
HANTAVIRUS Disfunción hemodinámica /
SHOCK
Pattern Bifásico 1. Pattern hipodinámico
(hipovolemia y disfunción miocárdica) (1,2,3)
? IC
?
IVS
? RVS
? PCP
? CARDIOGÉNICO (Disfunción miocárdica) ?
HIPOVOLÉMICO (Capillary Leak Syndrome)
1. Hallin GV, Simpson SQ, Crowell RE, et al.
Crit Care Med 1996 24252-258. 2. Peters CJ
Simpson GL. Ann Rev Med 1999 50531-545. 3.
Court O et al. Critical Care 2002 6 500-508.
20
HANTAVIRUS Disfunción hemodinámica / SHOCK
Pattern Bifásico
2. Post resucitación con volumen y sostén
inotrópico- vasopresor
? ó N ó ? IVS, IC
N ó ? RVS (1,2) HTP / ?
RVP

1. Hallin GV et al. Crit Care Med 1996
24252-258. 2. Fernandez GE. Prim Care Update
Ob/Gyns 8 53-58,2001.
21
HANTAVIRUS Pattern hematológico bifásico
Fase 1 (lt 72 horas)

• Trombocitopenia (100 en la evolución)
• Hemoconcentración
• Leucocitosis con mielocitos, promielocitos y gt
  10 inmunoblastos

Fase 2

• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Hemoconcentración variable

22
HANTAVIRUS INJURIA RENAL AGUDA

• IRA post Flu Like Syndrome
• Componente prerrenal y parenquimatoso
• Injuria celular directa (virus nefrotrópico/FHSR)
  
• Injuria celular indirecta (mecanismo inmune)
• Obstrucción tubular por mioglobinuria
• Hipokalemia (daño tubular e hiperaldosteronismo)
• Fase oligúrica
• Fase poliúrica Poliuria osmótica por disfunción
  tubular
• Uso precoz de técnicas dialíticas

23

• HANTAVIRUS Alteraciones metabólicas y
  hepáticas
• Hipokalemia deplecional
• Hiponatremia deplecional hipovolémica
• Acidosis láctica (lactatemia gt 4 mmol/L valor
  pronóstico)
• Hipoalbuminemia
• ? LDH / LDH1/LDH2 N
• ? TGO, ? TGP / Rel. TGO/TGP gt 1
• Fosfatasa Alcalina y Bilirrubinemia normales
• CK / CKMb normales

24
HANTAVIRUS Diagnóstico diferencial

• Paciente inmunocompetente
• Neumonia comunitaria grave bacteriana típica,
  atípica ó viral
• Leptospirosis
• Fiebre Q
• Micosis profunda (histoplasmosis)
• Paciente inmunosuprimido
• Neumocistosis pulmonar
• Citomegalovirus
• Micosis profunda

25

• HANTAVIRUS Capillary Leak
  Syndrome
• Injuria endotelial difusa
• Injuria citopática (?3 integrinas)
• Injuria inmune (TNF , IL1, IL6, IL10,
  Interferón ?)
• Hipoalbuminemia
• ? Flujo transcapilar, ? Síntesis hepática
  

26
Síndrome Pulmonar por HANTAVIRUS
Ferreira MS. Rev Soc Bras Med Trop. 36 81-96,
2003.
27
SÍNDROME CARDIOPULMONAR
POR HANTAVIRUS
? Infección demostrada por serología ? Respuesta
Inflamatoria Sistémica ? DOM (pulmonar,
hemodinámica, renal, hematológica) SEPSIS SEVERA
POR HANTAVIRUS

?
28
CASO CLÍNICO 1 Evolución
Semana 38 de gestación Trabajo de parto. Parto
vaginal sin incidentes.
Producto Feto vivo, sexo
masculino
Talla 47 cm
Perímetro Craneano 30 cm
APGAR 8-10
Nombre
Lorenzo Alta a las 72 horas. Serología para
Hantavirus Al año Buen crecimiento y
desarrollo. Camino a los 11 meses 20 días.
Peso (P50) Talla (P30)
29
Caso clínico 2

• Hombre, 21 años.
• Antecedentes Personales Fumador intenso.
• Antecedentes ambientales Albañil, habiendo
  realizado en los 15 días previos,
• reparación de galpones en zona portuaria.
• Enfermedad actual En las 72 horas previas al
  ingreso a la UCI instala fiebre
• hasta 39 C axilar, artromialgias y vómitos,
  agregando disnea de reposo.
• Consulta en Servicio de Emergencia mutual donde
  se constata paciente
• polipneico 28/min.
• Paraclínica Leucocitosis 4500/mm3
• Plaquetas 71.000/mm3

30

RADIOLOGÍA DÍA 1
31
Gasometría arterial en VEA pH 7.35
pa02 68
mmHg
paC02 31 mmHg
HC03 18 mmol/Lt
Sat. 02 92.

• Diagnósticos Cuadro prodrómico influenza like
• Respuesta Inflamatoria
  Sistémica
• Insuficiencia
  Respiratoria Aguda parenquimatosa
• INJURIA PULMONAR AGUDA POR NEUMONIA COMUNITARIA
  GRAVE
• Terapéutica VPNNI
• Reposición hidroiónica.
• Antibioticoterapia
  empírica Ceftriaxone 2 gr i/v día.
• 
  Azitromicina 500 mg/día v/o.
• Protección gástrica.

32
Caso clínico 2 Evolución
Día 2 Aumento de trabajo respiratorio
Saturación 02 95. Taquicardia de 120/min.
Hemodinamia estable. Broncoespasmo difuso
estertores crepitantes y subcrepitantes finos
hasta 1/3 medio de ambos campos pulmonares.
Paraclínica Leucocitosis 6600 /mm3 con
desviación a izquierda
Hematocrito 48.2 Plaquetas 44.000/mm3
Azoemia 49 mg/dL
Natremia 131 mmol/L
Bilirrubinas Totales 0.33 mg/dL
TGO 101 U/L TGP 65 U/L
LDH 1157 U/L Albuminemia 2.91
gr/dL Radiografía de Tórax infiltrado
intersticio alveolar bilateral y difuso Serología
para HANTAVIRUS y Leptospira
33
Caso clínico 2 Evolución

• Día 3 Investigación Ig M específica para
  Hantavirus (ELISA) positivo
• Diagnóstico SÍNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS
• Día 4 Paciente lúcido, con MFL, polipnea 24/min,
  Sat 02 98.
• Ascenso de recuento plaquetario
  (82.000/mm3).
• Suspensión de la antibioticoterapia.
• Examen neurológico Se destaca
  Nistagmo horizonto-rotatorio,
• movimientos coreiformes y temblor de
  actitud bilateral. Signo de rueda
• dentada. Sector meníngeo normal.
  Sector espinal Fuerza conservadas
• en los 4 MM.
• Punción lumbar LCR cristal de roca.
  Estudio citoquímico normal.
• Bacteriológico directo - Cultivo
  estéril.

34

• Síndrome Pulmonar por HANTAVIRUS
  complicado con
• ENCEFALITIS AGUDA POR
  HANTAVIRUS ó
• SÍNDROME MIXTO por
  HANTAVIRUS
• Complicación neurológica grave
• Baja incidencia
• Mayor incidencia en Hantavirosis del Viejo
  Mundo (Nefropatía epidémica
• por virus Puumala)
• LCR normal o con pleocitosis e
  hiperproteinorraquia

35
Caso clínico 2 Evolución
Día 9 Franca mejoría clínica, gasométrica y
radiológica. Leucocitosis 5800/mm3
Plaquetas 132000/mm3 Hematocrito
38 Hemoglobina 13 gr/dL. Persiste
con la signología neurológica. Se
otorga el alta a Sala de Medicina. Seguimiento a
los 40 días Retroceso del cuadro neurológico.
36
Hipernatremia y Hantavirus

• Causa de Diabetes Insípida Nefrogénica
• Poliuria acuosa
• Hipernatremia
• Euvolemia
• Ausencia de respuesta a la Desmopresina exógena

37
HANTAVIRUS LABORATORIO

• ELISA con Microcaptura en sandwich (Ig M, Ig G)
• Test confirmatorio de Western Blot
• Técnica molecular PCR
• Radiografía de Tórax
• Gasometría arterial
• Hemograma
• Funcional y Enzimograma hepático
• Función renal

38
HANTAVIRUS

• Envío de muestras a Laboratorio / Sistema triple
  básico
• Denuncia obligatoria al MSP
• Notificación de caso sospechoso en las 24 hs
• Fiebre y mialgias intensas
• SDRA comunitario
• SDOM secundario con SDRA y shock sin
  causa aparente
• Fiebre Plaquetopenia Leucocitosis
  con neutrofilia

39
HANTAVIRUS Diagnóstico diferencial

• Paciente inmunocompetente
• Neumonia comunitaria grave bacteriana típica o
  atípica viral
• Leptospirosis
• Fiebre Q
• Micosis profunda (histoplasmosis)
• Paciente inmunocomprometido
• Neumocistosis
• Citomegalovirus
• Micosis profunda

40

HANTAVIRUS Factores pronósticos

• Hemoconcentración
• Plaquetopenia lt 100.000/mm3
• IC lt 2 L/min/m2
• SDRA
• Lactato gt 4 mmol/L

MORTALIDAD 45 - 75
41
HANTAVIRUS RESUMEN FINAL

• Zoonosis panamericana que debe ser considerada
  en los pacientes comprendidos dentro de las
  siguientes categorías

• Exposición doméstica, laboral u ocasional a
  roedores, en áreas urbanas suburbanas o rurales

• Tríada hematológica trombocitopenia,
  hemoconcentración y leucocitosis con bandemia

42
HANTAVIRUS RESUMEN FINAL

• Injuria Pulmonar Aguda o SDRA en el contexto de
  un cuadro infeccioso y en ausencia otra etiología

• Disfunción Orgánica Múltiple secundaria de la
  comunidad, con disfunción pulmonar, hemodinámica,
  hematológica y/ó renal en población de riesgo y
  en ausencia de otra etiología

• Los pilares de la terapéutica son a)
  Sintomático b) Fisiopatológico -Sostén de
  funciones d) Profiláctico

43
Caso clínico 3
Hombre de 44 años Procedente de zona suburbana en
contacto con roedores Pescador artesanal Enfermeda
d actual 1 semana antes fiebre, cafalea, rinitis
y artromialgias. En la evolución agraga diarrea
fétida, vómitos e ictericia por lo cual
consulta. Al exámen físico paciente lúcido,
febril 38,7ºC rectal, ictericia, deshidratado,
polipnea 32/min. Mialgias generalizadas a
predominio de MMII y regiones paravertebrales. CV
RR 123/min. PA 120/75. Relleno capilar s/p PP
Estertores secos y húmedos difusos. Abdomen
Hepatomegalia dolorosa. Paraclínica gasometría
arterial VEA pH 7,31 p02 67mmHg pC02
23mmHg BE -9. Azoemia 2.76 Creatinina 8,12.
BT 9.86 BD 9,1. Plaquetas 15.000/mm3 Hb 7.3
T de Protrombina 67.
44
Caso clínico 3
Ingresa a UCI. Radiología de tórax opacidad
inhomogénea instersticio alveolar
bibasal. Ecocardiograma normal. Ecografía
abdominal hepatomegalia homogénea y edema
córticomedular renal bilateral. Se instaura
VPPNI. Oligoanuria mantenida por 72 horas. Se
procede a realizar TRR. Hemodinamia
estable. Ictericia mantenida con BT hasta 39
mg/dL. Encuesta microbiológica Hemocultivos x2 y
Urocultivo - Serología por Microaglutinación
para L. Icterohemorragiae 1/300
45
(No Transcript)
46
LEPTOSPIROSIS Generalidades

• Zoonosis (antropozoonosis)
• Etiología Familia Leptospiraceae
• Género Leptospira
• Especies Biflexa (no
  patógenas, suelo y aguas)
• 
  Interrogans (cepas patógenas)
• 200 serovars dentro de la especie
• No tiñen con Gram

47
LEPTOSPIROSIS Epidemiología

• Reservorio roedores, perros, porcinos, bovinos,
  equinos
• Roedores infección asintomática eliminación
  urinaria
• Contacto indirecto (aguas contaminadas s/t
  estancadas, alimentos)
• Huésped accidental hombre
• Contagio interhumano excepcional
• Predominio estacional (verano y otoño)
• Predominio sexo masculino

48
LEPTOSPIROSIS Clínica

• Formas leves 90 (ictericia, mialgias Sg
  cuerda de guitarra,
• hiperemia
  conjuntival, lesiones hemorragíparas),
• Formas graves o febriles Síndrome de Weil
  (ingresa a UCI)
• Período de incubación 5-20 días
• Período de estado bifásico
• Fase inicial o leptospirémica
  (4-7días)
• Fase inmune DOM / Sepsis severa

49
LEPTOSPIROSIS Clínica Disfunción
Orgánica Múltiple

• Pulmonar ALI / SDRA
• Hepática
• Renal Injuria Renal Aguda
• Hemodinámica / Shock séptico / compromiso
  miocardiopático
• (miocarditis)
• 
  

50
LEPTOSPIROSIS Clínica Compromiso
Pulmonar

• Formas ictéricas o anictéricas
• Aparición día 4 6
• Mortalidad 30 - 60 (72 horas)
• Hemorragia alveolar Hemoptisis / edema ARDS
• Radigorafía de tórax
• imagen en vidrio esmerilado difusa
  (27)
• consolidaciones (16)
• densidades nodulares bilaterales (57)
• TAC de tórax

51
LEPTOSPIROSIS Patogenia Compromiso
Pulmonar

• Injuria mediada por toxinas vasculitis
  hemorrágica por injuria celular
• Respuesta inmune exagerada (proteínas de
  superficie)

Edema pulmonar / Hemorragia ARDS
Dolhnikoff M et al. Curr Opin Pulm Med
13230-235, 2007
52
LEPTOSPIROSIS Clínica Meningitis
leptospirósica

• Predomina en la semana 2 de la enfermedad
• 25 de los pacientes con Leptospirosis
• Forma de Meningoencefalitis a LCR claro
• Signos meníngeos aislados ó asociados (IRA
  disfunción hepática)
• Signología focal y convulsiones raro
• LCR claro, hipertenso
• glucorraquia normal o ?
• hiperproteinorraquia leve
• pleocitosis variable
  (linfomonocitario PMN al inicio)

53
LEPTOSPIROSIS Cuándo
sospecharla en la UCI

• Paciente con ALI SDRA originado en la
  comunidad
• Procedente de zona rural o urbana pero...
• Antecedente epidemiológico de contacto con
  roedores
• Casos de leptospirosis en la comunidad
• Disfunción renal y hepática asociada

54
LEPTOSPIROSIS Diagnóstico

• Directo o bacteriológico
• Hemocultivo, Urocultivo (semana 2), LCR
• Diagnóstico indirecto o serológico
• Macroaglutinación (Martin y Petit) Método de
  referencia
• Ig M 1/300 1/500 diagnóstico de
  Leptospirosis
• Seroconversión en un período de 7 a 15 días
• ELISA (Ig M)
• PCR

55
LEPTOSPIROSIS Diagnóstico

• Hemograma (plaquetopenia, leucocitosis con
  bandemia)
• Enzimograma (? CK)
• Amilasemia ?
• VES ? ?
• Función renal (plaquetopenia predictor de IRA
  80 subclínico)

56
LEPTOSPIROSIS Tratamiento (I)

• Resucitación inicial
• Sostén de la DOM
• Antibioticoterapia Penicilina G 18 24 x 106
  (indicación controversial)
• Se indican
  dosis menores (100.000 U/Kg/d)
• Vía
  intravenosa
• Duración 2
  semanas (7 días?)
• Otras opciones Ampicilina, Macrólidos,
  Tetraciclinas, Cro (2 gr/d)
• Reacción de Jarisch-Herxheimer (frecuente)

57
LEPTOSPIROSIS Tratamiento (II)
Metilprednisolona en el SDRA por Sepsis severa
lepospirósica
N 30 Control (A) n 13 Terapéutico (B) n
17 Grupo terapéutico Metilprednisolona (x 3d)
Prednisona 1mg/Kg x 7d Mortalidad 3/17 (A) 18
vs. (B) 62 (plt.02) ALI score gt2.5 (Mortalidad 37
vs 89, plt.05)
Shenoy VV eta l. Postgrad Med J 2006 82602-606
58
Tuberculosis

• Enfermedad infecciosa con mayor mortalidad
• Frecuencia Tasa anual 15-18/105
• TBC que requiere UCI 1-3
• Poblaciones de riesgo
• VIH
• Desnutrición previa
• Raza negra
• Diabetes Mellitus
• Insuficiencia Renal
• Neoplasias
• Inmunosupresores
• HLA-Bw15

59
Tuberculosis pulmonar

• Primoinfección tuberculosa
• Tuberculosis de reinfección
• Tuberculosis miliar

60
Tuberculosis pulmonar
Primoinfección tuberculosa

• No es causa de ingresio a UCI
• Complejo primario lesión parénquima
  adenopatía linfangitis
• Cuadro clínico - radiológico puede estar ausente
• Evolución depende del estado inmunitario
• Reabsorción, Cavitación, Esclerosis,
  Calcificación

61
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar de
reinfección

• Forma habitual de la TBC del adulto
• Reactivación o reinfección endógena
• Reinfección exógena (rara)
• Localización más frecuente pulmón
• Cavitación y siembra broncógena más frecuente
• Radiología característica

62
Tuberculosis pulmonar
Topografía de la Tuberculosis
pulmonar de reinfección

• Infiltados apicales
• Segmento ápico posterior del lóbulo superior
• Segmento apical del lóbulo inferior
• Lóbulos inferiores (VIH, ancianos, diabéticos)

63
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar de
reinfección

• Radiología
  de tórax
• Cavitación
• Retracción
• Infiltación
• Nódulos

64

• Tuberculosis de reactivación o reinfección
  endógena
• Opacidad parahiliar izquierda
• Segmento apical lóbulo inferior izquierdo
• Mujer, ADIV, VIH
• Baciloscopía

65

• Factores de riesgo para VIH
• Opacidad paracardíaca derecha basal
• TBC de primoinfección o de reinfección exógena
• VIH / SIDA

66

• Homosexual
• Ingresa por IRA tipo I
• SDRA
• VIH
• Baciloscopía
• Presentación atípica severo compromiso de la
  inmunidad

67
Tuberculosis

• Tuberculosis miliar
• Forma severa, diseminación hemática
• Diseminación linfohemática post primoinfección.
• 8 de TBC en no VIH 56 en coinfectados VIH
• Diagnóstico de certeza difíci
• Radiología de tórax siembra pulmonar de nódulos
  lt2 mm
• Derrames pleurales Adenomegalias del complejo
  primario.
• Baciloscopía por esputo (-)
• FBC con LBA para el estudio baciloscópico

68
Lesiones granulosas típicas de la TBC pulmonar
miliar
69
(No Transcript)
70
Tuberculosis
Tuberculosis
miliar

• PPD Sensibilidad 50
• PCR esputo, LBA, LCR especificidad 100 /
  Sens. 33-66
• Localizaciones extrapulmonares (meninges, ojo,
  riñón, serosas) son frecuentes
• Tratamiento precoz (previo al diagnóstico de
  certeza)

71
Tuberculosis
Tuberculosis miliar
Diagnóstico diferencial

• Lesión Pulmonar Aguda / SDRA por NAC grave
• Sepsis grave
• PCP
• Linfoma
• Linfangitis carcinomatosa

72
Tuberculosis
Diagnóstico

• Baciloscopías x 3 (inicial y 2 overnight)
• No diferencia entre los BAAR
• En Uruguay gt 95 son Mycobacterium Tuberculosis

73
(No Transcript)
74
Tuberculosis Tratamiento
Triple plan CHLA

• Isoniacida 5 mg/Kg/d (300 mg/d)
• Rifampicina 600 mg/d
• Pirazinamida 1500 (lt 60 Kg) 2000 mg/d (gt 60
  Kg)

75
Tuberculosis Factores pronósticos

• Injuria Pulmonar Aguda SDRA
• Sepsis severa
• Necesidad de ARM
• NAV
• Injuria Renal Aguda (Sepsis grave)

Mortalidad de la TBC en UCI 70 - gt90
Erbes R et al. Eur Respir J 2006, 271223-1228.
76
Tuberculosis extrapulmonar Meningitis tuberculosa

• Diagnóstico tardío
• 35 historia previa de TBC / 75 TBC
  extrapulmonar
• TBC de reactivación
• Tuberculsis miliar 30-50
• Etiopatogenia rotura de granulomas corticales o
  meníngeos
• rotura de tuberculoma
  cortical (excepcional)
• vasculitis /
  cerebritis / infartos / hidrocefalia

77
Tuberculosis extrapulmonar Meningitis tuberculosa
- Cuadro clínico

• Evolución aguda o subaguda
• Trastornos cognitivos
• Signos meníngeos HEC
• Compromiso de III, IV, VI PC
• Signología focal (vasculitis)
• Etapas evolutivas
• I. SIRS. Sd. Meníngeo.
  Conciencia normal
• II. SIRS HEC Confusión
• III. SIRS HEC Coma.
  Mortalidad 50

78
Tuberculosis extrapulmonar Meningitis
tuberculosa. Estudio del LCR

• LCR claro u opalescente
• Citoquímico hiperproteinorraquia
• celularidad ?
  (linfocitos)
• hipoglucorraquia
• Adenosin Deaminasa (ADA)
  gt 7,1 U/L MEA a líquido
• claro es de valor
  diagnóstico de TBC
• Bacteriológico dificil pesquisar el BK ( en
  30)

TRATAMIENTO PRECOZ FRENTE A LA SOSPECHA CLÍNICA
79
Tuberculosis extrapulmonar Meningitis
tuberculosa. Paraclínica

• Radiografía de tórax normal o patológica
  (compatibles con cualquier
• etapa de la enfermedad)
• PPD negativo (50)

80
Tuberculosis Indicaciones de profilaxis en la UCI

• Tratamiento corticoideo o inmunosupresores y Rx
  sospechosa
• VIH-SIDA
• VIH() PPD ? 5 mm
• Linfopatía tumoral (Hodking)
• Silicosis pulmonar

ISONIACIDA 300 mg/día por 6 meses DESCARTAR
TUBERCULOSIS ACTIVA