VIH sindrome retroviral agudo vietas

1
VIH sindrome retroviral agudo- viñetas

• Dr Ciro Maguiña Vargas

• Profesor Principal de Medicina, UPCH
• Instituto de Medicina Tropical Alexander von
  Humboldt,
• UPCH
• Departamento de Enfermedades Transmisibles
• y Dermatológicas, HNCH . Julio 2004

2
VIH PERU

• 1983 Primer caso SIDA PERU
• 2001 ( Fines) 11,795 casos (MINSA), se estima
  76,000 infectados
• En el Perú la TBC es una enfermedad altamente
  prevalente, se presenta con mucha frecuencia en
  pacientes con SIDA. 14 Rx torax normal
• En EEUU la TBC pulmonar se presentó sólo en 7 y
  la extrapulmonar en 2
• Causas de muerteHNCH 1999 Neumonía P carinni,
  TBC, 2002 en Sud Africa meningitis Criptococo
  neoformans

3
VIH ESPECTRO CLINICO

• 1.- 20 -50 INFECCION AGUDA , 80 enfermedad
  leve.
• 2.- Estado ViH crónica, Asintomático cuando Cd4
  mayor 500 cel.0 linfoadenopatia, en autopsias
  de accidentes se detecta pocas celulas infectadas
  en tejido linfatico.

4
VIH ESPECTRO CLINICO

• 3.- Enfermedad intermedia Cd4 200-500 , Piel, H
  zoster, candidiasis, neumonia, EIP ( complejo
  AIDS antiguo)
• 4.- Estadio avanzado Cd4 menos de 200.

5
Terapia triple e Infecciones Oportunistas
Tomado de Moore RD, Keruly JC, Chaisson RE.
Effectiveness of Combination Antiretroviral
Therapy in Clinical Practice Abstract I-176.
37th ICAAC, Toronto, Canada, 1997.
6
Infecciones oportunistas VIH IMT AV HUMBOLDT
1985 -2000

• AÑO 1995 1996 1997 1998 1999
  2000
• --------------------------------------------------
  -------------------
• TBC 36 25 19 17 19
  16
• --------------------------------------------------
  ---------------------
• Diarrea
• Crónica 73 52 45 43 39
  25
• --------------------------------------------------
  --------------------
• PCP 11 16 17 14 29
  15

7
Caracteristicas clinicas VIH IMT AV HUMBOLDT
1985 -2000

• AÑO 1995 1996 1997 1998 1999
  2000
• --------------------------------------------------
  --------------------
• Toxop. 1 2 1 3
  7 6
• --------------------------------------------------
  --------------------
• Esofagitis.
• Candida 6 9 11 9 1
  2 6
• --------------------------------------------------
  --------------------Criptoc. 2 4
  3 2 4 6

8
Impacto Clínico de la Terapia Triple (HAART)

• Resolución del Molusco contagioso
• Remisión de LMP
• Mejoría de la Candidiasis oral
• Resolución de la bacteremia por MAC
• Resolución del Sarcoma de Kaposi
• Posibilidad de descontinuar profilaxis contra PCP
• Posibilidad de descontinuar profilaxis para CMV
• Rpta. de hipersensibilidad tipo IV a TB, JC, CMV,
  HCV y HBV

9
PATOGENESIS VIH

• QUÉ FUNCION DESEMPEÑAN LOS PRODUCTOS ESPECIFICOS
  DEL VIH(GENES VIRALES Y PRODUCTOS DE PROTEINAS) ?
• CÓMO SE TRASMITE EL VIH ENTRE CELULAS Y ENTRE
  INDIVIDUOS ?
• QUE CONTRIBUYE EL SISTEMA IMMUNE PARA CONTROLAR
  LA INFECCION Y EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD?
• QUÉ FACTORES HUESPEDES Y COFACTORES INFLUYEN EL
  CURSO Y RESULTADO DE LA INFECCION DEL VIH ?
• CUAL ES LA RELACION DE LA INFECCION DEL VIH A
  LAS MALIGNIDADES, io, DETERIORO NEUROLOGICO ,ETC ?

10
LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS SIGUEN SIENDO LA
COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA INFECCION DEL
VIH Y LA CAUSA PRINCIPAL DE LA MUERTE EN
PACIENTES DEL SIDA
11
INFECCIONES OPORTUNISTAS

• EL USO DE LAS TERAPIAS ANTIRETROVIRALES POTENTES
  HA RESULTADO EN UNA DISMINUCION SORPRENDENTE EN
  LA INCIDENCIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
  SUGIRIENDO QUE EL AUMENTO EN EL NUMERO DE CELULAS
  IMMUNES QUE SURGE DE LAS TERAPIAS HAART EFICACES
  VIENE ACOMPAÑADO DE LA RECUPERACION DE LA
  SENSIBILIDAD FUNCIONAL A ANTIGENOS DE VARIOS
  PATOGENOS OPORTUNISTAS IMPORTANTES.

12
INFECCIONES OPORTUNISTAS

• La infección del VIH también esta asociada con
  múltiples alteraciones endocrinas, reflejando la
  interacción critica entre los sistemas endocrino
  e immune.
• Las complicaciones hematológicas, pulmonares,
  renales, mucocutáneas y del corazón asociadas con
  el VIH también representan una causa de
  morbosidad en sujetos infectados. Los mecanismos
  patogénicos involucrados en todas cestas
  manifestaciones del SIDAS, no se comprenden bien
  y están bajo investigación.

13
Síndrome Retroviral Agudo Síntomas

• Fiebre (96), Linfadenopatía (74)
• Faringitis (70) Rash (70)
• Maculopapular
• Ulceras muco cutáneas
• Mialgias o artralgias (54)
• Diarrea (32)
• Cefalea (32)
• Nausea y vómitos (27)

14
Sindrome retroviral agudo

• Hepatoesplenomegalia 14
• Pérdida de Peso 13
• Muguet oral 12
• Síntomas Neurológicos 12
• Meningitis aséptica
• Neuropatía periférica o radiculopatía
• Parálisis Facial
• Guillain-Barre
• Neuritis braquial
• Psicosis o trast. cognitivos

15
Enfermedades indicadoras de SIDA

• Candiddiasis de esófago, tráquea, bronquios o
  pulmones.
• Cáncer cervical invasivo
• Coccidiodomicosis extrapulmonar
• Criptococosis extrapulmonar
• Cristosporiadiosis con diarrea más de un mes.
• CMV de cualquier órgano.
• HSV con úlcera mucocutánea mas de un mes
• Histoplasmosis extrapulmonar
• Demencia asociada a VIH.
• Sindrome de consumo asociado a VIH ( perdida de
  peso más del 10), más diarrea crónica o fatiga
  crónica

16
Enfermedades indicadores de SIDA

• Isosporidiasis con diarrea más de un mes
• Sarcoma de Kaposi lt 60 años
• Linfoma no Hodgkin
• MAC diseminado
• Micobacterium TBC diseminado a pulmonar
• Nocardiosis
• Neumonía por PCP
• Neumonia recurrente bacteriana( 2 episodios o más
  en menos de 12 meses
• LEMP
• Septicemia por S no typhy recurrente
• Estrongilodiasis extraintestina
• Toxoplasmosis

17
Complicaciones del SNC en SIDA

• NO FOCALES
• Demencia por SIDA
• Meningitis Criptocócica
• Neurosífilis
• Encefalitis por CMV
• Meningitis Tuberculosa
• Meningitis Aséptica

• FOCAL (Cerebral)
• Toxoplasmosis
• Linfoma
• PML
• FOCAL (Medular)
• Mielopatía vacuolar
• Raros Toxo, linfoma, HSV, VZV, CMV

18
Compromiso SN por VIH

• Accion directa VIH encefalopatía, neuropatía
  periférica y miopatías
• Infecciones o neoplasias oportunistas
• Trastornos autoimmunitarios
• Fenómenos vasculares, metabólicos o siquiatricos
• Toxicidad de los medicamentos

19
Encefalopatia generalizada o difusa

• Encefalopatia por VIH
• Meningitis criptococo
• MEC TBC
• MEC Micobacterias no TBC
• Meningitis VIH
• Neurosifilis, T. cruzi
• Encefaltis HSV (multifocal de la sustancia
  blanca)
• Encefalitis CMV ( 30 de infeción sistémica)
• Encefalopatia metabólica

20
Complejo Demencia SIDA

• Evidencia de infcciones por VIH
• Signos de deficit neurologico adquirido
• Exclusión de otras causas neuropsiquiatrico.
• Con AZT disminuye
• Promedio de sobrevidad 5- 6 meses
• Varia la severidad
• TAC Dilatación del sistema ventricular y atrofia
  en general
• RMN detecta alteraciones sustancia blanca

21
Encefalopatia FOCAL

• Toxoplasmosis
• Linfoma Primario (5 vih) bx cerebral sobrevida
  11 meses
• Criptococoma
• Tuberculoma
• Nocardia
• Enfermedad cerebrovascular
• Vasculitis

22
Toxoplasmosis SIDA

• CD4 lt 200
• Complicacion frecuente SNC
• Dx Clinica
• TAC
• RMN
• Lesion única o múltiple
• Terapia Pirimetamina Clindamicina Leucovorin
• Bactrim Clindamcina
• Bactrim solo
• Terapia 6 semanas
• Recaida, muerte

23
Sistema nervioso periférico

• 15- 40 neuromusculares
• Neuropatías
• Polineuropatías
• Mononeuropatías multiple
• Neuritis
• radiculopatía

24
INFECCIONES OPORTUNISTAS EN PACIENTES INFECTADOS
CON VIH

• VIH, perspectiva actual
• Efecto de HAART sobre infecciones oportunistas
• Principales infecciones oportunistas
• infecciones pulmonares
• infecciones del SNC
• infecciones del tubo digestivo
• fiebre prolongada

25
PATOGENOS DEL SNC

• Muy comunes Algo comunes Raros
• C. neoformans TBC Nocardia
• Toxoplasma CMV VZV
• VIH Abscesos Histoplasma
• RAM Sífilis
• Linfoma HSV
• T. cruzi

26
CRIPTOCOCOSISMANIFESTACIONES CLINICAS
Powderly WG. AIDS therapy, 1999.
27
76 Pacientes con Sida Mec Criptococo
2001HNCH Dra Rosa Andrade( cultivo )

• 89.5 ( Estadio avanzado C3) 54 con CD4 lt 50
  células., Edad media 33 años, 81.6 Varones
• Forma subaguda( 52.6)
• Clinica Cefalea(96), Vómitos(59),, signos
  meningeos (58), fiebre (39)
• LCR HTE 57.9, 68 ACELULAR93.4
  hipoglucorragia (83.5) Latex LCR gt 1\10,000
  (83.5)y 77./ ( nivel sérico)

28
Imágenes Criptococo Cerebral VIHDr Gustavo
Granados 2001

• 17 pacientes
• 13 TAC 6 normales 7 anormales
• 8 RMN Todas anormales
• Atrofia cerebral 4 en TAC y 6 en RMN
• Lesion pseusoquistica en RMN, Lesiones masa 3
  TAC y 1 RM

29
CRIPTOCOCOSISTRATAMIENTO

• Anfotericin B, desoxicolato
• 0.7-1.0 mg/kg/d, VEV, infusión lenta sobre 2
  horas
• pre-medicación
• sales orales para evitar nefrotoxicidad
• añadir 5FC
• 5FC, 25mg/kg/dosis, 4 veces al día, PO por 2
  semanas
• fluconazol 400mg/día por 8 semanas

30
CRIPTOCOCOSIS DEL SNC

• Factores de mal pronóstico
• compromiso de conciencia
• poca celularidad
• tinta china positiva, cultivo positivo
  extra-neural
• elevada presión intracraneal
• Tratamiento adyuvante punciones lumbares
  repetidas, mantener presión de LCR cerca de 20 cm

31
SIFILIS VIH

• Falsos y para VDRL
• Neurolues en lt dos años
• No adecuada respuesta terapia
• Cuadro Vasculitis Neurolues
• Dx RMN
• Terapia Pencilina ev
• PL VDRL

32
En quien se sospecha neurosifilis?

• Evidencia clinica de compromiso neurologico por
  sifilis
• Deterioro cognitivo
• Deficit motor
• Deficit sensorial
• Sintomas oftalmicos
• Sintomas auditivos
• Paralisis de nervio craneal
• Sintomas/Signos de meningitis

33
Seguimiento

• Si pleocitosis estuvo presente inicialmente
• Repetir PL cada 6 meses hasta que la cuenta sea
  normal
• Tambien evaluar cambio en VDRL, proteinas aunque
  estos cambios suelen ser mas lentos
• Si la cuenta de celulas no ha disminuido en 6
  meses o sigue siendo el liquido anormal a los dos
  años, retratar

34
Complicaciones del SNC en SIDA

• NO FOCALES
• Demencia por SIDA
• Meningitis Criptocócica
• Neurosífilis
• Encefalitis por CMV
• Meningitis Tuberculosa
• Meningitis Aséptica

• FOCAL (Cerebral)
• Toxoplasmosis
• Linfoma
• PML
• FOCAL (Medular)
• Mielopatía vacuolar
• Raros Toxo, linfoma, HSV, VZV, CMV

35
PRESENTACION CLINICA E INMUNOSUPRESION

• Infección por VIH
• Clínica temprana avanzada
• PPD 40-70 10-30
• CXR típicagtatípica adenopatía hiliar
• efusión pleural
• miliar, cavernas
• Localización pulmóngtEP pulmón 20-30
• EP 20-50
• ambas 30-70
• BAAR esputo 50 30-40

Iseman M. A clinicians guide to tuberculosis.
2000
36
TUBERCULOSIS Y VIHPRESENTACION CLINICA

• presentación clásica en pacientes con CD4 gt 200
  cel/mm3
• 50 de pacientes presentan esputo positivo para
  BAAR
• en pacientes con CD4 lt 200 cel/mm3
• presentación pulmonar atípica infiltrados
  basales, adenopatía mediastinal, infiltrados
  bilaterales
• localización extra-pulmonar
• localizaciones inusuales absceso cerebral,
  abscesos viscerales, bacteremia, lesiones
  cutáneas, linfadenopatía intra-abdominal
• 36 de pacientes en HAART presentan reacción
  paradojal con terapia anti-TBC fiebre,
  adenopatía mediastinal-difusa
• duración 10-40 días respuesta inmune al M.
  tuberculosis
• casos severos requieren esteroides

37
TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL
CAYETANO HEREDIA

• estudio restrospectivo en mayores de 14 años
  1986-1993
• TBC en 33.8 de 349 pacientes con VIH
• TBC fue diagnóstico de estadío IV en 20
• TBC fue la segunda infección oportunista
• localización exclusivamente pulmonar en 44,
  extrapulmonar exclusivamente en 21
• características clínicas
• pérdida de peso, malestar general, diarrea
  crónica
• linfadenomegalia 33
• 6 MEC
• pericarditis, osteomielitis, intestinal 6

Lama J. y col.
38
TUBERCULOSIS Y VIH EN EL HOSPITAL NACIONAL
CAYETANO HEREDIA

• aspecto radiográfico
• infiltrado intersticial bilateral 54
• exudado alveolar 38
• imagen cavitaria 12
• 59 pacientes (54) no terminaron la terapia anti
  TBC 51 fallecieron antes de terminar el
  tratamiento
• 16 presentaron reacciones adversas al
  tratamiento
• efecto de TBC sobre sobrevida
• TBC, sobrevida (mediana) 7.2 meses (5.7-8.7)
• pacientes sin TBC, sobrevida (mediana) 10.4 meses
  (8-12.8)

39
VIH H Loayza 1983-2001 Dra Vera(Tesis)

• 501 pacientes, 62.9 estadio SIDA, Sindrome de
  Consumo 61.27
• TBC 45.7(144/315), forma extrapulmonar 51.4(
  74/144)
• Una de cada tres falleció.(32.5)
• Variables asociadas al riesgo de muerte gt 40
  años CD4 lt 50(RR 4) TBC activa(RR3)
• Mediana de sobrevivida fue 1637 días(4.5 años),
  para los que desarrollan TBC 584 días( 1.6 años)

40
VIH TBC H LOAYZA

• 144 pacientes (28.7) desarrolllaron TBC.
• TBC Pulmonar en 70/144(48.6)
• Forma extrapulmonar en 74 pacientes 51.4, TBC
  meníngea 17/74(23), TBC miliar 16/74 (21.6)
• 11 pacientes (7.7) tbc ganglionar, 11/74(14.9)
  TBC pleural, Enteroperitoneal i diseminada
  13.5(10/74).

41
CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA SIN FOCO APARENTE

• Muy comunes Algo comunes Raros
• TBC C. neoformans B. henselae
• PCP H. capsulatum PCP
• CMV Linfoma Leishmania
• Drogas
• Nosocomiales
• HIV

42
Caso clinico 1

• Paciente 26 años varon
• 1999 H zoster
• Fines 1999 Elisa y Western Blot
• Debilidad decaimiento, dificultad al caminar
  progresiva y debilidad fuerza M inferior derecho
• Progresa a MSD, dificultad para coger cosas
• Beg Lox3, palido, no adenopatias
• Hemiparesia lado D.

43
Caso clinico 1

• TAC Normal CD4 lt 200 C. viral
  no realizado
• PPD (-)
• Rx Torax Normal
• Hemograma DLN
• P Hepáticas N
• Diagnóstico ??????????????

44
Dx final

• RMN Granuloma zona cerebelosa
• ( toxoplasmosis, linfoma, tbc, etc)
• GRANULOMA TBC
• Terapia antitbc RAM x RFP
• AZT 3TC INDINAVIR
• 3 meses desaparecen las molestias
• Agosto 2000 RMN no lesiones
• Controles anuales buena evolucion Cd4 gt 200
• C viral (-)

45
Caso 2

• Paciente 70 años jubilado octubre 2003
• 4 meses debilidad cansancio febricula
  hiporexia
• Elisa y Western Blot ( RS extramaritales)
• CD4 lt 70
• C viral 700,000 .
• Leucopenia linfocitos bajos
• Leve elevacion de P hepaticas
• VDRL(-) HBsAG(-) HCV(-)
• TARGA azt ddi Efavirenz

46
Caso 2

• Esposa con Elisa y Western Blot
• A los 15 dias tos disnea fiebre taquipnea
• Rx Torax Compromiso difuso bilateral
  intersticial
• Dx????????????????????
• Manejo

47
Caso 2

• Analisis PCP ( Giemsa) Bk(-) tres
• Heces (-)
• Terapia Hipoxemia severa
• UCI
• Tx Maxipime Vancomcina
  Clindamicina
• Falla Multiorganica
• Intubación
• Muerte
• DX FINAL VIH PCP SEVERO FMO

48
Caso 3

• Paciente de 50 años
• Cura
• Acude por serologia Western Blot VIH
• Baja de peso, decaimiento, hiporexia
• CD4 lt 200 CV gt 400,000
• Resto de analisis ( -)
• Rx Torax (-)
• Manejo ????????????????????

49
Caso 3

• Targa buena evolucion tres meses
• Aumento de peso
• Gastritis
• Buena adherencia
• 4 mes SUICIDIO PERIODICO
• Que paso
• DX VIH DEPRESION SEVERA

50
Caso 4

• Paciente 43 años profesor
• RSH
• Profesor Universitario
• Baja de peso progresivo 10 kilos en dos
  meses, cambio de color de piel, decaimiento,
  diarrea ocasional
• Analisis Western Blot vih
• Cd4 lt 70
• CV gt 800,000
• Resto de analisis (-)

51
Caso 4

• Targa d4t 3tc Efavirenz
• Taquicardia al mes Ecocardiograma Normal
• Ansioliticos
• Diarreas persistentes
• Faringitis y amigdalitis a repeticion
• Quemazon en pie derecho
• EMG ???
• Que hacer ???????

52
Caso 4

• Dx Neuropatia periferica
• Cambia por AZT
• Al 4 mes mejoran las parestesias, aumenta de peso
• CD4 gt 120 CV negativo
• Dx VIH NEUROPATIA PERIFERICA d4t
• Ansiedad, Taquicardia
• BUENA ADHERENCIA

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EVALUACION DE PACIENTES CON FIEBRE PROLONGADA SIN
FOCO APARENTE

• Historia clínica exposición, viajes, drogas
• Examen físico completo
• Laboratorios basales con Rx tórax
• Hemocultivos (3), mielocultivo
• Test de aglutinación en látex sérico
• Biopsia de tejidos comprometidos ganglios
  linfáticos, piel, médula ósea, hígado