TENDENCIAS EN LA RELACIN

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• TENDENCIAS EN LA RELACIÓN
• ASEGURADOR - PRESTADOR
• CONDICIONANTES DESAFÍOS, RIESGOS Y
  OPORTUNIDADES
• Héctor Sánchez
• Director Ejecutivo
• octubre 2002

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LA PRESENTACIÓN

• Factores condicionantes que determinarán en gran
  medida un cambio en la relación prestador
  asegurador
• Demográficos y epidemiológicos
• Desarrollo tecnológico y mas de una solución
  para cada problema de salud con diferente
  costo-efectividad.
• Los seguros como factor de incremento de costos.
• El incrementos en los costos y la sustentabilidad
  financiera de los sistemas de salud.

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LA PRESENTACIÓN

• La nueva relación seguros-prestadores
• Principales tendencias Futuras
• Principales implicancias .
• Los desafíos y conflictos que generará esta
  nueva relación

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
CAMBIO DEMOGRÁFICO
2000-2025 Esperanza vida 2,5 años Esperanza
vida 78,5 años
1970 gt60 Años7,8 2000gt60 años 10 28 en 30
años
Relación viejos-jóvenes 1970 12,9 2000 25
Fuente Cepal -ONU Proyección población de
América latina 1970-2050
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
LOS CAMBIOS DEMOGRÁFICOS QUE VIVE EL PAÍS
GENERA EL DESAFÍO DE REPLANTEARSE EL SISTEMA DE
SALUD Y PODER ATENDER LAS NECESIDADES DE LA
POBLACIÓN DEL ADULTO Y DE LA TERCERA EDAD .
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
CAMBIO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO PRINCIPALES CAUSAS
DE MUERTE
Tasas por 100.000 hbtes Sistema circulatorio
148,8 Tumores 122,3 Endoc.metab. y
nutr.21,1 Respiratorio 69
Dentro de 10 principales causas de muerte 6 son
degenerativas 2 son tumores 1 infecciones
respiratorias
Fuente Estadísticas epidemiología MINSAL2000
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
EL CAMBIO DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO GENERA
NUEVAS NECESIDADES LAS CUALES ESTIMULAN
UNA REVISIÓN DEL ACTUAL MODELO DE ATENCIÓN PARA
ASEGURAR LA SUSTENTABILIDAD FINANCIERA DE LOS
SISTEMAS DE SALUD
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
EL DESARROLLO TECNOLÓGICO Y SU IMPACTO EN LOS
COSTOS
Mal uso tecnología disponible compartimentos
estancos y tema costo efectividad
Alta velocidad desarrollo y recambio tecnológico
Incorporación tecnología sin evaluación costo
efectividad
Mas tecnología impulsa mayor demanda
AUMENTA COSTOS
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
MARCO DE INCENTIVOS PARA EL BUEN USO DE LA
TECNOLOGÍA
NO EXISTEN INCENTIVOS PARA EVALUAR COSTO
EFECTIVIDAD DE TECNOLOGÍA AL INVERTIR
NO EXISTEN INCENTIVOS ADECUADOS QUE ESTIMULEN A
LOS PRESTADORES AL USO DE TECNOLOGÍA COSTO
EFECTIVA
FALTAN MODELOS DE ATENCIÓN QUE INCENTIVEN USO
TECNOLOGÍA CORRECTA NIVEL CORRECTO
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
DESARROLLO INCORPORACIÓN Y USO DE TECNOLOGÍA
SIN MODELOS DE EVALUACIÓN Y QUE ESTIMULEN SU USO
RACIONAL AUMENTA LOS COSTOS
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
LOS SEGUROS COMO FACTOR DE AUMENTO DE LOS
COSTOS CASO SISTEMA PÚBLICO
M O D E L O A T E N C I O N
SISTEMA ASIGNACIÓN FINANCIERA BASE PRESUPUESTOS
SISTEMA LIBRE ELECCIÓN PAGO POR ACTO MÉDICO
COMPORTAMIENTO MONOPÓLICO PRESTADORES PÚBLICOS
GENERA MAYOR DEMANDA EN PRESTADORES PRIVADOS Y
PÚBLICOS
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
LOS SEGUROS COMO FACTOR DE AUMENTO DE LOS
COSTOS CASO SISTEMA PRIVADO
MODELOS DE COMPRA
CAMBIOS COMPOSICIÓN CARTERA
MODELO ATENCIÓN INADECUADO
PROBLEMA RIESGO MORAL
MAYOR DEMANDA POR SERVICIOS
MAYOR COSTO TÉCNICO
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
LOS SEGUROS PÚBLICO Y PRIVADO NO HAN MOSTRADO
FLEXIBILIDAD PARA ADAPTARSE AL NUEVO ESCENARIO
POBLACIONAL DE DEMANDAS Y DE CAMBIO EN EL
VOLÚMEN Y ESTRUCTURA DE LAS CARTERAS DE
BENEFICIARIOS NO HAN SIDO EFICIENTES EN
ADMINISTRAR LA RELACIÓN CALIDAD-COSTO
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador

• Evolución del costo técnico por beneficiario del
  sistema privado
• Para el período 1995-2000 ha aumentado el gasto
  por beneficiario en un 10,7 por año en promedio
  de 101.341 a 168.543 (acumulado 66,3) .
• En el 2001 el costo técnico subió en cerca de un
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• FuenteSalud y Futuro Estudio evolución costos
  sistema Isapre período 1995-2000. Enero 2001

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador

• El incremento de los costos de los sistemas de
  salud
• Entre 1990-2000 el gasto per cápita en el sistema
  público aumentó en más de un 191
• Estimaciones de Salud y Futuro al 2001 lo llevan
  a mas de 200
• Entre 1990-1999 el gasto en prestaciones
  valoradas en el sistema público aumentó en un
  169.
• Fuente EstudioTockman y Rodríguez Cepal 2000

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador

• En el sistema público los componentes que
  explican el 63 del mayor gasto son
• El mayor gasto en Recursos Humanos explica un 41
• La mayor compra de bienes y servicios explica el
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• Estudio Tockman y Rodríguez Cepal 2000

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador

• En el sistema privado los componentes que
  explican 66,3 del aumento del costo técnico en
  el período
• La evolución de la cartera en el período explica
  5,1 puntos porcentuales del total
• El efecto tasa de uso de las prestaciones
  explican 43,6 puntos porcentuales del aumento
• El efecto precio de las prestaciones explican
  17,6 puntos porecentuales del aumento
• Fuente estudio evolución de costos sistema
  Isapre Salud y Futuro enero 2001

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador

• Proyecciones del costo técnico
• El gasto per cápita real del sistema público
  aumentará a una tasa similar a la que lo ha hecho
  en los últimos 5 años entre un 6 a 8 promedio
  anual.
• El costo técnico aumentará en el sistema privado
  entre un 8 y un 11 anual para los próximos cinco
  años
• Fuente Salud y Futuro estudio evolución de
  costos del sistema Isapre período 1995-2000,
  enero 2001

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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
DE CUMPLIRSE ESTAS PROYECCIONES DE INCREMENTO
EN LOS COSTOS LOS SISTEMAS DE SALUD DEBERÁN
VIVIR CRISIS CRECIENTES EN UN PAÍS CON UN
INGRESO PROMEDIO PER-CÁPITA DE US4.500 Y CON
UN CRECIMIENTO ESPERADO PARA EL PERÍODO
PROYECTADO DE ENTRE UN 4 Y 5.
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Factores condicionantes que determinarán cambio
en la relación prestador asegurador
SE HAN INTENTADO DIVERSAS FÓRMULAS PARA RESOLVER
EN FORMA EFICIENTE LA ECUACIÓN ALTA CALIDAD A UN
MENOR COSTO ALGUNAS DE ELLAS HAN FRACASADO
OTRAS HAN TENIDO ÉXITO SE HAN DESARROLLADO
FORMULAS QUE PERMITEN EL DISEÑO DE SOLUCIONES
BASADOS EN UNA NUEVA RELACIÓN
ASEGURADOR-PRESTADOR
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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• DEBE REDEFINIRSE UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR
  -PRESTADOR
• Los seguros deben cambiar su actual enfoque de
  seguros de reembolso de gastos y convertirse en
  seguros de salud de largo plazo
• Dar protección financiera de largo plazo a lo
  largo de la vida.
• Privilegiar mayores coberturas en patologías de
  mayor prevalencia, costo y peso epidemiológico
• Otorgar mayores coberturas a aquellas
  prestaciones asociadas a esas patologías y que
  sean de mayor costo efectividad .

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Los seguros deben cambiar el diseño de sus planes
  para
• Mantener mas sana a la población Mejor calidad
  de vida y menor demanda
• Atender los problemas de salud con programas
  costo- efectivos Mejor calidad de la atención,
  mayor satisfacción usuaria y menor demanda.

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Los contratos que rijan esta nueva relación
  asegurador - prestador debe incentivar en los
  prestadores
• Relaciones de largo plazo con los pacientes y
  relación permanente cuando sea necesario.
• Diseñar soluciones mas que vender prestaciones
• Diseñar y organizar nuevos modelos de atención
  para aplicar soluciones costo efectivas en el
  nivel de complejidad correcto
• Diseñar programas preventivos y programas de
  mantención de crónicos
• Participar en el riesgo de los seguros

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• La nueva relación prestador-asegurador provocará
  una reorganización de la atención médica para
• Enfrentar el diseño y producción de soluciones.
• Diseñar y aplicar nuevos modelos de atención y
  asumir poblaciones a cargo
• Asumir riesgos y generar soluciones de alta
  calidad y menor costo

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Características de esta nueva relación
  asegurador-prestador
• De largo plazo
• Comparten riesgos
• Preocupación conjunta por cuidar la salud de los
  afiliados y pacientes en el largo plazo
• Transparente y comparten información
• Entre grandes compradores y grandes redes de
  servicios de salud que integra diferentes niveles
  de complejidad

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR
LA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR TRANSITA DESDE
EL MODELO TRADICIONAL AL NUEVO MODELO DE
RELACIÓN
ASEGURADOR
PACIENTE
PACIENTE
ASIMETRÍAS
RED DE PRESTADORES
MÉDICOS
ASEGURADOR
PRESTADOR INDIVIDUAL
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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Implicancias de esta nueva relación para la gente
• Se incorpora adicionalmente a los seguros el
  concepto de comprador informado
• Disminuye asimetrías paciente-prestador mejora
  calidad, baja sus costos, disminuye el tiempo
  para resolver problemas de salud
• Disminuye asimetrías seguro- prestador aumenta
  confianzas y facilita relaciones largo plazo
• Al asumir los prestadores riesgos manejan en
  forma eficiente la relación calidad-costos.
• Incorporación concepto Red integral de
  servicioslttiempo
• Incorporación sistemas eficientes de gestión
  clínicaltcosto

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Implicancias de esta nueva relación en
  prestadores institucionales
• Se constituyen grandes redes de prestadores de
  servicios de salud que permiten
• Optimizar inversiones y bajar costos
• Integrar a múltiples prestadores que operen con
  sistemas de gestión clínica de la red
• Uso de las soluciónes en nivel que corresponde.
• Creación de polos de desarrollo en alta
  complejidad
• Aumento de la relación costo efecto y de la
  eficiencia global del sistema.

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Implicancias de esta nueva relación en los
  médicos
• El trabajo médico se concentra preferentemente en
  grandes instituciones de salud
• Cambia el rol del sector privado en el desarrollo
  profesional de los médicos.
• Mejora el trabajo en equipo y desarrollo de
  tecnologías que mejoran la atención de salud,
  mayor satisfacción paciente.
• La relación de los médicos ahora es con entidades
  que conocen al médico y el trabajo médico
  disminuyen los conflictos.

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Implicancias de esta nueva relación para el país
• Mayor eficiencia en el manejo de la relación
  calidad costo.
• Es posible enfrentar las demandas del perfil
  epidemiológico actual
• Mayor sustentabilidad financiera de los seguros
  público y privado
• Mejora la percepción de calidad de la gente se
  solucionan sus problemas a menor costo, menor
  tiempo .
• Hace mas viable la reforma en el sistema privado
  de salud

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• PRINCIPALES AMENAZAS PARA ESTA NUEVA RELACIÓN
• Poner el énfasis en el control de costos y no en
  la relación costo calidad.
• Que los seguros pretendan traspasar el 100 del
  riesgo a los prestadores y aprovechen en su
  beneficio las asimetrías de información en
  materia de relación cobertura -precio.
• Que los prestadores institucionales no
  establezcan una real alianza con los médicos.
• Que los médicos no entiendan la tendencia en la
  organización de la medicina producida por
  múltiples factores.
• Inflexibilidad de los diferentes actores para
  ceder cuotas de poder y fuerza de negociación

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UNA NUEVA RELACIÓN ASEGURADOR PRESTADOR

• Comentarios finales a modo de conclusiones
• La sustentabilidad de los sistemas de salud pasa
  por un reordenamiento de los actores
• Seguro
• Prestadores institucionales
• Médicos
• Es clave que la gente comprenda las razones del
  cambio y los beneficios de esta nueva relación .
• La relación seguro- prestador institucional-médico
  debe basarse en la confianza mutua y ser
  transparente
• La actitud de los médicos en este proceso es
  positiva sobre 8.000 profesionales trabajan en
  redes e instituciones