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(No Transcript)
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Embolismo pulmonar crónico
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Embolismo pulmonar crónico
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Embolismo pulmonar crónico
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Embolismo pulmonar crónico
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Embolismo pulmonar crónico
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Factores Pronósticos para la recurrencia de ETV

• Etiología No-traumática o postoperatoria 1
• Factores de riesgo permanentes1
• TVP Idiopática1.2
• TVP Residual2-4.7
• Duración de anticoagulacion1.2.3
• HBPMs HNF5
• Niveles de dímero-D2.6

1. Pryoni P. Semin Thromb Hemost 2001 2.
Goldhaber SZ. Circulation 2004 3. Pryoni P et al.
Ann Intern Med 2002 4. Gómez-Outes A et al. J
Thromb Haemost. 2004 5. Grau E et al. Am J
Hematol 2001 6. Palareti G et al. N Engl J Med.
2006 7. Young L et al. J Thromb Haemost. 2006
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Manejo

• HBPM
• Dosis profilacticas
• Dosis de anticoagulacion total
• Seguro en embarazo
• Fácil monitorización
• Menos efectos secundarios
• Retorno a niveles normales rapidamente
• Factor costo

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HBPM y heparinoides

• Heparina
• Dalteparina
• Enoxaparina
• Nadroparina
• Tinzaparina

• Bemiparina

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POTENCIALES VENTAJAS DE LAS HBPM

• Menor morbilidad y mortalidad
• Posología más sencilla y cómoda
• No precisa controles analíticos
• Menos molestias para el paciente
• Menor trabajo hospitalario
• Ahorro económico

Tto. ambulatorio ETV en casos seleccionados
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PAPEL DE LAS HBPM EN EL
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETV

• Embarazo
• Pacientes con cáncer
• Hipersensibilidad a los anticoagulantes orales
• Contraindicación anticoagulantes orales
• Recurrencia ETV con dosis terapéuticasy
  adecuadas de anticoagulantes orales
• Dificultad para la monitorización del TAO

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VENTAJAS E INCONVENIENTES
DEL USO DE HBPM
VRS TAO EN EL
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA ETEV
Inconvenientes
Ventajas

• Administración parenteral
• Trombocitopenia
• Osteoporosis y fracturas espontáneas

• Mejor calidad de vida del paciente
• Reducir recurrencia ETV
• Reducir complicaciones hemorrágicas
• Disminuir la presión asistencial
• Reducir costes económicos

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Vida Media de las HBPMs







Vida Media
(h)


HBPMs


Bemiparina

5.2
-
5.4


Enoxaparina

4.0
-
4.4


Nadroparina
3.7


Dalteparina

2.3
-
2.8


Reviparina

2.5
-
4.3


Tinzaparina

3.0


Planès A. Expert Opin Pharmacother 2003
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Acciones de Bemiparina sobre la cascada de la
coagulación
VIA INTRINSECA
VIA EXTRINSECA
BEMIPARINA
FVIIa and TF
FXIIa
FXII
TFPI
FXI
FXIa
FX
FXa
ANTITROMBINA
FIX
FIXa
FXa
FV-Ca-FX-PL
FVIII
Factor FVIIIa
FII
FIIa (Trombina)
Fibrina
Fibrinógeno
Polimero de Fibrina
COAGULO
Gómez-Outes A et al. Outcomes Res. 2006
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TRATAMIENTO DE LA ETVEN PACIENTES EMBARAZADAS
Heparina HBPM1-3, HNF iv3 Trombectomía?4
Fase aguda
HBPM5/HNF sc6 TAO contraindicados
Prevención secundaria
Los TAO cruzan la placenta las HBPM NO

• 1.Ulander V et al. Thromb Res 2002
• 2.Gree IA. Curr Opin Obstet Gynecol 2001
• 3.Sellman JS Holman RL. Postgrad Med 2000
• 4.Pillny M et al. J Vasc Surg 2003
• 5.Sanson BJ et al. Thromb Haemost 1999
• 6.Ginsberg JS Hirsh J. Chest 2001

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Manejo

• Anticoagulación oral
• Warfarina (Cuomadín)
• 5 mg por tableta
• Anticoagulación a los 4-7 días del inicio
• control mensual de TP (20-30) , INR (2-3)
• Fácil variabilidad con alimentos y medicamentos
• Ancianos muy sensibles
• Revalorar usos en IQ bajos,probabilidad de
  embarazo, dificil acceso medico, etc.

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RIESGO DE HEMORRAGIAS MAYORES CON TAO EN RELACIÓN
A LA EDAD
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Warfarina vrs HBPM

• 158 pacientes con TVP sintomatica confirmada por
  doppler.
• Seguimiento por 6 a meses ( anticoagulados)
• 2,5 recurrencia con HBPM
• 9 recurrencia con warfarina

Toledo, España 2001
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Tratamiento quirúrgico de la TVP

• Interrupción de VCI - filtros, ligaduras
• EP recurrente o masivo con buena anticoagulación
• Contraindicación a los anticoagulantes
• Reacciones de hipersensibilidad
• Trombo flotante en VCI o ilíaca
• Combinada con embolectomía pulmonar
• Mortalidad ligada a el retraso de la cirugía

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Duración de la terapia

• 3 a 6 meses Primer evento con factor de
  riesgo reversible
• gt 6 meses Primer evento sin causa aparente o
  clara
• 1 año o mas Cancer
• anticuerpos anticardiolipinas
• Deficiencia antitrombina
• Evento recurrente

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HBPM y heparinoidesProfilaxis TVP
Bemiparina 2500 U 2500 U
3500 U
En caso de cirugia iniciar 12 hrs preoperatorio
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Dosis de HBMPs para la prevención del ETV
HBPM de 2da Generación
HBPMs de Primera Generación
Bemiparina
Enoxaparina
Dalteparina
Tinzaparina
Nadroparina
Riesgo Moderado
20 mg (2.000 IU) 0.2 ml
2,500 IU (0.2 ml)
2,500 IU (0.2 ml)
0.35 ml (3,500 IU)
0.3 ml (2,850 IU)
0.3 ml (2,850 IU) 0.4 ml (3,800 IU) 0.6 ml
(5,700 IU)
Alto Riesgo
3,500 IU (0.2 ml)
40 mg (4,000 IU) 0.4 ml
0.45 ml (4,500 IU)
5,000 IU (0.2 ml)
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Dosis de las HBPMs para el tratamiento Agudo del
ETV
HBPM de 2da Generación
HBPMs de Primera Generación
Bemiparina
Enoxaparina
Nadroparina
Dalteparina
Tinzaparina
Peso del Paciente
5,000 IU (0.2 ml)/12 h 10,000 IU (0.4 ml)/24 h
lt 50 kg
5,000 IU 0.2 ml/24h
0.4 ml (3,800 IU)/12 h
60 mg (6,000 IU) 0.6 ml/12 h F 90 mg (9,000
IU) 0.6 ml/24 h
0.6 ml (5,700 IU)/12 h F 0.6 ml (11,400 IU)/24 h
0.5 ml (10,000 IU)/24 h
7,500 IU 0.3 ml/ 24h
50-70 kg
12,500 IU (0,5 ml)/24 h
7,500 IU (0.3 ml)/12 h 15,000 IU (0.6ml) /24
h 18,000 IU (0.72ml) /24 h
gt 70 kg
0.8 ml (7,600 IU)/12 h F 0.8 ml (15,200 IU)/24 h
80 mg (8,000 IU) 0.8 ml/12 h F 120 mg (12,000
IU) 0.8 ml/24 h
10,000 IU 0.4 ml/día
0.7 ml (14,000 IU)/24 h
1 mg (100 IU)/kg/12 h F 1.5 mg (150 IU)/kg/24 h
85.5 IU/kg/12 h F 171 IU/kg/24 h
100 IU/kg/12 h 200 IU/kg/24 h
Dosis Recomendada
115 IU/kg/24 h
175 IU/kg/24 h
F Forte gt 100 Kg Dosis Máxima 18,000
IU Presentaciones en las cuales la dosis
recomendada es ajustada al intervalo de peso
individual
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Dosis de las HBPMs en el tratamientoa largo
plazo del ETV y en hemodiálisis
HBPM de 2da Generación
HBPMs de Primera Generación
Bemiparina
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
Tinzaparina
Prevención Secundaria de la recurrencia de TEV
NA
NA
NA
NA
3,500 IU /día
Dosis única en línea arterial 0.6-1 mg/kg(0.8-1
mg/kg, Para rangos de flujo bajos, uenopunción
o diálisis gt4h)
Hemodiálisis lt4h dosis única IV de 5,000
IU Hemodiálisis gt4h Bolus IV de 30-40 IU/kg
Infusión IV de 10-15 IU/kg
Prevención de la coagulación en el circuito
de Circulación extracorpórea durante Hemodiálisis
Dosis única en Línea arterial lt50 kg 2,850 IU
50-69 kg 3,800 IU gt70 kg 5,700 IU
Dosis única En línea arterial lt60kg 2,500
IU 60kg 3,500 IU
Dosis única en línea arterial 4,500 IU
Pacientes intrahospitalarios con factores
de Riesgo transitorios with transient risk
factors NA no aplicable
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Profilaxis

• 241 ptes con trauma (alto criterio p/ TVP)
• HBPM profiláctico c/ 12 hrs x 72 hrs
• 513 dopplers ( 1-13 por pte)
• 8 con TVP en doppler inicial ( 7 asintomaticos)
• 5 pts con anticoagulantes ó filtro de VCI
• 233 restantes 5 con TVP (UCI) 3 Tx idem, 2
  filtro
• Complicaciones de HBPM 2 hemorragia,
• 8 trombocitopenia

KENTUCKY UNIVERSITY 2001
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Profilaxis de TVP

• Métodos Mecánicos
• Compresión neumática intermitente
• Medias elásticas de compresión quirúrgica (30
  mmHg)
• No riesgo de sangrado
• Bajo costo

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Profilaxis de TVP
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Duración del riesgo de ETV
Duración del riesgo
Tipo de paciente
7-10 días
Cirugía general
4-6 semanas
Cirugía Ortopédica
4 semanas
Cirugía Cáncer
Altamente variable
Pacientes Médicos
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Estudio ESFERA. Tratamiento Ambulatorio de TEV
con Bemiparina

• CONCLUSIONES
• El manejo del paciente ambulatorio del TEV con
  Bemiparina en pacientes selectos resulta en
  ahorros significativos comparado con el
  tratamiento del paciente interno, manteniendo la
  efectividad y seguridad.
• Bemiparina podría ser una alternativa segura y
  coste-neutral a los antagonistas de la vitamina K
  para el tratamiento a largo plazo del TEV.

Santamaria A et al. Int J Clin Pract. 2006
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HBPM-Anestesia Locorregional

• En pacientes que reciben heparina con fines de
  tratamiento y no de profilaxis está
  contraindicada la anestesia regional en
  intervenciones quirúrgicas programadas.

(Circular 10/2001, Agencia Española del
Medicamento)
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HBPM-Anestesia Locorregional

• La inserción o retirada de un catéter epidural o
  espinal debe realizarse transcurridas al menos 12
  horas después de la última dosis profiláctica de
  HBPM.
• Una vez insertado o retirado el catéter, deberán
  transcurrir al menos 4 horas hasta la
  administración de una nueva dosis de HBPM.

(Circular 10/2001, Agencia Española del
Medicamento)
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Muchas Gracias

• egarita_at_clinicabiblica.com