Analg

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Analgésie dans la prise en charge des douleurs
abdominales
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Douleur abdominale aiguë (DAA)

• - Motif de recours fréquent et complexe aux
  services durgences.
• (Fréquence estimée entre 4 et 8 des passages
  dadultes aux urgences)
• Sa complexité est représentée par une proportion
  importante de diagnostic final de douleur
  abdominale non spécifique dans le DDA chez
  ladulte (34 à 50).
• DAA très intense pourra finalement être une
  simple gastro entérite, alors quune présentation
  abdominale peu parlante sera à terme une
  catastrophe chirurgicale.

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Lurgentiste va donc sappuyer sur

• Un examen clinique structuré autour des signes
  de gravité , interrogatoire, examen physique
  rigoureux et une approche topographique du
  symptôme douloureux.
• Des examens complémentaires.

Mais ces examens doivent-ils être réalisés sur
un patient algique ou analgesié ?
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Physiopathologie de la douleur

• Définition
• Expérience sensorielle et émotionnelle
  désagréable liée à une lésion tissulaire
  existante ou potentielle.
• Douleur viscérale différente de la douleur
  dautres tissus (peau, os)
• localisation plus vague
• intrication complexe entre le système sensitif
  et autonome.

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Mécanismes nociceptifs
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Système autonome

• Complexe
• Constitué de
• Fibres afférentes provenant des structures
  viscérales (fibres non myélinisées) conduit par
• N pneumogastrique
• N splanchnique
• N dorigine pelvienne
• Pas de centre spécifique et exclusif au niveau
  du SNC

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• Premier niveau dintégration central se situe sur
  la moelle épinière Réflexes
  médullaires
• (sudation, variations de la PA)
• Les autres niveaux dintégration TC,
  hypothalamus et cortex.
• Le versant efférent Les stimuli douloureux
  peuvent être véhiculés par le syst sympathique ou
  para sympathique.
• La mise en action de ces 2 syst entraîne des
  modifs a-spécifiques de la douleur pleurs,
  N cardiaque et resp, iléus, vaso-constriction.

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Corrélation clinique

• La connaissance de cette physiopathologie permet
  de comprendre un certain nombre de signes
  cliniques.
• Ex défense Mac Burney, Murphy
• S de Mondor
• Lirritation péritonéale met en action le syst
  nociceptif et autonome lactivation de ce
  dernier entraîne un iléus réflexe lui-même
  douloureux cercle vicieux douloureux.

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Importance de lanalyse sémiologique

• de 10 en moyenne la performance
  décisionnelle. Cette analyse consiste
• Interrogatoire
• Etude du contexte (diabète, vasculaire, AVK,
  multi-opéré)
• Type de la douleur, évolution dans le temps,
  intensité, irradiations.
• Retentissement hémodynamique, neuro, resp,
  métabolique.
• TR
• Réitérer lexamen.
• Lanalyse sémio doit aussi prendre en compte les
  facteurs psychologiques.

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Est-il licite dassurer une analgésie aux
urgences pour une DAA ?

• Obscurcie-t-elle le diagnostic ?
• Mythe ou réalité ?
• La composante douleur est dactualité
• depuis des années !
• Sa PEC rentre dans les critères dévaluation des
  services durgences.

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Les données

• Cope, dans le célèbre ouvrage
•  Early diagnosis of the acute abdomen  ed 1926,
  
• affirme que lanalgésie masque les symptômes,
• retarde le diagnostic et participe à
  laugmentation
• de la mortalité et de la morbidité.
• La dernière version ed 1996,
• mentionne quil faut prendre en compte la douleur
  
• (ne pas le faire est une pratique cruelle !)
• cependant, lanalgésie doit être administrée
• après lexamen par un chirurgien.

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Pratique courante

• Lexamen est rarement réalisé
• en première intention par un chirurgien,
• La prescription antalgique de même.
• Une enquête réalisée en 1999
• auprès de 182 chirurgiens générale à Iowa montre
  
• 7 des patients reçoivent une prescription
  antalgique avant dêtre examinés par le même
  chirurgien.
• 67 pensent que lanalgésie interfère avec la
  réalisation du diagnostic
• Cette attitude rejaillit sur les urgentistes
  
• 22 des patients avaient reçu un traitement
  antalgique.

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• 4 études viennent répondre à ces interrogations.
• Elles ont des points en commun
• Randomisées en double aveugle, groupe placébo et
  opiacé, évaluation de lintensité de la douleur
  avant et après administration des produits,
  comparaison de lexactitude du diagnostic et du
  traitement entre les 2 groupes.

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Conclusion des 4 études

• Supériorité groupe opioïde face groupe placébo
  sur lintensité DAA
• Absence derreur diagnostic chez les patients
  sous opioïde versus groupe placébo
• Abscence dévolution péjorative dans le groupe
  opioïde
• Une analyse medline de 1965 à 1999 (acute
  abdomen, drug treatment, opiates) ne montre
  aucune erreur diagnostic attribuée à
  ladministration antalgique.
• Le traitement de la douleur permet même une
  amélioration de la performance diagnostic et une
  meilleur qualité des examens complémentaires.

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Comment assurer lanalgésie aux urgences ?

• Conférence de consensus SFMU 1993
• Conférence de consensus SFMU 1999 spécifique à
  la CN
• Analgésie type balancé
• Recours direct aux chlorhydrates de morphine
  dans les douleurs demblée intenses
• Attention aux AINS si suspicion de pb
  infectieux.
• Paracétamol largement utilisé
• seul si douleur dintensité faible
• intéressante en association
• Effet anti pyrétique, à intégrer
• dans le raisonnement clinique.