Mesures adjuvantes une corticothrapie gnrale prolonge

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Mesures adjuvantes à une corticothérapie générale
prolongée

• Recommandations de pratiques
• (fondées sur les preuves)

J BARRIER, L FARDET Nantes 04 12 2008
2
Déclaration personnelle dintérêt

• Direct aucun (notamment corticothérapie)
• Indirect (FMC)
• Université de Nantes convention BMS (VIH)
• FSM
• Huveaux/MSD
• Elsevier/Pfizer

Walsh, BMJ 1996
3

• 0.5 de la population générale recevrait une
  corticothérapie prolongée ( 3 mois), 1.7 chez
  les plus de 55 ans
• 300 000 patients en France?
• 2 à 3 fois plus que de patients contaminés par le
  VIH

Walsh, BMJ 1996
4

• Consensus de pratiques sur les trait. adjuvants ?
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

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Consensus ?

• Les pratiques des MG sont variées
• Pas de consensus évident argumenté dans un
  enquête nationale de pratiques chez des
  spécialistes de la corticothérapie (336
  internistes) L Fardet Rev Med Interne 2008
• L a littérature EBM sur les pratiques est pauvre

Walsh, BMJ 1996
6

• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

7
Fardet Rev Med Intern 2008
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• Représentation mentale des médecins
• Pour éviter lHTA (10 des patients)?
• Pour éviter la lipodystrophie (syndrome
  cushingoïde)?
• Pressions liées aux représentations mentales des
  patients

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• La HTA cortico-induite nest pas liée à une
  rétention hydro-sodée
• Activité minéralocorticoide 0
• ? résistances périphériques?
• ? contractilité cardiaque?

Williamson J Hypertens 1989 et 1996, Whitworth J
Endocrinol Invest 1995, Montrella-Waybill JCEM
1991, Truhan Ann Allergy 1989, Schacke Pharmacol
Ther 2002
10
Étude randomisée en cross-over
11

• ?Pas de données concernant lintérêt dun régime
  pauvre en sodium systématique
• ? À adapter au cas par cas?

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• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

13
(No Transcript)
14

• Pourquoi un régime hypocalorique?
• Pour éviter la lipodystrophie?
• Pour éviter la prise de poids?

15

• ? Rares données directes concernant lintérêt
  dun régime hypocalorique
• ? Données indirectes? Liées au contrôle du poids

16

• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

17
(No Transcript)
18

• Pourquoi un régime hypoglucidique?
• Pour éviter la lipodystrophie?
• Pour éviter linsulino-résistance?

19

• Corticoïdes/insulino-résistance littérature
  riche
• Toute la littérature sur apports glucidiques et
  insulino-résistance

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• ? Peu de données directes concernant lintérêt
  dun régime hypoglucidique
• Nombreuses données indirectes
• Sucres lents /rapides?

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• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste.. les lipides?

22
(No Transcript)
23

• Pourquoi un régime hyperprotidique?
• Pour éviter la myopathie?
• Pour éviter lhypercatabolisme protidique autre
  que musculaire (ex fragilité cutanée)?

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• Aucune donnée sur protéines et muscle
• Aucune donnée sur protéines et peau

25

• ? Pas de données concernant lintérêt dun régime
  riche en protéines systématique

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• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

27

• Pourquoi?
• Pour prévenir la myopathie?
• Pour prévenir lostéoporose?

28
Walsh, Thorax, 2001
29

• Prévention et traitement de la myopathie

Horber JCI 1987, Falduto Am J Physiol 1992
30
(No Transcript)
31

• ? Existence de données scientifiques concernant
  lintérêt de la prescription dun exercice
  physique régulier

32

• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

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• Large méta-analyse (71 essais cliniques, 2111
  cas, 2087 témoins)
• risque relatif dinfection de 1.6 1.3-1.9 chez
  les patients corticothérapés versus contrôles
  (pyogènes, tuberculose, virus, mycoses,
  parasitoses)
• risque non augmenté chez les patients recevant
  une corticothérapie lt 10 mg/j ou une dose totale
  cumulée inférieure à 700 mg

Stuck, Rev Infect Dis, 1989
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• vaccination anti-grippale
• ivermectine 200 µg/kg chez sujet à risque
• bactrim? quand?
• lamivudine chez patient porteur AgHBs?
• prévention de la tuberculose?
• american thoracic society INH pour tous les
  patients débutant une corticothérapie prolongée
  ayant une IDR ? 5 mm
• quel bilan pré-thérapeutique?

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• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

36
(No Transcript)
37

• Pourquoi?
• Prévention de lhypokaliémie?
• Prévention des crampes?
• Prévention de la rétention hydro-sodée?
• Prévention de lHTA?

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• Aucune donnée dans la littérature établissant
  lien entre corticoïdes et hypokaliémie
• Cas rapportés chez des patients ayant par
  ailleurs une autre cause dhypokaliémie
• Pertes urinaires de K 48 mmol/j
• Apports alimentaires 50 à 100 mmol/j
• NEJM - 0.2 à 0.4 mmol/l

Akerkar Am J Gastroenterol 1997, Lieber Cancer
1984, Sato Am J Hypert 1995, Gennari NEJM 1998
39
(No Transcript)
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• ? Pas de données concernant lintérêt dune
  supplémentation potassique systématique
• ? À adapter au cas par cas?

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• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

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(No Transcript)
43

• Messer, 71 études, 5961 patients (NEJM 1983)
• OR 2.3 1.4-3.7 pour ulcère
• OR 1.5 1.1-2.2 pour hémorragie digestive
• NS pour les ERC
• Conn, 91 études, 6602 patients (Am J Hypert 1994)
  
• OR 1.2 0.8-2.1 pour ulcère
• OR 1.2 0.7-2.2 pour hémorragie digestive

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• ? Données scientifiques solides concernant le non
  intérêt dune protection gastrique systématique
• ? Attention aux cas particuliers

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• Introduction
• Le régime alimentaire
• pauvre en sodium
• hypocalorique
• hypoglucidique
• hyperprotidique
• Lexercice physique
• Le risque infectieux
• La supplémentation potassique
• La protection gastrique
• Et le reste..

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• Régime pauvre en lipides?
• ? cholestérol (Jefferies, Post Med J 1980)
• ? triglycérides (el-Shaboury, BMJ 1973)
• ? cholestérol triglycérides (Picado, Allergy
  1999)

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Le risque cardio-vasculaire

• 2 grandes études, 100.000 (Souverein, Heart 2004)
  et 150.000 patients (Wei, Ann Intern Med 2004)

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Conclusion

• Ne doivent pas être systématiques
• Les régimes sans sel, hypocaloriques, sans sucres
• Ladjonction de potassium
• Fortement recommandés
• Lexercice physique
• La surveillance cardiovasculaire
• La prévention des infections

49
(No Transcript)
50

• Infections à pyogènes
• OR 1.2 1.0-1.6
• Risque tuberculeux
• Risque fongique et parasitaire
• Risque majoré de PCP, candida, aspergillose,
  anguillulose
• Risque viral
• Réactivation virale (ex hépatites B et C)
• Infections virales plus sévères
• varicelle
• OR 178 59-541 (Dowell 1993)
• OR 1.6 0.2-16.9 (Patel 1996)
• grippe