Fin de vie aux Urgences

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Fin de vie aux Urgences

• Philippe Le Conte,
• Service dAccueil et dUrgences
• CHU de Nantes

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Introduction

• Urgences
• Porte dentrée de lhôpital
• Seul lieu lisible pour toutes les détresses de la
  cité
• Ouverture 24H/24, 7 jours/7
• 70 des décès en France à lhôpital ou en
  institution
• Peu de données épidémiologiques

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Introduction (2)

• Epidémiologie de la mort aux urgences
• Décès à niveau de soins maximum
• Décision de limitation ou darrêt des
  thérapeutiques actives (LATA)
• Caractéristiques des patients
• Conditions de prise de décision de LATA
• Critères utilisés
• Ressenti des soignants
• Particularités des urgences
• Recommandations de la Société Francophone de
  Médecine dUrgence
• Applications locales

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Epidémiologie des décès aux urgences

• USA 0.3 (National Center for Health Stats
  1995)
• Etude multicentrique (Roupie et col, SRLF)
• 54 centres, recueil pendant 1 mois (Avril 1997)
• Décès 0.2 des passages représentant 7 de la
  mortalité hospitalière
• LATA 63 des patients
• Abstention de soins 44
• Arrêt soins actifs 56
• Décision
• Urgentiste seul 60
• Urgentiste et autre médecin 40
• Famille informée 73
• Famille impliquée 9

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Epidémiologie des décès aux urgences (2)

• Etude rétrospective (Nantes, 2002)
• 92 patients en 3 mois (0.5)
• 17 des décès hospitaliers
• LATA 80
• Fin de vie (cancer, Ins resp chron.) 63
• Affection aiguë (AVC massif, ACR) 37
• Analyse multivariée patients non-traumatiques
• Classe de Knaus C et D OR 4.16 1.1 20

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Epidémiologie des décès aux urgences (3)

• Tardy et col (Intens Care Med 2002)
• Analyse rétrospective des patients en fin de vie
  décédés aux urgences
• Etude rétrospective unicentrique sur 3 ans
• Inclusion de 56 patients (35 des décès)
• Cancer (39)
• Maladie neurologique (39)
• Maladie cardio-pulmonaire (22)
• Classe C ou D de Knaus 100
• Fin de vie mentionnée par le médecin traitant
  12.5

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Epidémiologie des décès aux urgences (4)

• Lieu de vie antérieure
• Domicile 48
• Institution 32
• Hôpital 20
• Interrogations des auteurs
• Les urgences sont elles un lieu digne pour y
  mourir ?
• Quelles raisons pour une admission à ce stade de
  la maladie ?
• Dysfonctionnement hospitalier avec déficit de
  lits de court séjour ?

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Décision de LATA aux Urgences (1)

• Peu de travaux dans la littérature
• Wrenn Am J med 1991
• 37 patients dans un service durgence
• Initiation de la décision par le médecin (65)
• Implication de la famille (89)
• Patients âgés, en fin de vie

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Décision de LATA aux Urgences (2)

• Etude prospective unicentrique (Nantes)
• Choix des critères dans liste pré-définie
• 119 patients sur une période de 5 mois
• Age 75 13 ans
• Réanimation préalable 80
• 6 2 critères utilisés
• Diagnostic principal et irréversibilité de
  laffection aiguë, autonomie préalable.

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Décision de LATA aux Urgences (3)

• Décision
• Arrêt des soins actifs 37
• Non mise en place 63
• Intervenants
• MD et IDE 39
• Plusieurs médecins 31
• Médecin seul 29
• Adhésion de la famille dans 72 des cas
• Famille non joignable (9) ou non impliquée (19)

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Décision de LATA aux Urgences (4)

• Délais et devenir
• Admission décision médiane 3 H
• Décision décès médiane 16 H
• 83.9 des patients sont restés aux urgences
• 4 de patients vivants à un mois
• Commentaires
• Situation clinique fréquente
• Implication insuffisante des IDE
• Absence de procédure écrite

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Ressenti des soignants

• Enquête Urgences CHU Nantes Juin 2002 (C. Robin)
• 73 réponses sur 130 IDE et AS
• Flou sur les définitions de limitation ou darrêt
  des thérapeutiques actives
• Décisions transcrites de façon trop sommaire
• Implication insuffisante des soignants dans la
  décision (50)
• Sentiment fréquent de malaise dans les LATA
• Prise de décision 53
• Application 38
• Demande de recommandations écrites et de
  prescriptions claires

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Particularités aux urgences

• Patient inconnu
• Mode de vie
• Autonomie antérieure
• Souhaits
• Pathologie aiguë et chronique
• Tableau clinique grave
• Evolution dune pathologie chronique
• Affection aiguë (AVC, ACR, EP massive)
• Fréquence de la réanimation initiale
• Pré et intra hospitalière

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Particularités aux urgences (2)

• Nécessité de rechercher les informations
  nécessaires
• Médecin traitant, spécialiste, dossier
  hospitalier
• Peu de personne de confiance
• Contact avec la famille
• 24h/24, 7J/7
• Prise en charge simultanée de plusieurs patients

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Recommandations SFMU

• Responsabilité de lurgentiste
• Dimension éthique malgré lurgence
• Chaîne éthique
• Donner à chaque maillon toute sa place
• Attitude et comportement
• Savoir faire de toute léquipe
• Communication et dialogue
• Chaîne de confiance

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Recommandations SFMU

• Prendre du temps
• Agir vite sans précipitation
• Place de la réanimation dattente
• Arrêt et abstention thérapeutiques
• Aboutissement dune démarche éthique
• Collégialité de la décision
• Mesures daccompagnement et soins palliatifs
• Toujours prodigués

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Recommandations SFMU

• Replacer la mort dans le processus de la vie
• Processus naturel, dernière étape de toute
  existence terrestre
• Enseignement formation
• Compétences éthiques
• Mise en place dun enseignement spécifique

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Application locale

• Création dun groupe de travail
• Elaboration de
• recommandations locales à partir des textes SRLF
  et SFMU
• Feuille spécifique de prescription de LATA
• Approbation par le comité déthique hospitalier
• Mise en place depuis Juin 2003

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Conclusion

• Situation fréquente dans les services durgence
  français
• Mise en place dun PHRC national
• Nécessité de mise en place de recommandations
  locales issues de celles de la SRLF et de la SFMU
• Modifications de la loi ?