TIROIDES

1
TIROIDES

• CESAR GARCIA CASALLAS
• MEDICINA INTERNA
• FARMACOLOGIA CLINICA

2
Metabolismo de Yodo

• Indispensable para la biosíntesis de hormonas
  tiroideas
• Fuente depende exclusivamente de la ingesta.
• Absorción en intestino delgado proximal.
• Requerimientos de 200ug/día.
• Tanto un déficit como un exceso pueden producir
  bocio.
• Eliminación renal.

3
Hormonosintesis tiroidea

• Fase inicial es la captación de yodo
• Formación de tiroxina (T4) y triyodotironina
  (T3).
• Regulación TSH yodo
• Transporte - TBG(thyroxine binding globuline)
  - albúmina
• T4 libre 0,03 (5-9 ugr) - T3 libre
  0,3(0.08-0.12 ugr).
• 30 de T4 se transforma en T3 fuera de la
  glándula tiroides.(80 de T3 circulante)
• T3 es más rápida y más potente que T4 en sus
  acciones en los órganos blanco.
• la vida 1/2 de T4 es de 6-7 días y de T3 es de30
  hrs.

4
En 1891 George Redmayne Murray (1865-1939) trató
con éxito una paciente con mixedema inyectándole
un extracto de tiroides de oveja
5
HORMONAS TIROIDEAS
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
6
Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las
células
7
Las células del tiroides captan yoduro
I-
I-
8
Las células del tiroides captan yoduro
I-
I-
I-
9
El yoduro es oxidado por un enzima
I0
I-
I-
I-
10
Las células sintetizan la proteína tiroglobulina
I0
I-
I-
I-
11
El yodo se añade a la tiroglobulina
I0
I-
I-
I-
12
El aminoácido tirosina está en el interior del
folículo formando parte de una proteína
tirosina
OH
OH
13
Se añade yodo a los residuos de tirosina
I
I
OH
I
I
OH
14
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
15
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
16
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
17
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
OH
18
Los residuos de tirosina se unen dos a dos
I
I
O
19
La proteína se rompe liberando la hormona T4
20
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
21
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
22
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
23
Las células captan porciones de tiroglobulina
I
I
O
I
I
24
La tiroglobulina se hidroliza liberando las
hormonas tiroideas
I
I
O
I
I
25
La tiroglobulina se hidroliza liberando las
hormonas tiroideas
I
I
O
I
I
26
La tiroglobulina se hidroliza liberando las
hormonas tiroideas
I
I
O
T3
I
I
I
O
OH
I
27
Las hormonas tiroideas son liberadas
T3
T3
I
I
I
I
O
O
I
I
I
28
Las hormonas tiroideas ajustan el nivel de
actividad basal de las células,
Glucosa Ácidos grasos
energía
29
Las hormonas tiroideas se unen a receptores
intracelulares y modifican la expresión de genes
en el núcleo celular
T3, T4
T3, T4
receptor
30
Efectos de las hormonas tiroideas
AUMENTO DE
Actividad de la bomba de sodio-potasio
Producción de calor
Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y de
lípidos
Degradación de proteínas
Actividad del sistema nervioso simpático
31
La síntesis de hormonas tiroideas está controlada
por el hipotálamo a través de la hipófisis
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
32
En el plasma, la mayor parte de las hormonas
tiroideas están unidas a proteínas
T3
T4
T3
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T3
T4
T3
33
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T3
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T3
T3
T4
T3
34
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T3
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T3
T3
35
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T3
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T3
T3
36
La unión a proteínas amortigua los cambios en la
concentración plasmática de hormona
T3
T3
T4
T4
T3
T3
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T4
T4
T4
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T4
T3
T4
T3
T3
T4
T3
T4
T3
T3
37
La producción de hormonas tiroideas aumenta en un
clima frío
FRÍO
CALOR
TRH
energía
TSH
T3, T4
38
El metabolismo de las hormonas tiroideas a una
forma inactiva puede servir para ahorrar energía
en una situación de desnutrición
T4
En el ayuno o desnutrición
T3 inversa (rT3) inactiva
T3 (activa)
39
La falta de yodo disminuye la secreción de
hormonas tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
40
La falta de yodo disminuye la secreción de
hormonas tiroideas
inhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
41
La disminución de hormonas tiroideas induce un
aumento compensador de TRH y TSH
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
42
El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de
hormonas tiroideas a la normalidad
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
43
El aumento de TSH provoca un crecimiento del
tiroides
desinhibición
TRH
inhibición
BOCIO
TSH
T3, T4
44
Si la falta de yodo es acentuada, además se
produce hipotiroidismo
desinhibición
TRH
inhibición
TSH
T3, T4
45
La falta de hormonas tiroideas en la infancia
produce retraso en el crecimiento y en el
desarrollo mental (cretinismo)
cretinismo
Enanismo hipofisario (falta de hormona de
crecimiento)
46
(No Transcript)
47
Mecanismos de acción de Hormonas Tiroideas

• Penetración a célula por difusión pasiva o
  transporte específico.
• En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a
  receptores específicos hTR-?1.
• Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y aumenta
  expresión de genes a través de m-RNA

48
(No Transcript)
49
Tejido blanco Efecto Mecanismo
Corazón Cronotrópico Aumenta Nº y afinidad de receptores ß
Inotrópico Aumenta respuesta a catecolaminas. Aumenta la proporción de cadena pesada ade miosina
Tejido adiposo Catabólico Estimula la lipólisis

Músculo Catabólico Aumenta desdoblamiento proteíco
Hueso En el desarrollo y metabólico Estimula desarrollo y crecimiento esquelético normal y recambio oseo
SNC En el desarrollo Promueve desarrollo normal
Intestino Metabólico Aumenta velocidad de absorción de carbohidratos
Lipoproteína Metabólico Estimula formación de receptores de LDL
Otro Calorigénico Estimula el consumo de O2 por tejidos metabólicamente activos. Aumenta metabolismo basal.
50
FISIOPATOLOGÍA DISFUNCIONES

• Hipertiroidismo
• Hipotiroidismo
• Bocio
• Pruebas de disfunción de tiroides anormal en
  paciente clínicamente eutiroideo.

51
HIPERTIROIDISMO

• Exposición de tejidos a cantidades elevadas de
  hormonas tiroideas.
• Cualquier causa de hipertiroidismo se acompaña de
  aumento de H Tiroideas, tiroxina libre(FT4),
  aunque un 5-10 es normal y T3 se encuentra
  aumentada.
• En el hipertiroidismo 1º TSH está disminuida, no
  así en los casos 2º y 3º en que está aumentada.

52
Clasificación etiológica Mecanismo patogénico
Sobreproducción de H Tiroídea
Enf de Graves Bocio multinodular tóxico Adenoma folicular Adenoma hipofisiario Insensibilidad hipofisiaria Enfermedad hipotalámica Tu de células germinales(mola o coriocarcinoma) Ca tiroideo folicular metastasico Ac estimulante del receptor de TSH Hiperfunción autónoma Idem Hipersecreción de TSH(rara) Resistencia a H Tiroidea Exceso de TRH(rara) Estimulación de HCG Metástasis funcionales
Destrucción de glándula tiroides
Tiroiditis linfocítica Tiroiditis granulomatosa subaguda Tiroiditis de Hashimoto Liberación de H almacenada Idem Idem
53
ENFERMEDAD DE GRAVES

• Principal causa de hipertiroidismo.
• Descrita en 1786.
• Incidencia (USA) 0,4 de la población.
• Predomina en el sexo femenino

54
ENFERMEDAD DE GRAVES

• Se asocia a bocio difuso del 90 de los enfermos
  tienen Ac TSH-R(estimulante) contra receptores de
  membrana folicular.
• Se asocia a HLA-B8 y DR3
• Asociación a otros trastornos autoinmunitarios
• Trastorno endocrino
• DM
• Enf. de Addison
• Orquitis u ooforitis autoinmunes.
• Hipoparatiroidismo idiopático.

55
Clínica

• Triada diagnostica
• Hipertiroidismo
• Bocio difuso
• Oftalmopatia

56
Clínica-GravesHipertiroidismo

• General
• Aumento de temperatura y sudoración
• Perdida de peso, aumento de apetito.
• Piel y fanereos
• Piel sudorosa y aumento de temperatura local.
• Hipo pigmentación (autoinmunidad y no TSH)
• Mixedema pretibial y dermopatìa infiltrativa.
• Pelo fino y quebradizo, uñas de Plummer.
• Cardiovascular
• Aumento de receptores ß determinando mayor
  sensibilidad a las catecolaminas, aunque estas
  están normales.
• Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad
  miocárdica y baja resistencia periférica puede
  llevar a TPSV y FA e ICC de alto gasto cardiaco.

57
Clínica-GravesHipertiroidismo

• Sistema digestivo
• Aumento del tránsito intestinal.
• Sistema osteotendineomuscular
• Hiperrreflexia osteotendinea con fase de
  relajación rápida.
• Debilidad y atrofia muscularmiopatía
  hipertiroidea.
• Aumenta reabsorción ósea con posibilidad de
  osteopenia, con hipercalcemia e hipercalciuria.
• Trastornos hematopoyeticos
• Anemia perniciosa.
• Sistema nervioso
• Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, manía y
  psicosis.

58
Clínica-GravesHipertiroidismo

• Sistema endocrino
• Hiperglicemia posprandial precoz y de corta
  duración y aumento de requerimientos de insulina
  en DM.
• Trastornos menstruales inconstantes
  oligomenorrea y disminución de la fertilidad. En
  el varón, impotencia y baja en la fertilidad por
  alteración de metabolismo de hormonas
  esteroidales.
• Metabolismo
• Colesterol total bajo asociado a aumento de
  receptores hepáticos.
• Aumento en la degradación de las proteínas con
  balance nitrogenado negativo.

59
Clínica-GravesBocio

• Aumento uniforme de la glándula tiroides.
• Palpación superficie lisa, blanda y firme.
• Nunca produce compresión.
• Aumento de la vascularizacion.

60
Clínica-Gravesoftalmopatia

• Oftalmopatia no infiltrativa
• Oftalmopatia palpebrorretractil benigna y
  proporcional a hipertiroidismo.
• Oftalmopatia infiltrativa
• No vinculado al grado de hipertiroidismo.
• Patogenia autoinmune.
• Infiltración del tejido retroorbitario
• Afectación de modo desigual a ojos.

61
Crisis tirotòxica

• Complicación de extraordinaria gravedad.
• Complicación propia del Graves.
• Comienzo brusco, con taquicardia o fibrilación
  auricular, diarrea profusa más deshidratación,
  ansiedad, agitación psicomotora, coma y muerte.
• Mortalidad 20

62
(No Transcript)
63
Diagnostico-Graves

• Clínica
• Laboratorio T4 libre y TSH.

64
Hipotiroidismo

• Niveles bajos de T3 y T4 séricas, T4 libre
  siempre está bajo.
• TSH está elevado(gt20mU/L) y con secreción
  nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad
  hipofisiaria o hipotalámica, en que está
  disminuida y con la secreción nocturna normal
  ausente.
• TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo incipiente,
  usualmente con T3 yT4 normal.

65
Hipotiroidismo

• CAUSAS

Etiología Patogenia
Congénito Aplasia o hipooplasia de tiroides. Defectos de biosítesis o acción de hormonas.
Adquirido Tiroiditis de Hashimoto Deficit de yodo Tiroiditis linfocítica Ablación tiroidea por cirugía, radioterapia con I 131, por radioterapia por cáncer. Destrucción autoinmune Baja en sintesis y liberación Idem Idem
66
Hipotiroidismo

• CAUSAS

Etiología Patogenia
Adquirido Fármacos - Yodo inorgánico - Yodo orgánico(amiodarona) Tioamidas(PTU,Metimazol) - Litio - Tiocianato - Perclorato de potasio Hipopituitarismo Enf hipotalamica Disminución de síntesis y liberación de hormonas. Secreción deficiente de TSH Secreción deficiente de TRH
67
Hipotiroidismo

• El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas
  común de esta patología en el adulto y representa
  la etapa final de una tiroiditis autoinmune.
  Proceso similar a la tiroiditis crónica de
  Hashimoto en su etapa final.
• Enfermedad altamente subdiagnosticada.

68
Clínica hipotiroidismo

• General
• Hipotermia e intolerancia al frío.
• Tendencia a subir de peso.
• Piel y fanereos
• Piel seca y fría, turgente sin fovea, en forma
  difusa. Puede presentar tono amarillento por
  depósito de caroteno que depende de H tiroideas
  para su transformación a vitamina A.
• Pelo quebradizo, sin brillo, es característico la
  caída desde cuero cabelludo y cola de cejas.
• Sistema cardiovascular
• Miocardiopatía relacionada al depósito de
  mucopolisacárido con reducción global de función
  ventricular izquierda. Disminución de voltaje al
  ECG.
• Vasoconstricción periférica.

69
Clínica hipotiroidismo

• Aparato respiratorio
• Tendencia a la apnea del sueño.
• Baja respuesta a la hipercapnea e
  hipoxia.Debilidad de musculatura diafragmática
  que puede llevar a hipoventilación alveolar Ins.
  Respiratoria Global Crónica.
• Aparato digestivo
• Estreñimiento es común. Aclorhidria existe si se
  asocia a anemia perniciosa.
• Macroglosia, hinchazón y palidez de las encías.
• Riñón
• Se reduce el flujo plasmático renal sin
  alteración de la creatinina.
• Hiponatremia dilucional.

70
Clínica hipotiroidismo

• Sangre
• Anemia normo-normo.
• Puede haber megaloblastocis por baja de absorción
  de B12.
• Sistema nervioso y muscular
• Bradipsiquis, baja en audición, ataxia, hasta
  demencia reversible neuropatías por compresión.
  En lactantes lleva a retardo mental(cretinismo)
  por trastorno de mielinización.
• ROT torpes con fase de relajación prolongada.
• Debilidad muscular, calambres y rigidez.
• Depresión mayor.

71
Clínica hipotiroidismo

• Endocrino
• Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de
  los cartílagos de crecimiento, más depresión de
  nivel de H de crecimiento que depende de H
  tiroideas.
• Puede haber ciclos anovulatorios, menstruación
  escasa o amenorrea 2ª, eventualmente más
  galactorrea con hiperprolactinemia por aumento de
  TRH. En hombres, ginecomastia e infertilidad.
• Metabolismo
• Colesterol y triglicéridos aumentados por menor
  actividad de lipoproteinlipasa y menor cantidad
  de receptores de LDL en hígado.

72
Coma mixedematoso

• Grave complicación de aparición infrecuente y que
  representa una emergencia medica.
• Alteración de conciencia, bradicardia,
  hipoventilación alveolar,piel y facies típica.
• Baja de temperatura (32).
• Aumento de la secreción de ADH(hiponatremia)
• Puede representar el ultimo estadio de un
  mixedema de largo tiempo.

73
Diagnostico - hipotiroidismo

• Subdiagnosticada.
• TSH invariablemente elevada.
• Hipotiroidismo secundario y terciario
  infrecuentes T4 libre.

74
Bocio

• Aumento de la glándula tiroidea.
• La principal causa es un déficit en la formación
  y secreción de hormonas tiroideas.
• Aumento de la TSH la cual produce una hipertrofia
  e hiperplasia de la glándula tiroides.
• Aguda involucion de la glandula a su forma
  normal
• Crónica manteciòn del bocio.
• Cuadros agudos a repetición bocio multinodular.

75
Bocio
Causa Patogenia
Asociado a Eu o Hipotiroidismo Deficiencia de yodo Exceso de yodo Bociógeno en dieta col, yuca, nabo Fármacos bociógenos TioamidasaPTU,metimazol Tiocianatonitroprusiato Derivado anilinicosulfonilurea, Sulfonamidas,fenilbutazona. Litio Falla de biosíntesis de H Bloquea secreción de H Falla biosíntesis de H Idem Bloquea secreción de H
76
Bocio
Causa
Asociado a Eu o Hipotiroidismo Patogenia
Congénitas Transporte defectuoso de yoduro Organificación defectuosa Síntesis de tiroglobulina anormal Interrelación anormal de yodotirosina Deterioro de proteolisis de tiroglobulina Deyodación defectuosa de yodotirosina Resistencia de hipofisis o periférica a H tiroideas Varios defectos de biosíntesis Anormalidad del receptor o posreceptor
77
Bocio
Bocio con hipertiroidismo Patogenia
Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico (enf de Plummer) Tumor de células germinales Adenoma hipofisiario Tiroiditis Ac estimulador de TSH-R Hiperfunción autónoma Estimulación de tiroides por hCG Sobreproducción de TSH Crecimiento debido a infiltración y edema
78
Pruebas de laboratorio

• Medición de hormonas totales
• T4 Total (5 9 ugs/dl)
• T3 Total (0.08 0.12 ugs/dl)
• Las determinaciones de hormonas libres solo dan
  una extrapolación de la real función de la
  glándula tiroides.
• Las hormonas totales disminuyen en el
  hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero
  si hay patología de TBG o síndrome de
  resistencia a la acción de hormonas tiroideas
  esta situación no es confiable

79
Pruebas de laboratorio

• Hormona libre
• Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del
  estado funcional de la glándula tiroides.
• T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y
  elevada en el hipertiroidismo.
• Hormona libre
• La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo
  se encuentra disminuida en etapas avanzadas de el
  hipotiroidismo.

80
Pruebas de laboratorio

• TBG
• Una modificación en la concentración de la TBG
  puede alterar los niveles de T4t y en menor
  medida los de T3t y conducir a errores.

81
Alteraciones de TBG
Fármacos Estrógeno, clofibrato, embarazo,
hepatitis aguda y crónica, Porfiria intermitente,
tumor productor de estrógeno.
TBG T3,T4,RT3 total en plasma T3,T4,TR3 libre en plasma TSH en plasma ESTADO CLINICO
ALTA ALTA NORMAL NORMAL EUTIROIDEO
82
Alteraciones de TBG
Farmacos (glucocorticoides, andrógenos),
Acromegalia, Sd.nefrótico Hipoproteinemia,
Cirrosis, Tu productores de testosterona.
TBG T3,T4,RT3 total en plasma T3,T4,TR3 libre en plasma TSH en plasma ESTADO CLINICO
BAJA BAJA NORMAL NORMAL EUTIROIDEO
83
Función hipotálamo-hipofisiariaTSH

• TSH
• Producida por la adenohipofisis.
• Concentraciones básales 0,2-5 mU/dl
• Principal examen para pesquisar hipotiroidismo
  primario (aumento de TSH).
• La disminución de T4 y TSH sugieren un
  hipotiroidismo de origen hipotalàmico o
  hipofisiario.
• La existencia de hormonas tiroideas y TSH
  aumentadas sugiere la producción autónoma de TSH
  por la Adenohipofisis (adenoma)

84
Función hipotálamo-hipofisiariaTSH

• Prueba de estimulacion con TRH
• Mide las variaciones de TSH después de la
  administración de TRH.
• Respuesta disminuida en forma fisiológica en los
  mayores de 65.
• En los casos de hipotiroidismo hipotalamico
  existe una respuesta enlentecida de la secreción
  de TSH y en la disfunción adenohipofisiaria
  respuesta nula.