Presentaci

1
Universidad de Costa Rica Facultad de
Farmacia Departamento de Farmacología Toxicología
y Farmacodependencia
Farmacología de tiroides
Dra. Beatriz Badilla B. II Ciclo 2009
2
The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1909
for his work on the physiology, pathology and
surgery of the thyroid gland"
Emil Theodor Kocher
Switzerland
Berne University Berne, Switzerland
b. 1841d. 1917
3
Epidemiología de problemas tiroideos
Fernandez-Olaechea et al. Bocio en la provincia
de Cartago. Acta Médica Costarricense 2001,43(1)
27-31.
Las primeras encuestas sobre bocio endémico
en C.R. realizadas en los años 1952 y 1966,
señalaron una prevalencia del 18 de la
población, por lo que fue declarado problema de
salud pública.
4
Guanacaste es la zona donde aún se detectan
casos de bocio por deficiencia de yodo. En
los últimos años las notificacciones de los
casos de bocio en la provincia de Cartago han
ido aumentando.
Fernandez-Olaechea et al. Acta Médica
Costarricense 2001,43(1) 27-31.
5
En 1995, se observó que el 24,1 de Guanacaste
y el 22,5 de Cartago presentaban yodurias
bajas. Yoduria baja lt10 ?g/dl

Ascensio M. et al. Control de los desórdenes por
deficiencia de yodo. Costa Rica 1997
Costa Rica se encuentra entre los países
latinoamericanos que tiene menos problemas de
déficit de yodo.
Fernandez-Olaechea et al. Acta Médica
Costarricense 2001,43(1) 27-31.
6
Prevalencia de bocio endémico en CA.
Molina et al. Principales deficiencias de
micronutrientes en CA. OPS, INCAP, 1995.
7
Zona endémica 10
Molina et al. Principales deficiencias de
micronutrientes en CA. OPS, INCAP, 1995.
Yoduria en Costa Rica Mediana 23,3 ?g/dl
Ministerio de Salud. Instittuto Costarricense
de Investigación y Enseñanza en Nutrición y
Salud. Encuesta Nacional de Nutrición.
Micronutrientes. San José, Costa Rica, 1997.
8
Glándula tiroides
9
Requerimientos diarios de ioduro
Adultos 1-2 ?g/kg 1 mg/semana Adicionar
25-50 ?g al día en
embarazo
10
(No Transcript)
11
Glándula tiroides (folículos)
12
Síntesis de hormonas tiroideas
NIS
T4 90 T3 10 rT3lt 1
120-50
13
Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
14
Synthesis of Thyroxine and Triiodothyronine
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
15
Síntesis de hormonas tiroideas
16
Síntesis de hormonas tiroideas
NIS
17
Síntesis de hormonas tiroideas
Peroxidases
NIS
18
70-90 ?g/día
T4
T3
15-30 ?g/día (20)
HIGADO
T4
41 T3 38 rT3 21 met.
19
Isoenzimas de la desyodasa
D2
Aporta T3 intracelular
Selenoproteínas
Brain Pituitary
BAT Heart
Skeletal muscle
T4
rT3
T3
D3
D1
Usada en casi todos los tej. blanco periféricos
Placenta
Skin
Brain
Liver Kidney
Thyroid
Up y Down regulation
PTU
D1-D2 5desyodasas
20
Estructuras de T4, T3, y T3 Reversa
Burrow, G. N. et al. N Engl J Med
19943311072-1078
21
Conditions and Factors That Inhibit Type I
5-Deiodinase Activity (D1)
Acute and chronic illness
Caloric deprivation
(specially carbohydrate) Malnutrition

Glucocorticoids
?-Adrenergic
receptors antagonists (e.g., propranolol in high
doses)
Oral
cholecystographic agents (e.g., iopanoic acid,
sodium ipodate)
Amiodarone

Propylthiouracil
Fatty acids

Fetal/neonatal period
Selenium
deficiency
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
22
Transporte de hormonas tiroideas
Globulina de unión a la tiroxina (TBG) (T3-T4)
Transtiretina (prealbúmina de unión a la
tiroxina) (T4)
Albúmina
Apolipoproteínas de las lipoproteínas HDL2 y
HDL3
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
23
Factors That Alter Binding of Thyroxine to
Thyroxine-Binding Globulin
INCREASE BINDING
DECREASE BINDING
Drugs
Estrogens
Methadone
Clofibrate
5-Fluorouracil
Heroin
Tamoxifen

Selective estrogen
receptor modulators
Glucocorticoids
Androgens
L-Asparaginase
Salicylates
Mefenamic Acid
Antiseizure medications
(phenytoin, carbamazepine) Furosemide
Systemic Factors
Liver disease
Porphyria
HIV
infection
Inheritance Acutate and
chronic illness
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
24
Control de la secreción de las hormonas tiroideas
25
The Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis and
Extrathyroidal Pathways of Thyroid Hormone
Metabolism
Surks, M. I. et al. N Engl J Med
19953331688-1694
26
Control de la secreción de las hormonas
tiroideas
Katzung B.G. Basic and Clinical Pharmacology 10th
Ed.
27
The Thyrotropin Receptor
Paschke R and Ludgate M. N Engl J Med
19973371675-1681
28
Secretion of TSH
29
(No Transcript)
30
Acción de h. tiroidea en el núcleo celular
31
Mecanismo intracelular de hormona tiroidea
32
Efectos de la hormona tiroidea
El efecto mas evidente de la HT es la
estimulación del consumo de oxígeno, de la
utilización de de sustratos y de la producción
de calor. Boron y Boulpaep.Medical
Physiology 2005
La HT es crítica para el desarrollo y
funcionamiento de los nervios, el esqueleto, y
los tejidos reproductivos. Sus efectos dependen
de la síntesis proteica así como de la
potenciación, de la secreción y de la acción de
la hormona de crecimiento. Katzung B 11 th
Ed. 2009
33
Efectos de la hormona tiroidea
La HT es imprescindible para el desarrollo del
SNC. Berne y Levi. Fisiología.2000
El efecto que mejor resume la acción de la HT es
el incremento generalizado de la
actividad metabólica, lo que implica un aumento
en la utilización de los sustratos, de la
actividad de las enzimas y de la secreción de
otras hormonas. Florez J. 4ª Ed. 2004

34
Interrelations of Maternal, Placental, and Fetal
Thyroid Metabolism
Burrow, G. N. et al. N Engl J Med 19943311072-1
078
35
Relative Changes in Maternal and Fetal Thyroid
Function during Pregnancy
Burrow, G. N. et al. N Engl J Med
19943311072-1078
36
H.tiroidea. Crecimiento y desarrollo
37
H. Tiroidea. Crecimiento y desarrollo
38
(No Transcript)
39
Todos los recién nacidos deben ser estudiados por
hipotiroidismo congénito (HC) por las siguientes
razones
40
TH
TH y formación ósea

• Fostasa alcalina y OSTEOCALCINA .
• Calcificación y formación ósea
• Resorción ósea

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Osteoblastos
Osteoclastos

• Resorción ósea
• Porosidad
• Pérdida de grosor trabecular
• OSTEOPOROSIS

41
H. Tiroidea y SNC
? Gen Milein Basic Protein (MBP)
Laminina
42
Efecto de H. tiroidea en el sistema
cardiovascular
Klein, I. et al. N Engl J Med 2001344501-509
43
Sites of Action of Triiodothyronine on Cardiac
Myocytes
Klein, I. et al. N Engl J M. 2001344501-509
44
Weetman, A. P. N Engl J Med 20003431236-1248
45
Klein, I. et al. N Engl J Med 2001344501-509
46
Efectos de la hormona tiroidea
?Cardiac rate and output
47
Efectos metabólicos de HT
HT
Col ABiliares
Conservan acoplamiento R/ ß3
LDL R/hepático
?Resp. lipolìtica
Hipercolesterolemia ?R/LDL
48
Acción calorigénica de HT
30-40 Estimulación de la contracción cardiaca
4 Estimulación de lipogénesis
49
Efectos de la hormona tiroidea
50
Datos de Laboratorio CR
Valores Normales
Total T4 4-12 ?g/dL
Serum T3 90-185 ng/dL
Indice de tiroxina libre (FT4I) 6-10.5
TSH 0.4-4.0 ?lU/mL 0.4-10 (gt80a)
51
Datos de Laboratorio (CR )TSH en diversas
situaciones funcionales
TSH (?lU/mL Valores
lt O.1 Probable hiperfunción
0.1-0.3 Situación dudosa ( controlar)
0.4-4 Normal
4.0-10.0 Hipotiroidismo subclínico
gt10.0 Hipotiroidismo clínico
Vinocour M. Utilidad clínica de las pruebas de
función tiroidea AMPMD.
52
Asociación Americana de Tiroides
Hipotiroidismo subclínico Se define como una
concentración de TSH sérico sobre el límite
superior normal, cuando T4 es normal.
Hipertiroidismo subclínico Se define como una
concentración de TSH sérico lt 0.1 uU/L, cuando
T3 y T4 son normales.
53
Asociación Americana de Tiroides
Medir TSH en todos los adultos mayores de 35
años y repetir cada 5 años. Tamizaje mas
frecuente en individuos de alto riesgo
sintomáticos.
54
Vinocour M. Utilidad clínica de las pruebas de
función tiroidea AMPMD
55
(No Transcript)
56
Estados de hipofunción tiroidea
Hipotiroidismo- Mixedema
Bocio hipotiroideo Hipotiroidismo primario,
secundario Hipotiroidismo subclínico Tiroiditis
de Hashimoto Enfermedad tiroidea
nodular Cretinismo Coma mixedematoso
57
Estados asociados con una disminución de la
conversión periférica de T4 en T3
FISIOLÓGICO
Vida Fetal y Neonatal Precoz Ancianos?
PATOLÓGICO
Ayuno
Desnutrición

Enfermedad sistémica


Estado postoperatorio
Fármacos
(propiltiouracilo, propranolol, amiodarona)
Contrastes radiológicos (ipodato, ipanoato)
58
Sintomas neurosiquiátricos de hipotiroidismo

• Disturbios en la concentración,
• memoria e intelecto.
• Falta de ambición
• Pensamiento y habla lentos
• Depresión, sicosis
• Sonnolencia, letargo.
• Dificultad para despertarse
• Aumento de la necesidad de sueño
• Alucinaciones auditivas y visuales.

59
Farmacología de H. tiroideas
Variable cinética T4 T3
Volumen de distribución 10L 40L
Producción diaria 75 ug 25 ug
Vida media 7 días 1 día
Potencia biológica 1 4
Unión a proteínas 99.96 99.6
Absorción oral 50-80 95
Katzung B. Basic Clinic Pharmacolog 10 th. Ed.
2009
60
Levotiroxina (T4)
Levotiroxina
Indicaciones y uso Terapia de reemplazo en
hipotiroidismo supresión de TSH pituitaria
D.I.H. 18th ED. 2009-2010
61
Levotiroxina
Farmacocinética Inicio de acción terapéutica vo
3-5 d, iv 6-8h Abs. Oral Errática (50-80) (I.
delg) Metabolismo Hepático Vida ½ elimin
6-7 d (eutiroideo) 9-10 d (hipot.), 3-4 d
(hipert.) Excreción Orina y heces
Est. vacío
D.I.H. 18th ED. 2009-2010
62
Precauciones
Insuficiencia adrenal Diabetes ? respuesta
exagerada Mixedema ? respuesta
exagerada Arritmias cardíacas Angina pectoris o
enf. C.V.
Contraindicaciones
Control periódico
Tirotoxicosis IM reciente Insuficiencia
adrenal no corregida
63
alopecia
64
Levotiroxina

• Interacciones
• Interferencia con la absorción gastrointestinal
• (? efecto)
• Colestiramina
• Sulfato ferroso
• Sucralfato
• Antiácidos con hidróxido de aluminio
• Suplementos de calcio
• Tomar 1 h antes o 2 h después de comidas
• TOMAR CON ESTÓMAGO VACÍO

D.I.H. 18th ED. 2009-2010
65
Aumento del metabolismo por Inductores
Enzimáticos

• Carbamazepina
• Rifampicina
• Fenitoína

LT Aumenta efecto de hipoprotrombinemia de
warfarina.
Aumenta las necesidades de hipoglicemiantes
orales e insulina
66
Categoría A
T4ADT? aumento de efectos tóxicos de ambos.
Estrógenos aumentan la proteína fijadora de
Tiroxina (TBG)
Dosis de T4 puede requerir aumento cuando se
agrega ISRS
67
Medicamentos que pueden afectar la función
tiroidea y los requerimientos de levotiroxina
68
Medicamentos que pueden afectar la función
tiroidea y los Requerimientos de levotiroxina
69
Factors That Alter Binding of Thyroxine to
Thyroxine-Binding Globulin
INCREASE BINDING
DECREASE BINDING
Drugs
Estrogens
Methadone
Clofibrate
5-Fluorouracil
Heroin
Tamoxifen

Selective estrogen
receptor modulators
Glucocorticoids
Androgens
L-Asparaginase
Salicylates
Mefenamic Acid
Antiseizure medications
(phenytoin, carbamazepine) Furosemide
Systemic Factors
Liver disease
Porphyria
HIV
infection
Inheritance Acutate and
chronic illness
70
Levotiroxina
Toxicidad
Sobredosis crónica Efectos síntomas de
hipertiroidismo El eje H-A-T retornará a la
normalidad en 6-8 semanas. Sobredosis aguda
T4 sérica no correlaciona con la
toxicidad.
71
Levotiroxina

• Medidas de soporte general
• Falla cárdíaca digitálicos
• Actividad adrenégica excesiva propranolol
• Fiebre acetaminofen

72
Levotiroxina
Dosis
Usual Muy variable Incrementos de 50 ug cada 3-4
semanas 25 ug en intervalos de 2-3
semanas Dosis promedio ( adulto) 100-150 (200)
ug/día. Maxima 200 ug Coma mixedematoso
200-500 ug una vez 100-300 ug día siguiente
si PRN. SEMANAL?
D.I.H. 18th ED. 2009-2010
73
H. tiroidea
Presentación CCSS Levotiroxina (T4) 25 y 100
ug Levotironina (T3) 25 mg
Eurirox (T4) Litiroxin (T4) Levoriroxina(T4) 25
ug, 100 ug Triyotex (T3) 25 mg
74
(No Transcript)
75
Estados de hiperfunción tiroidea
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo dif. de Tirotoxicosis Enfermeda
d de Graves Bocio tóxico difuso Hipertiroidismo
subclínico Tormenta tiroidea
76
Hipertiroidismo

• Nerviosismo
• Pérdida de peso
• Intolerancia al calor y fatiga
• Taquicardia
• Temblor
• Reflejos vivos
• Piel lisa
• Hiperhidrosis
• Mirada fija
• Aumento de la motilidad intestinal
• Exoftalmos
• Diplopía
• Inflamación corneal

77
Clinical Manifestations Of Graves' Disease
Weetman A. N Engl J Med 20003431236-1248
78
(No Transcript)
79
Pathogenesis of Graves' Disease
Weetman, A. P. N Engl J Med 20003431236-1248
80
Pathogenesis of Graves' Ophthalmopathy
Weetman, A. P. N Engl J Med 20003431236-1248
81
Fármacos antitiroideos e inhibidores tiroideos
82
Fármacos antitiroideos e inhibidores tiroideos
Clasificación
1. Antitiroideos Interferencia directa con la
síntesis de HT 2. Inhibidores iónicos Bloqueo
del mecanismo de transporte de ioduro. 3.Yodo en
altas concentraciones Disminución de la
síntesis de HT. 4. Yodo radioactivo Lesión a
la glándula por radiaciones ionizantes.
83
Chemical Structures of Propylthiouracil and
Methimazole, as Compared with Thiourea
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
84
Chemical Structures of Propylthiouracil and
Methimazole, as Compared with Thiourea
85
Tioamidas ( Tiocarbamida)
GG. Tha Pharmacological Basis of Therapeutics
10th Ed. 2001
86
Fármacos antiroideos


87
Efecto de derivados de tiourea
88
Mecanismo de acción
Inactivación de la PEROXIDASA (grupo hem en
el estado oxidado)
Interfiere en la incorporación del yodo en
los residuos tirosil
Interfiere en la Oxidación de yodo
PTU
Desyodación periferica de T4 a T3 Inmunosupresor
(??)
89
Effects of Antithyroid Drugs
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
90
Inducción de apoptosis en linfocitos intratiroideo
s
Efectos inmunosupresores
Weetman, A. P. N Engl J Med 20003431236-1248
91
11
D
Goodman Gilman's Pharmacology gt XII. Hormones
and Hormone Antagonists gt  Chapter 56. Thyroid
and Antithyroid Drugs gt Antithyroid Drugs and
Other Thyroid Inhibitors  gt Antithyroid
Drugs gt Absorption, Metabolism, and Excretion gt
92
Características farmacocinéticas de los fármacos
antitiroideos
D PTU D Metimazol
Unión a proteínas plasmáticas 80-90 Nula
Duración de la acción 2-3 h 36-72h
Excreción Urinaria Urinaria
Vida media eliminación 1.5 h 4-13 h
Volumen de distribución 20 L (Conc. en Tiroides 40 L (Conc. en tiroides)
Metabolismo durante enfermedad

Nefropatía grave Normal Normal
Paso trasplacentario Bajo Alto
Concentraciones en leche materna Bajas 11
DIH.18 th Ed. 2009-2010
93
Side Effects of Antithyroid Drugs
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
3PTU 7 M
94
Side Effects of Antithyroid Drugs
Ac. citoplasmáticos contra
neutrófilos (ANCA).
Cooper D. N Engl J Med 2005352905-917
95
(No Transcript)
96
Farmacos antitiroideos
Interacciones
Aumenta su toxicidad litio, yoduro de
potasio. Warfarina El efecto anticoagulante
puede verse aumentado Requieren ajuste de
dosis en el tx de hipertiroidismo
beta bloqueadores, digoxina y teofilina
Información al paciente Tomar con comidas
D.I.H. 12th ED. 2005-2006
97
Farmacos antitiroideos
Usos terapéuticos

• Tx en hipertiroidismo para
• Tx definitivo para Enf de Graves.
• Yodo radioactivo mientras efecto.
• Para control del problema tiroideo
• en la preparación a la cirugía.

98
Tx coadyuvante
Propranolol
Dexametasona 0.5-1 mg qid
Atenolol
Ac. Yopanoico 0.5-1 mg qid
Bloq. C. Ca
Colestiramina
99
Inhibidores iónicos
Sustancias que interfieren con la
concentración de yodo en la glándula
tiroidea. Bloqueo competitivo de la bomba de
ioduro
TIOCIANATO (SCN) PERCLORATO (ClO4) 10 veces
potente LITIO ( disminución de la secreción T4 y
T3)
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
100
Yodo o Yoduro
Altas concentraciones producen el efecto
de Wolff-Chaikoff. Efecto muy rápido
(24h). Efecto máximo a10-15d. Efecto por corto
tiempo. ? Vascularidad ? Tamaño de la célula
Yoduro i / Yoduro e
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
101
Yodo o Yoduro
Uso
Tx de hipertiroidismo en -Período preparatorio
de preparación para tiroidectomía. -Tx de
crisis tirotoxicósica -Protección de la
tiroides contra la precipitación de yodo
radioactivo después de un accidente nuclear.
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
102
Yoduro..
Solución de yodo fuerte (Sol. Lugol) Yodo 5 y KI
10 (6,3 mg yodo/gota) 3-5 gotas tid Solución
saturada de yoduro de potasio 38 mg
yodo/gota 1-3 gotas/ tid
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
103
Yoduro. Efectos secundarios
Sabor metálico y ardor en boca
garganta , dientes y encías. Yodismo leve
resfriado Inflamación de faringe, laringe y
amígdalas (parotiditis?) Lesiones cutáneas
acneiformes Irritación gástrica, diarrea
sanguinolenta. Yodismo desaparece al ss Tx.
GG. The Pharmacological Basis of Therapeutics
11th Ed. 2006
104
Yodo radiactivo
131I
105
Yodo radiactivo
131I
T ½ 8 días Rayos gama y partículas beta
Gama pasa a través del tejido para cuantificación
Beta destructivas dentro del folículo
106
Precautions after using this medication
Following treatment of hyperthyroidism or
thyroid carcinoma. To prevent radiation
contamination of other persons or environment
For 48 to 96 hours after receiving
radioiodide. Not kissing anyone and not handling
or using another person's eating or drinking
utensils, toothbrush, or bathroom glass. Not
engaging in sexual activities. Avoiding close and
prolonged contact with others, especially
children and pregnant women Sleeping alone
Washing sink and tub after use (including
brushing teeth) Washing hands after using or
cleaning toilet Using separate towels and
washcloths Laundering clothes and linens
separately Double-flushing toilet to decrease
radiation exposure to the urinary
bladder Increasing intake of fluids to promote
more frequent voiding to help eliminate
radioactive iodine Following treatment of
hyperthyroidism Periodic blood tests to check
thyroid hormone concentration
107
(No Transcript)
108
Fármacos capaces de inhibir la síntesis de
hormona tiroidea
109
Features of Amiodarone-Induced Thyroid Dysfunction
Pearce, E. N. et al. N Engl J Med
20033482646-2655
110
Amiodarona
T4 T3 en todos los
tejidos Inhibición de síntesis y secreción de HT
En eutiroideo ? T3 en 20-25
Hipotiroidismo 5-25
Hipertiroidismo 2-10
111
Monitoring Thyroid Function in Patients Receiving
Amiodarone Therapy
Pearce, E. N. et al. N Engl J Med
20033482646-2655