Bologna, 16 novembre 2005

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Bologna, 16 novembre 2005

• Occlusione e Postura
• Relatore Dott.ssa Cristina Vincenzi

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Dobbiamo parlare di un distretto, di un sistema
  muscolo-scheletrico cranio-cervico-mandibolare
  che è fondamentale per la postura e lequilibrio.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Gli ominidi, nostri ascendenti, cominciarono ad
  utilizzare per la locomozione solo gli arti
  posteriori e a specializzare gli anteriori nel
  ruolo prensile, ruolo precedentemente svolto da
  bocca e denti.
• Lassetto della colonna vertebrale, il cranio e
  la faccia si modificarono per assolvere le nuove
  funzioni legate a questo cambiamento.
• La colonna vertebrale formò la sua curvatura
  tipica (cifosi e lordosi) e la base del cranio,
  al livello della sinfisi sfeno-basilare, si piegò
  di conseguenza.
• Loccipitale subì una rotazione dovuta alla
  trazione esercitata su di esso dalla colonna, il
  foro occipitale, che era in posizione obliqua, si
  pose sul piano orizzontale.
• La forma e il volume del cranio si modificarono,
  man mano che langolo della base divenne più
  ottuso la fronte e la faccia diventarono
  verticali, il prognatismo facciale si ridusse,
  scomparve il muso, la mandibola si curvò per la
  trasformazione della branca montante.
• Queste tappe filogenetiche si riproducono a
  grande velocità nei primi anni di vita nei
  neonati langolo formato da ramo mandibolare, ATM
  e base del cranio è ottuso e il collo appare
  assente, verso i 3 anni , con la posizione
  ortostatica, questangolo diviene meno ottuso, la
  colonna cervicale e il ramo mandibolare si
  sviluppano verticalmente e il profilo si
  trasforma.
• Ai cambiamenti della morfologia del cranio e
  della faccia corrisponde un cambiamento della
  colonna vertebrale e della postura, non è quindi
  azzardato pensare a una relazione tra loro e a
  uninfluenza reciproca in alcune patologie.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Spesso un individuo apparentemente sano accusa
  una sintomatologia algico disfunzionale con
  cefalea, tensione o dolore ai bulbi oculari,
  diplopia, dolori trigeminali, vertigini, acufeni,
  diminuzione delludito, torcicollo, cervicalgia,
  rachialgia, dorsalgia lombalgia, sciatalgia,
  parestesie agli arti, problemi di equilibrio
  statico, difficoltà alla deambulazione, astenia.
• Una sindrome quindi polimorfa che porta il
  paziente a sottoporsi a accertamenti
  specialistici, di laboratorio e strumentali senza
  una diagnosi certa assumendo alla fine
  analgesici, antinfiammatori e a volte
  psicofarmaci.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Una noxa dellapparato stomatognatico può
  provocare problemi posturali secondari, può
  sembrare un effetto esagerato rispetto alla
  causa, ma non dobbiamo dimenticare che per
  organizzare lapparato stomatognatico utilizziamo
  6 paia di nervi cranici e il 38 della corteccia
  sensitivo-motoria, per controllare i piedi usiamo
  2 paia di nervi periferici e il 10 della
  corteccia sensitivo-motoria possiamo purtroppo
  anche non camminare ma non possiamo non avere la
  suzione, la salivazione, la deglutizione, la
  masticazione, la fonazione, la respirazione
  orale.
• Molto semplicemente è molto più probabile avere
  lesioni cariose o parodontali che modificano
  lequilibrio occlusale con otturazioni,
  estrazioni, capsule, ponti, ecc. (circa il 90
  della popolazione), che avere un trauma alla
  caviglia, al ginocchio, al rachide, ecc. (circa
  il 20 della popolazione).

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Da un lato locclusione con la deglutizione
  dallaltro la postura podalica con la
  deambulazione sono i fattori periferici che
  coinvolgono in vario modo le strutture
  scheletriche e muscolari interposte tra i due
  estremi.
• La deglutizione, 1500 volte al giorno, è una
  funzione vitale di cui non conosciamo ancora
  limportanza fisiologica, cominciamo a deglutire
  prima di nascere e deglutiamo anche durante il
  sonno.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Luomo orienta prima la testa nello spazio
  servendosi dellapparato visivo e dellapparato
  vestibolare e poi orienta il corpo rispetto alla
  testa servendosi dellapparato propriocettivo
  della regione cervicale, i piedi con i loro
  pilastri sono la base di appoggio dei carichi al
  suolo.
• Il sistema muscolo-scheletrico-cranio-cervico-mand
  ibolare è il nodo cruciale per la postura e
  lequilibrio nelluomo.
• La posizione della testa è garantita da molti
  muscoli localizzati anteriormente e
  posteriormente relativamente alla colonna
  cervicale, alcuni di questi muscoli, situati
  anteriormente, collegano in modo indiretto la
  mandibola alla clavicola e allo sterno tramite
  losso ioide.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Losso ioide è il supporto osseo della lingua,
  presenta 24 inserzioni muscolari, è in relazione
  con il cranio (muscoli stiloioideo, ventre
  posteriore del muscolo digastrico), con limbuto
  toracico (muscoli sternoioideo e sternotiroideo)
  con le scapole (muscolo omoioideo).
• In funzione di queste connessioni, losso ioide
  rappresenta un centro di coordinazione che
  informa il cervello e le strutture ad esso
  collegate e permette la cinematica mandibolare e
  cervicale.
• Le modalità di controllo della posizione della
  lingua sono garantite dalle anastomosi che i
  nervi ipoglossi contraggono con le prime quattro
  radici cervicali, facendo sì che dinamica
  linguale e dinamica cervicale siano
  interdipendenti.
• Osso ioide e lingua sono il trait dunion fra
  funzioni della colonna e funzioni orali, losso
  ioide è il protagonista nella relazione
  cervico-cranio-mandibolare, collegato al cranio,
  alla lingua, ai mascellari, alla colonna
  cervicale, alla clavicola, alla scapola, alla
  faringe e alla laringe.
• Losso ioide partecipa ai movimenti della
  mandibola, alla deglutizione, alla masticazione,
  alla fonazione e alla respirazione, risponde alle
  sollecitazioni dei muscoli vertebrali e alle
  variazioni posturali.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• La posizione della testa nello spazio è
  fondamentale per la postura, luomo orienta la
  testa nello spazio grazie allapparato visivo e
  vestibolare la posizione della testa è regolata
  anche dalla muscolatura masticatoria, dalla
  muscolatura sopraioidea e sottoioidea.
• Per la gestione centrale delle afferenze visive e
  vestibolari è indispensabile una corretta
  posizione della testa nello spazio la posizione
  del corpo nello spazio è poi regolata dalla
  posizione della testa tramite gli apparati
  propriocettivi del collo.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Il SNC analizza continuamente le afferenze
  somatiche e viscerali elaborando un engramma , un
  modello posturale variabile sempre in relazione
  alle afferenze medesime, se le afferenze sono
  patogenetiche e superano i limiti del range di
  tolleranza biologica cioè superano i limiti delle
  potenzialità adattative, sia lengramma che il
  modello posturale saranno anormali.
• Ogni individuo ha un proprio range di tolleranza
  biologica, individuale e temporaneo, varia nel
  tempo in base agli eventi esterni della vita.
• Il sistema posturale è un sistema cibernetico
  complesso
• il SNC ha funzione di comando, elabora e integra
  le informazioni recettoriali,
  
  
• lapparato muscolo-legamentoso che è leffettore
  del sistema (i muscoli sono gli effettori del
  sistema ma anche recettori, così il sistema si
  autoadatta e si automantiene),
• i recettori sono i centri superiori, locchio, il
  vestibolo, il sistema stomatognatico, il piede,
  la pelle, i muscoli.
• I differenti recettori possono essere tutti
  elementi che causano lo scompenso oppure essere
  adattativi tra loro
• locclusione si può adattare a un problema
  oculare o podalico e il sistema podalico che è il
  tampone terminale del sistema posturale è quello
  con maggior capacità di adattamento, la
  componente adattativa è reversibile allinizio ma
  poi si cronicizza e si fissa causando essa stessa
  squilibrio posturale.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Una variazione dellocclusione influisce sulla
  regolazione della posizione della testa nello
  spazio da parte della muscolatura
  cranio-cervico-mandibolare.
• Ad esempio una corretta dimensione verticale
  determina un tono fisiologico corretto dei
  muscoli cranio-mandibolari con il mantenimento di
  uno spazio libero interocclusale, se aumenta la
  dimensione verticale occlusale, per una
  ricostruzione protesica, seguirà una iperattività
  dei muscoli sottomandibolari (miloioideo,
  genioioideo e digastrico) per ripristinare lo
  spazio libero fisiologico, laumento di attività
  dei muscoli sopraioidei provoca una maggiore
  attività anche di quelli sottoioidei per impedire
  lelevazione dello ioide per riavere lo spazio
  libero si ha anche una estensione della testa
  sulla colonna cervicale per la contrazione dei
  muscoli cervicali posteriori e la linea della
  visione non risulta più parallela al terreno,
  affinché tale linea venga riportata in posizione
  corretta la colonna cervicale si arcua in avanti,
  con sofferenza dei muscoli del collo e delle
  spalle per la modificazione dellatteggiamento
  posturale, i problemi posturali possono
  estendersi anche più lontano verso il basso.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Anche una parafunzione del sistema stomatognatico
  può influire sulla posizione della testa nello
  spazio da parte della muscolatura
  cranio-cervico-mandibolare, una iperattività del
  massetere comporta una inclinazione in avanti
  della testa, i muscoli cervicali posteriori si
  allungano e la linea della visione non è più
  parallela al terreno, a tale inclinazione segue
  uniperattività dei muscoli cervicali posteriori
  per riportare la linea della visione parallela al
  terreno.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• I disturbi gnatologici inizialmente erano
  definiti come la sindrome di Costen
  (malocclusione dentale, dolori e rumori
  articolari, acufeni, ipoacusie, otalgie e
  nevralgie) poi utilizzammo i termini disturbi
  dellATM e disordini temporo-mandibolari(TMD).
• Gli autori di lingua francese usavano il termine
  SADAM, sindrome algico-disfunzionale
  dellapparato stomatognatico (segni e sintomi
  nelle zone delle articolazioni temporo-mandibolari
  , della faccia, del collo con alterazioni dei
  movimenti mandibolari, rumori articolari e
  dolore, acufeni, otalgie, vertigini, cefalee e
  cervicalgie).
• Il termine oggi piu usato è CMD disturbo o
  disordine cranio-mandibolare. Ultimamente però
  si utilizza il termine disturbo
  cranio-cervico-mandibolare.
• Lambiente anatomo-funzionale della gnatologia è
  solo una parte del piu ampio sistema
  muscolo-scheletrico del corpo umano con cui
  condivide gli aspetti eziopatogenetici e
  terapeutici generali, lattività dellapparato
  stomatognatico e collegata alle attività di tutto
  il sistema muscolo-scheletrico delluomo, fra le
  quali spicca lattività posturale.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Esistono delle correlazioni discendenti o
  ascendenti che modificano la postura e lapparato
  masticatorio
• un problema a carico dellocclusione, della
  deglutizione, delle articolazioni
  temporo-mandibolari influenza la postura, causa
  discendente
• un problema a livello podalico, una dismetria
  degli arti inferiori, un difetto a livello dei
  pilastri di appoggio dei piedi influenza
  locclusione e la dinamica delle articolazioni
  temporo-mandibolari, causa ascendente.
• Sono circa il 30 i pazienti che presentano uno
  squilibrio posturale che ha come causa
  unanomalia occlusale e/o linguale, un 40 dei
  pazienti non riceve alcun beneficio dai
  trattamenti occlusali e vanno correttamente
  indirizzati agli specialisti di competenza, un
  30 dei pazienti ha problematiche miste
  stomatognatiche e non, questi richiedono una
  collaborazione contemporanea plurispecialistica.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Lo studio iniziale delle correlazioni
  occluso-posturali è da attribuire a
  J.P.Meersseman, uno dei più noti chiropratici
  operanti in Italia, iniziò con il posizionare tra
  le arcate dentali dei rulli di cotone e notò
  cambiamenti consistenti nella postura era nato
  il test di Meersseman per la diagnosi dei
  disordini occlusali e delle articolazioni
  temporomandibolari.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Lapparato stomatognatico non svolge solo i
  compiti di ingestione, triturazione e
  deglutizione del cibo ma si pone come un nodo
  cruciale di trasmissione di impulsi sensoriali da
  e per il sistema nervoso centrale, determinando e
  modificando lequilibrio posturale, dal quale
  potrà essere influenzato.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Il dentista deve riconoscere le patologie
  discendenti, cioè le cause stomatognatiche di
  disequilibrio posturale
• esistono problemi extrastomatognatici,
  ascendenti, che condizionano la postura e la
  disfunzione del paziente
• esiste un disequilibrio posturale misto con la
  partecipazione di diversi recettori sensoriali,
  fra i quali cè anche quello stomatognatico
• è chiara la priorità del recettore stomatognatico.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Non esistono cause completamente ascendenti o
  discendenti, la disfunzione di un recettore
  modifica la funzione degli altri, cè però sempre
  un recettore cronicamente disfunzionale ed è da
  trattare per primo e cè un recettore compromesso
  secondariamente cioè che si è adattato, questo
  non va trattato, la sua disfunzione si risolve
  dopo aver corretto il recettore primario.

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OCCLUSIONE E POSTURA

• Cause primarie di disfunzione occlusale
• disfunzioni linguali
• muro anteriore
• posture anomale della mandibola.

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DISFUNZIONI LINGUALI

• Lartefice dello sviluppo delle articolazioni
  temporomandibolari e della modellazione delle
  arcate è la lingua, ha un ruolo morfogenetico in
  fase evolutiva, equilibratore in fase intermedia
  e compensatore in fase adulta, modella le arcate
  e al termine delleruzione dentale si limiterà
  allequatore dentale, cioè al punto coronale
  corrispondente alla profondità delle fosse.
• In situazioni patologiche la lingua devia la sua
  postura per compensare e colmare degli spazi
  verticali, anteriori e laterali.
• Le modificazioni della lingua per chiudere spazi
  vuoti sono le situazioni meno tollerate dal
  sistema.

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DISFUNZIONI LINGUALI

• Il problema dellinterposizione della lingua è
  uno dei piu complessi, esiste una correlazione
  funzionale tra la lingua e le prime vertebre
  cervicali, soprattutto latlante
• Protrusione della lingua protrusione
  dellatlante
• Retrusione della lingua retrusione dellatlante
• Torsione della lingua torsione dellatlante

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DISFUNZIONI LINGUALI

• La lingua influenza la crescita mandibolare,
  mascellare e la morfogenesi delle arcate
  dentarie, come lo ioide, dal quale è
  indissociabile, contrae rapporti neuro-muscolari
  con le strutture vicine .
• Anatomicamente la lingua è un organo muscolare,
  con uno scheletro osteo-fibroso che si inserisce
  sullo ioide, è formata da 17 muscoli, è in
  rapporto di contiguità con il cranio, con
  mandibola, osso ioide, epiglottide, faringe, velo
  palatino, denti e labbra .
• Fisiologicamente partecipa alla deglutizione,
  alla fonazione, alla respirazione e alla
  masticazione .

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DISFUNZIONI LINGUALI

• Nelle disfunzioni rino-faringee possono essere
  presenti
• Malocclusione
• insufficienza labiale
• posizione alterata della lingua
• posizione avanzata della testa
• iperdivergenza

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DISFUNZIONI LINGUALI

• A riposo la base della lingua è un po al di
  sotto del piano occlusale e la punta è a contatto
  con le rughe palatine.
• In presenza di malocclusioni la lingua assume
  posizioni anomale , variazioni di tono della
  lingua sono in relazione alle variazioni
  posturali.

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BEANZA ANTERIORE

• Determina la protrusione linguale durante la
  deglutizione o ne è la conseguenza.
• Allesame posturale la testa, le spalle e il
  bacino sono avanti, con accentuazione delle
  curvature fisiologiche della colonna e tendenza
  ai piedi cavi.
• E indispensabile eliminare le cause della
  protrusione linguale, succhiamento protratto,
  respirazione orale, ipertrofia adenotonsillare e
  poi rieducare la lingua.

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EDENTULIE POSTERO-LATERALI

• Uno spazio vuoto interposto è peggio di uno
  spazio distale, comunque la lingua durante la
  deglutizione lo chiude deformandosi.
• Gli spazi vuoti nellarcata inferiore sono peggio
  di quelli nellarcata superiore.
• Quello meno tollerato è lo spazio per la mancanza
  dei primi molari inferiori.
• Il paziente senza un primo molare inferiore ha un
  quadro torsionale, come se fosse in posizione di
  passo, passo anteriore destro se manca il 36,
  passo anteriore sinistro se manca il 46.

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MURO ANTERIORE

• E un contatto esagerato fra gli incisivi
  superiori e inferiori, dovuto a una dimensione
  verticale troppo bassa, alla protrusione della
  mandibola, a errata restaurazione protesica degli
  incisivi.
• Dal punto di vista posturale è simile al soggetto
  con beanza anteriore con interposizione della
  lingua.

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FATTORE PSICOGENO

• Anche la componente psicosociale va considerata,
  i sintomi sono spesso collegati a condizioni di
  stress e depressione (il vissuto
  psico-affettivo).
• Nel trattamento delle disfunzioni dellapparato
  masticatorio è necessaria una valutazione globale
  che consideri anche il fattore psicogeno ,
  individui con fattore emozionale spiccato hanno
  un aumento dellattività muscolare
  indipendentemente dalla funzione masticatoria che
  è causa di parte della sintomatologia e che
  aumenta i danni conseguenti ad alterazioni
  occlusali altrimenti tollerate.
• Eimportante insegnare al paziente con laiuto di
  altri specialisti come avere un buon rilassamento
  e come controllare i fattori stressogeni che si
  presentano nella vita è importante collaborare
  con uno psicologo per una valutazione
  psicodiagnostica, per un profilo psicologico del
  paziente negli Stati Uniti esistono dei
  questionari per dentisti per identificare i
  fattori psicologici, lo stress e gli aspetti
  comportamentali.

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POSTURA E PSICANALISI

• Spesso gli psicoanalisti utilizzano lanalisi
  della postura come supporto diagnostico,
  latteggiamento del corpo viene sempre preso in
  considerazione nello studio dei disturbi
  psichici.

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POSTURA E STRESS EMOTIVO

• In corso di stress, lincidenza di episodi di
  contatto dentale in posizione di
  intercuspidazione aumentano, e sembra possibile
  che esista una associazione tra stress emotivo e
  serramento parafunzionale le parafunzioni sono i
  fattori eziologici delle disfunzioni
  cranio-cervico-mandibolari (DCCM).
• Il contatto tra le arcate dentali antagoniste
  avviene solo durante la deglutizione, non è
  quindi fisiologico il prolungato serramento
  (clenching parafunzionale) dei denti e la
  contrazione isometrica della muscolatura
  masticatoria con sovraccarico delle articolazioni
  temporo mandibolari.

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PARAFUNZIONI MASTICATORIE

• Le parafunzioni masticatorie sono attività non
  fisiologiche dellapparato masticatorio
• - bruxismo digrignamento grinding
• - serramento dentale clenching.
• Le parafunzioni portano dolorabilità ai denti, ai
  muscoli, allATM, cefalee e disturbi posturali.
• Esistono anche le abitudini viziate di contatto
  dente-mucose (mordersi labbra , guance , lingua),
  dente-oggetti (rosicchiare unghie, matite,
  forcine, ecc.), oppure posizioni viziate forzate
  di mandibola, collo, spalle, ad esempio lavorare
  con il telefono tra lorecchio e la spalla.

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MALOCCLUSIONE

• Quando siamo in equilibrio siamo in salute e
  quindi in uno stato di benessere.
• Il medico oggi deve considerare lequilibrio di
  tutto il corpo e anche della psiche, ecco la
  necessità di allargare il nostro campo di studio.
• Locclusione e la sua patologia fanno parte di un
  quadro sindromico generale, di cui spesso la
  malocclusione rappresenta la manifestazione piu
  evidente ma non la più importante.
• La malocclusione è una risposta adattativi e la
  terapia deve essere una riprogrammazione
  posturale nel rispetto della fisiologia
  individuale, per raggiungere la miglior
  occlusione possibile.

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MEZZI TERAPEUTICI

• Mezzi terapeutici per le parafunzioni e
  disfunzioni muscolari
• placche occlusali
• fisioterapia
• regole comportamentali
• tecniche di rilassamento
• Speriamo in un intervento interdisciplinare
  gnatologo-odontoiatra psicologo fisiatra
  oculista.