Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crуnica

1
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• Presenta Dr. José Mauricio Cedillo Fernández
  RMI
• Revisaron Dr. Marcos Cesar Gallegos Solórzano
• Dra. Ariana Paola Canche RMI
• Profesor Adjunto Dr. Federico Leopoldo Rodríguez
  Weber
• Profesor Titular Dr. Enrique Juan Díaz Greene

2
Caso Viñeta

• Acude a tu consultorio Mauricio Cedillo,
  masculino de 46 años de edad, quien se refiere
  previamente sano, con antecedente de tabaquismo
  de 20 cigarros al día desde hace 10 años (IT 20),
  Hipertensión Arterial de 5 años de evolución
  tratada con bisoprolol 5 mg al día y dermatitis
  atópica, quien acude porque ha presentado disnea
  con actividades que antes no se la producian
  (subir escaleras y correr), al interrogatorio por
  aparatos y sistemas refiere tos crónica de
  predominio matutino, ocasionalmente productiva,
  generalmente hialina, la exploración física es
  normal, sus signos vitales son TA 110/70 FC 76 FR
  16, afebril con SaO2 de 93 al aire ambiente. Tu
  decides
• Decirle que todo se debe a su tabaquismo,
  invitarlo a dejar de fumar.
• Darle Amoxiclav y Bisolvon, además de quitarle
  el bisoprolol
• Realizarle una Rx de tórax y darle
  broncodilatadores.
• Realizarle BH, Rx Tórax, Espirometría, y
  Gasometría Arterial.
• Darle broncodilatadores de acción larga y
  esteroide inhalado y quitarle el bisoprolol

3
Caso Viñeta

• La biometría hemática y la placa de tórax son
  normales. La espirometría muestra una relación
  VEF1/CVF lt0.7 con VEF1 lt50 del predicho. Usted
  lo clasifica como un EPOC GOLD
• A) 1 B) 2 C) 3 D) 4 E) No tiene EPOC, tiene
  asma.
• Por lo anterior, además de suspender el
  tabaquismo y enviarlo a rehabilitación pulmonar,
  usted decide iniciar tratamiento con
• Beta 2 agonista de acción corta en caso de crisis
• Beta 2 agonista de acción larga como monoterapia
• Beta 2 agonista de acción corta esteroide
  inhalado.
• Beta 2 agonista de acción larga esteroide
  inhalado.
• Beta 2 agonista de acción larga Anticolinérgico
  esteroide inhalado.

4
Caso Viñeta

• Tu ya eras el médico de cabecera de Mauricio por
  que le habías quitado los síntomas y había
  logrado dejar de fumar, sin embargo acude a tu
  consulta porque ha presentado nuevamente disnea,
  incluso al caminar, aumento en la expectoración
  matutina, la cual refiere que es verde. Le
  realizas una radiografía de tórax en la que
  observas una consolidación basal derecha, en
  urgencias lo encuentras con una saturación de
  oxígeno de 87 por lo que realizas un gasometría
  arterial que muestra un pH 7. 34 con PaO2 de 78
  mmHg y PaCO2 de 50 mmHg, la procalcitonina es de
  0.4 mcg/ml y la BH muestra Leu 13.4 (89/14).
  Además de los broncodilatadores y esteroides tu
  decides que el mejor manejo sería
• Darle Levofloxacino y enviarlo a casa con datos
  de alarma
• Hospitalizarlo en 5º piso con PN Amoxiclav
• Intubarlo pasarlo a la UTI e iniciarle
  antibiótico y antiviral.
• Intubarlo pasarlo a la UTI e iniciarle Meropenem
  Anidulafungina Oseltamivir
• Iniciar Ventilación No Invasiva Levofloxacino.

5
Definición

• Es una enfermedad predominantemente pulmonar,
  prevenible y tratable, con algunos efectos extra
  pulmonares significativos que pueden contribuir
  al deterioro en pacientes individuales.
• Limitación al flujo de aire, progresivo y
  asociado a una respuesta inflamatoria anormal del
  pulmón ante agentes partículas nocivas y gases.

Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A. et al Global
strategy for the diagnosis, management, and
prevention of chronic obstructive pulmonary
disease GOLD executive summary. Am J Respir Crit
Care Med, 2007 176 532-555
6
Definición

• Espirometría con reto de broncodilatador.
  FEV1/FVC lt0.7 es indicativo de obstrucción.

Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis
and treatment of patients with COPD a summary of
the ATS/ERS position paper. Eur Respir. J. 2004
23 932-946
Suppli UC, Lokke A, Dal R, et al, Early detection
of COPD in general practice, International
Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
2011 6, 123-127
7
Epidemiología

• Prevalencia
• El 5 de la población general, y un 25 de la
  población mayor de 40 años.
• Mortalidad
• Mujeres
• 20.1/100,000 (1980)
• 56.7/100,000 (2000)
• Hombres
• 73/100,000 (1980)
• 82.6/100,000 (2000)

Mannino DM., The natural history of chronic
obstructive pulmonary disease, Pneumologia i
Alergologia Polska 2011, 79 139-143
8
Factores de Riesgo

• Tabaquismo.
• Exposición a la inhalación de partículas y gases
  en espacios cerrados.
• Deficiencia de alfa 1 antitripsina
• Edad
• Genética.

Advisory Committee to the Surgeon General of the
United States, 1964 Gold PM, The 2007 GOLD
Guidelines A comprehensive Care Framework,
Respiratory Care, 2009 54 (8) 1040-1049
9
Clasificación de la CIE -10

• Bronquitis Crónica
• Bronquitis crónica Simple
• Bronquitis crónica mucopurulenta
• Bronquitis crónica obstructiva
• Con o sin exacerbación
• Bronquitis crónica con enfisema
• Enfisema
• Centroacinar
• Centrolobulillar
• Obstructivo
• Panacinar
• Panlobular
• Asma obstructiva crónica
• Obstrucción Crónica de la Vía aérea no
  clasificado en otros grupos

• Tos con expectoración por lo menos por 3 meses en
  2 años consecutivos.

Marcus P, Braman SS, International Classification
of Disease Coding for Obstructive Lung Disease
Does it reflect appropiate clinical
documentation?, Chest, 2010 138 188-192
10
Clasificación Espirométrica

• Áreas de controversia
• Estadio 0
• Aquellos pacientes con PFR normales pero con
  síntomas respiratorios.

Mannino DM., The natural history of chronic
obstructive pulmonary disease, Pneumologia i
Alergologia Polska 2011, 79 139-143
Swanner MP, Ruppel G, Enright PL, et al, Using
the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio
reduces the misclassification of airway
obstructio, Thorax, 2008 63 1046-1051
11
Fisiopatología
Puerto-Nevado L, Pérez Rial S, Girón-Martinez A,
et al, Papel de la inflamación en la
etiopatogenia de la EPOC, Arch Bronconeumol,
2010 46 (Supl 11) 2-7
12
Fisiopatología

• Colonización bacteriana 83 de los pacientes
• Neisseria sp, Streptococcus viridans,
  Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
  Pseudomonas spp.

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
13
Fisiopatología Síndrome de Overlap

• Fumadores atópicos.
• Hiperreactividad Bronquial.
• Presente en 20 de los casos de EPOC, incrementa
  con la edad hasta un 65 a los 55 años.
• Eosinofilia Predictor de respuesta a esteroides.
  (gt3).

Cosñio, BG., Fiorentino F., Scrimini S., EPOC y
asma, Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 8) 2-7
14
Diagnóstico temprano y apropiado.
Price D, Freeman D, Cleland J, et al, Earlier
diagnosis and earlier treatment of COPD in
primary care, Primary Care Respiratory Journal,
201 20(1) 15-22
15
Predicción de la obstrucción de flujo por
historia clínica y examen físico

• Historia Clínica Examen Físico
• gt90 especificidad y muy pobre sensibilidad.
• Índice tabáquico gt 70 paq/año es el mejor
  predictor de la historia clínica.

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al,
Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease a clinical
practice guideline update from the American
College of Physicians, American College of Chest
Phsicians, American Thoracic Society, and
European Respiratory Society, Ann Intern Med,
2011 155 179 - 191
16
Diagnóstico temprano y apropiado.
Price D, Freeman D, Cleland J, et al, Earlier
diagnosis and earlier treatment of COPD in
primary care, Primary Care Respiratory Journal,
201 20(1) 15-22
17
Variabilidad en la sintomatología en la EPOC.

• Ritmo circadiano
• Peor función pulmonar por las noches.
• Importante evaluar la disnea por la mañana para
  valorar el tratamiento.

López- Campos JL, Importancia y variabilidad de
los síntomas en la EPOC. Su importancia en el
tratamiento, Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 8)
20-24
18
Escalas para valorar la disnea.
Sáez RG, Valoración del paciente con disnea.
Escalas de medición, 257-270
19
Objetivos GOLD Guidelines 2007

• Asesoría adecuada
• Seguimiento de la enfermedad y progresión
• Reducción de los factores de riesgo.
• Manejo del EPOC estable
• Prevención y manejo de las exacerbaciones.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
20
Objetivos secundarios.

• Tratar los síntomas.
• Enlentecer la progresión.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar la calidad de vida general.
• Prevenir y tratar las complicaciones y
  exacerbaciones.
• Reducir la mortalidad.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
21
Objetivos

• Diagnóstico Clínico Paciente con síntomas
  respiratorios exposición a factores de riesgo ?
  REALIZAR ESPIROMETRÍA.
• Suspender el tabaquismo es la ÚNICA medida que
  evita la progresión de la enfermedad y disminuye
  la mortalidad.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
22
Objetivos

• No se debe dar tratamiento farmacológico a
  pacientes asintomáticos.
• La espirometría no es útil en pacientes
  asintomáticos.
• La espirometría no es un método útil para valorar
  el seguimiento.

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al,
Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease a clinical
practice guideline update from the American
College of Physicians, American College of Chest
Phsicians, American Thoracic Society, and
European Respiratory Society, Ann Intern Med,
2011 155 179 - 191
23
Otras medidas preventivas.

• Vacunación antipneumocócica
• Efectiva en menores de 65 años y con VEF1 lt50
• Poco impacto preventivo según algunos estudios.
• Vacunación antiinfluenza.
• Muy efectiva en la prevención de exacerbaciones
  en pacientes menores de 65 años y con VEF1 lt50

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
24
Manejo de la EPOC estable
Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
25
Manejo de la EPOC estable Broncodilatadores.

• Se recomienda el uso de broncodilatadores de
  larga acción sobre los de corta acción.
• Aunque la seguridad terapéutica de las metil
  xantinas es muy pequeña, el uso de teofilina ha
  demostrado reducir el número de exacerbaciones.
• No detienen la progresión de la enfermedad.

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al,
Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease a clinical
practice guideline update from the American
College of Physicians, American College of Chest
Phsicians, American Thoracic Society, and
European Respiratory Society, Ann Intern Med,
2011 155 179 - 191
Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
26
Manejo de la EPOC estable Broncodilatadores.

• TORCH (Towards a Revolution in COPD Health)
• Beta agonista de larga duración Esteroide
  inhalado 39 ml/año vs Placebo 55 ml/año
• UPLIFT (Understanding the Potential Long Term
  Impacts on Function with Tiotropium)
• Tiotropio 40 ml/año vs Placebo 42 ml/año.
• Abandono de tabaquismo 13 ml/año vs Fumador
  Activo 60 ml/año.

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al,
Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease a clinical
practice guideline update from the American
College of Physicians, American College of Chest
Phsicians, American Thoracic Society, and
European Respiratory Society, Ann Intern Med,
2011 155 179 - 191
27
Manejo de la EPOC estable Broncodilatadores.

• El uso de broncodilatadores disminuye el número
  exacerbaciones por año.
• Tiotropio es superior a Ipatropio en reducción de
  exacerbaciones.
• Terapia combinada es mejor que la monoterapia.
• Dos fármacos o tres farmacos??

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al,
Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease a clinical
practice guideline update from the American
College of Physicians, American College of Chest
Phsicians, American Thoracic Society, and
European Respiratory Society, Ann Intern Med,
2011 155 179 - 191
28
Manejo de la EPOC estable Broncodilatadores.

• Dispositivos aplicadores para manejo estable.
• Espaciadores y nebulizaciones en manejo de
  exacerbaciones.
• Dispositivo Respimat no ofrece ventajas sobre
  otros aplicadores.

Ram F, SF., Carvalho C, R., White J, Clinical
effectiveness of the Respimat inhaler device in
managing chronic obstructive pulmonary disease
evidence when compared with other handheld
inhaler devices, International Journal of COPD,
2011 6, 129-139
29
Terapia Combinada

• Sumar efectos cuando la monoterapia no controla
  los síntomas.
• Actuar en diferentes dianas que mejoren los
  distintos aspectos fisiopatológicos.
• Obtener sinergismo.
• Disminuir las dosis de cada fármaco para evitar
  los efectos adversos.

Baloira A, Triple terapia en el tratamiento de la
EPOC, Arch Bronconeumol, 2010 46 (Supl 8) 25-30
30
Terapia Combinada

• Sinergia entre beta 2 agonistas y esteroides.
• Esteroides eviten y disminuyen tolerancia de beta
  agonistas.
• Favorecen la translocación del receptor nuclear
  del esteroide.
• Salbutamol con budesonida.
• Salmeterol con fluticasona

Baloira A, Triple terapia en el tratamiento de la
EPOC, Arch Bronconeumol, 2010 46 (Supl 8) 25-30
31
Terapia Combinada

• Fluticasona Salmeterol Tiotropio
• Budesonida Salbutamol Tiotropio.

Baloira A, Triple terapia en el tratamiento de la
EPOC, Arch Bronconeumol, 2010 46 (Supl 8) 25-30
32
Manejo de la EPOC estable corticoesteroides.

• El uso prolongado de esteroides debe evitarse
  hasta donde sea posible.
• Reducen la frecuencia de exacerbaciones y mejoran
  la sintomatología y la calidad de vida general en
  estadios 3 y 4.
• Neumonías???

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
33
TORCH (Towards a Revolutions in COPD Health)

• Sin, et al Metaanálisis 16,996 pacientes
• Incremento en RR 1.6 para presentar cualquier
  tipo de neumonía y un incremento de RR 1.7 de
  neumonía grave.
• Drummond, et al Metaanálisis 14,426 pacientes
• Incremento de RR de 1.34 de presentar neumonía
  bajo tratamiento con esteroides.
• El resultado no es el mismo con todos los
  esteroides.

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
34
TORCH (Towards a Revolutions in COPD Health)

• No se observa incremento en el riesgo relativo de
  presentar neumonía con el uso de BUDESONIDA.
• Se elimina mas rápido de las vías aéreas.
• Suprime menos la producción de citocinas
  proinflamatorias alveolares por macrófagos
  alveolares en respuesta a lipopolisacáridos
  bacterianos.

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
35
Manejo de la EPOC estableRoflumilast

• Inhibidor de la PDE 4
• Incrementa AMPc y GMP c en músculo liso
• Broncodilatación.
• VEF1 Placebo 74 ml vs 97 ml Roflumilast
• Aprobado en Europa EPOC GOLD 3 y 4.
• Estudios RECORD, OPUS, HELIOS, AURA, HERMES.

Antonela SA, New therapeutic options in the
management of COPD focus on roflumilast,
International Journal of COPD, 2011 6, 147-155
36
Manejo de la EPOC estable otros agentes.

• Mucocinéticos y mucolíticos
• Ofrecen beneficios mínimos y no se recomiendan
  por la literatura.
• Otros no recomendados por las guías por mostrar
  poca o nula evidencia
• Anti oxidantes, inmuno moduladores, otros anti
  inflamatorios, anti tusígenos.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
37
Rehabilitación Pulmonar.

• Manejo de los síntomas, mejora calidad de vida,
  incrementa la actividad física, y mejora el
  estado de animo.
• Debe realizarse por lo menos 4 días a la semana
  por 30 minutos.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
38
Rehabilitación Pulmonar

• La recuperación pulmonar de una exacerbación
  aguda tarda hasta 2 meses.
• Hasta un 30 de los pacientes tiene riesgo de
  morir en el primer año después de una
  exacerbación.
• Consecuencias de exacerbación Sarcopenia,
  pérdida de masa muscular, hipoxia, estrés
  oxidativo.
• TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIRLA.

Clini E, Venturelli E, Crisafulli E,
Rehabilitation in COPD patients admitted for
exacerbations, Pneumoonol Alergol Pol, 2011 79,
2 116-120
39
Oxígeno suplementario.

• Incrementa la supervivencia.
• Por lo menos administrarlo 15 horas al día.
• Indicaciones.
• PaO2 lt55 mmHg
• SaO2 lt 88 con o sin hipercapnia.
• PaO2 55 60 mm Hg con
• Falla cardiaca y/o hipertensión pulmonar y/o
  hematocrito gt55

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
40
Ventilación No Invasiva

• Indicada en pacientes que persisten con disnea o
  falla respiratoria crónica.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease. Global Strategy for diagnosis, maagement
and prevention of COPD. Updated 208.
httpwww.goldcopd.com/. Accessed June 10, 2009
41
Cirugía en el tratamiento la EPOC

• Mejora la sobrevida en
• Enfermedad limitada al lóbulo superior con
  reducción importante de la capacidad funcional.
• Transplante Pulmonar.
• Poco práctico en edad avanzada y asociado a
  tabaquismo.
• Muy útil en jóvenes con deficiencia de alfa 1
  anti tripsina.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
42
Exacerbación

• Criterios de Anthonisen
• Aumento en la disnea
• Aumento en la expectoración
• Cambios en las características de la
  expectoración.

Anzueto A., Sethi S., Martinez F.J.,
Exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Proc Am Thorac Soc, 2007 4 554-564
43
Exacerbaciones

• Espirometría NO es útil.
• EVALUACIÓN
• Falla respiratoria aguda
• PaO2 lt 60 mmHg y/o SaO2 lt90 con o sin PaCO2 gt
  50
• Predictor Temprano de necesidad de ventilación
  mecánica
• pH lt 7.36 con PaCO2 45 -60 mmHg

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
44
Manejo de exacerbación

• SaO2 gt 90
• Prednisona 30 40 mg VO por 7 -10 días.
• Ventilación Mecánica Temprana disminuye
  mortalidad y estancia intra hospitalaria.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines A
comprehensive Care Framework, Respiratory Care,
2009 54 (8) 1040-1049
45
Marcadores de exacerbación
Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
Lacoma A, Prat C, Andreo F, et al, Value of
procalcitonin, C reactive protein and neopterin
in exacerbation of chronic obstructive desease,
International Journal of COPD, 2011 6 157-169
46
Exacerbaciones

• Neumonía
• Escalas de severidad PORT y CURB no consideran
  al EPOC como comorbilidad.
• Neumonía con EPOC mortalidad de 23 por evento.

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
Torres A, Dorca J, Zalacaín R, et al, Community
acquired pneumonia in chronic obstructive
pulmonary disease a spanish multicenter study.
Am J Respir Crit Care Med, 1996 154 1456-61
47
Neumonía y EPOC

• Comorbilidad cardiaca, pulmonar, renal o hepática
  o exposición a antibiótico lt 3 meses
• Fluoroquinolona Moxifloxacino, Levofloxacino
  (Evidencia IA)
• Betalactámico Macrólido (Evidencia IA)

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
48
Neumonía y EPOC

• Regiones con S. pneumoniae resistente a
  macrólidos
• Hospitalizados, no UTI.
• Fluoroquinolona (Evidencia IA)
• Betalactámico Macrólido (Evidencia IA).
• Hospitalizados en UTI.
• Betalactámico (Cefotaxima, Ceftriaxona,
  Ampi/Sulbactam) Azitromicina.
• Fluoroquinolona

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
49
Neumonía y EPOC

• Sospecha de Pseudomonas
• Betalactámico antineumocócico y antipseudomónico
  (Pipera/Tazo, Cefepime, Imipenem o Meropenem)
  Fluoroquinolona.
• Betalactámico antineumocócico y antipseudomónico
  (Pipera/Tazo, Cefepime, Imipenem o Meropenem)
  Aminoglucósido Azitromicina

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía,
Arch Bronconeumol, 2010 46(Supl 3) 28-31
50
Beta bloqueadores y EPOC

• El uso de Betabloqueadores cardioselectivos no
  causa incremento en las exacerbaciones, reducción
  significativa en el flujo de aire o disminución
  en la calidad de vida de pacientes con EPOC que
  se encuentran en tratamiento.

Short PM, Lipworth SW, Elder HJ, et al, BMJ,
2011 342 1-9
51
Beta bloqueadores y EPOC

• No hay diferencias clínicas o estadísticas
  significativas en la VEF1 de pacientes tratados
  con betabloqueadores cardio o no
  cardioselectivos.
• Se observa un 22 de disminución en la mortalidad
  general de pacientes con EPOC y comorbilidades
  cardiacas tratados con betabloqueadores

Short PM, Lipworth SW, Elder HJ, et al, BMJ,
2011 342 1-9