Embolie pulmonaire: quelles stratйgies diagnostiques ?

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Embolie pulmonaire quelles stratégies
diagnostiques ?

• DESC réanimation médicale
• Nice 2004

Pierre LE CAM
2
Score clinique

• Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni
  écarter la possibilité dune EP, mais ils peuvent
  aider à prendre la décision de pousser plus loin
  les explorations.
• Basse probabilité clinique
• prévalence EP 10
• Probabilité clinique intermédiaire 30
• Haute probabilité clinique 70

3
Wells. Clin Chest Med, 2003 Wells. Thromb
Haemosth 2000 Wells. Ann Intern Med 1998
4
Hyers, Am J Respir Crit Care Med 1999
5
D. Dimères (1)

• Par méthode ELISA (Vidas), MDA ambulatoire,
  probabilité clinique faible (Simpli RED) ou
  intermédiaire excellente sensibilité, faible
  spécificité, VPN très élevée. Bounameau. Lancet
  1991
• Brown. Ann Emerg Med
  2002
• Sensibilité 97, VPN 99,6 Dunn. JACC 2002
• LATEX intérêt VPN de 94 à 100 Quinn Am
  J Crit Care Med 1999

6
D. Dimères (2)

• Ratio D. Dimères / Fibrinogène, si gt 1000 est en
  faveur dune EP Kucher J Thromb Haemosth 2003
• D. Dimères normaux et espace mort normal élimine
  EP Rodger. Chest 2001
• Kline. JAMA
  2001
• D. dimères normaux et pO2 gt 80 mmHg élimine EP
  Eggermayer. Thorax 1998

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Gaz du sang

• Pas dutilité pour le diagnostic dEP
• Rodger Am J Crit Care Med 2000
• Stein Chest 1996

8
ECG

• Pas dutilité dans lexploration dune EP. Manque
  de spécificité. (intérêt pronostic ?)

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RP

• Pas dutilité dans lexploration dune EP.
• Trop faible sensibilité et spécificité.
• Utile au diagnostic différentiel ? score
  clinique.
• Pas dintérêt pronostic Elliott Chest 2000

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Scintigraphie pulmonaire de perfusion
(ventilation)(1)

• Détermine 4 états normale, basse probabilité,
  probabilité intermédiaire, haute probabilité.
• Apporte le diagnostic si
• normale? permet décarter le diagnostic (VPN
  95 ). PISA-PED Chest 1995
• Haute probabilité? permet la mise en route du
  traitement (VPP 81). PISA-PED Chest 1995
• Indéterminée dans 60 à 73 des cas. PIOPED JAMA
  1990

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Scintigraphie pulmonaire de perfusion
(ventilation)(2)

• Avantages
• Cliché P/V normal écarte la présence dune EP
• La dose de rayonnement est faible
• Pas de substances de contraste à base dIode
• Inconvénients
• La majorité des clichés nont pas de valeur
  diagnostique
• Les clichés ne permettent pas de diagnostiquer
  une autre maladie
• Coût très élevé
• Non disponible tout le temps
• Pas dimage directe et corrélation inter
  observateur pauvre (malgré nouveaux critères)

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Échographie thoracique

• Reissig. Chest 2001
• 69 patients suspects dEP
• Sensibilité 80
• Spécificité pour détecter lésions pulmonaires
  92
• VPP 95
• VPN 72

2 lésions rondes parenchymateuses, hypoéchogènes
à base pleurale. Et vues sur le scanner.
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AngioRM (1)

• Meaney N Engl J Med 1997
• AngioRM (gado) comparée à angiographie
• 30 patients suspects dEP
• 3  reviewers 
• Sensibilité de 100, 87, 75
• Spécificité de 95, 100, 95

• Gupta Radiology 1999
• 36 patients
• Sensibilité de 85
• Spécificité de 85
• VPN de 92
• VPP de 92
• 6 emboles non vus (sous-segmentaires)

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AngioRM (2)

• Haage Am J Respir Crit Care Med 2002
• Étude animale
• EP expérimentale
• Compare TDM spiralé, angioRM, angioRM temps réel

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(No Transcript)
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AngioRM (3)

• Avantages
• allergie Iode
• Pas dirradiation
• Très bonne visualisation possible

• Inconvénients
• Temps
• Coût
• Disponibilité
• Discordance inter observateur

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Angiographie pulmonaire

• Toujours  Gold Standard 
• Morbidité de 3,5 à 6
• Mortalité de 0,2 à 0,5
• Variation de la concordance inter observateur
  98 pour EP lobaire, 90 pour segmentaire, 66
  pour sous segmentaire .PIOPED. JAMA 1990
• Baile Am J Respir Crit Care Med 2000 sur étude
  animale autopsique sensibilité 87, valeur
  prédictive positive 88.
• Disponibilité ?

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Échographie cardiaque (transthoracique)

• Études parfois contradictoires
• Miniati Am J Med 2001, étude prospective, écho
  normale ou échec pour identifier 50 des EP
  prouvées à langioG
• Non recommandé comme examen de dépistage pour le
  diagnostic dEP.
• Goldhaber Ann Intern Med 2002
•  Statement  Am J Respir Crit Care Med 1999
• Meilleur signe ratio volume télé diastolique
  VD/VG. Mansencal Am J Cardiol 2003
• Utilité dans EP avec retentissement hémodynamique
  ?
• Intérêt pronostic ?

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Échographie cardiaque (transthoracique)
20
Échographie cardiaque (trans-œsophagienne)

• Permet de visualiser directement les thrombi
• Pour EP aiguë avec retentissement hémodynamique.
  Sensibilité 76, Spécificité 100.
• Pruszyck Heart 2001
• ETO vs TDM spiralé (mais EP aiguës et chroniques)

Pruszyck Chest 1997
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Scanner spiralé (1)

• Il existe trois types de clichés de TDM
  hélicoïdale
• 1. Absence dEP et établissement dun autre
  diagnostic diagnostic. Des investigations plus
  poussées visant à déceler une thromboembolie
  veineuse submassive cliniquement ne sont plus
  nécessaires chez ces patients.
• 2. Une EP patente est décelée dans une artère
  pulmonaire segmentaire ou une artère plus grosse.
• 3. Les clichés de TDM hélicoïdale qui sont
  inadéquats sur le plan technique et ceux qui
  révèlent une EP sous-segmentaire sont tous
  considérés comme des clichés nayant aucune
  valeur diagnostique. Il est alors nécessaire
  deffectuer des tests additionnels dans ce cas.
• La TDM hélicoïdale est en voie de remplacer
  rapidement la scintigraphie pulmonaire. Stein Am
  J Cardiol 2004.
• 
  Trowbridge Am J Med 2004

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Scanner spiralé (2)

• Sensibilité TDM spiralé gt Scintigraphie
• Mayo Radiology 1997
• Permet dexclure le diagnostic dEP avec
  sécurité. Goodman Radiology 2000
• Moins précis pour patients de réa.
• Velmahos J trauma 2004

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Schoepf Circulation 2004
24
State of the art. Am J Respir Crit Care Med 1999
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Scanner spiralé (3)

• Diagnostic des EP sous-segmentaires scanner
  spiralé multibarrettes angiographie.
• Baile Am J Respir Crit Care Med 2000
  (animale)
• Schoepf Radiology 2002
• Intérêt du scanner spiralé multibarrettes
  temps, précision

26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
Scanner spiralé (4)

• avantages
• 1. Possibilité de visualiser directement les
  emboles
• 2. Précision élevée en présence demboles de
  grande taille (segmentaires ou plus étendues)
• 3. En labsence dune EP, possibilité de poser un
  diagnostic différentiel
• désavantages
• 1. Les images lacunaires des petits vaisseaux
  nont pas de valeur diagnostique.
• 2. Il faut avoir recours à un produit de
  contraste (problèmes en cas dinsuffisance rénale
  ou dantécédents dallergie).
• 3. Des résultats normaux ne permettent pas
  décarter le diagnostic dEP de petite taille.
• 4. Le patient est exposé à un taux de rayonnement
  important (? 500 radiographies pulmonaires).

29
Schoepf Circulation 2004
30
Études coût-efficacité

• Perrier Am J Respir Crit Care Med 2003
• Stratégie associant D Dimères, Doppler, scanner
  spiralé, quelque soit la probabilité clinique est
  la meilleur au niveau coût efficacité
• Paterson Chest 2001
• 3 stratégies a peu près équivalentes
• Scinti ? doppler ? scanner spiralé
• Scinti ?doppler ? angiographie
• Scanner spiralé ? doppler (coût élevé mais
  survie espérée ?)

31
Perrier Am J Respir Crit Care Med 2003
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Cas particuliers

• Insuffisance rénale
• Allergie
• Grossesse
• BPCO même capacité diagnostique que population
  normale avec évaluation clinique, D Dimères et
  TDM spiralé ou angioG
• EP grave

Ieneke Am J Respir Crit Care Med 2000
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Cas particuliers

• EP grave
• échographie cardiaque Goldhaber N Engl J Med 1998
• 
  Riedel Heart 2001
• - (ETT ou ETO) pour rechercher dysfonction VD
  (dilatation, hypokinésie, ratio volumétrique).
  Éliminer diagnostics différentiels. Détermination
  de critères de thrombolyse ?
• Intérêt des biomarqueurs (pronostic avec
  troponine et BNP)?

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Quelle stratégie diagnostique ?

• Étude PIOPED en 1990.
• Guidelines ATS Am J respir Crit Care Med 1999
• Guidelines BTS Thorax 2003
• Dernièrement 4 études
• Musset Lancet 2002
• Van Strijen Ann Intern Med 2003 groupe 
   ANTELOPE 
• Fedullo N Engl J Med 2003
• Perrier Am J Med 2004

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State of the art. Am J Respir Crit Care Med 1999
36
Thorax 2003
37
Thorax 2003
38
Musset Lancet 2002

• Prospective, multicentrique (France), 1041 p
• Combinaison proba clinique, scanner spiralé,
  doppler VMI.
• But estimer la sécurité de larrêt des
  anticoagulants chez proba basse et intermédiaire
  et scanner spiralé et doppler négatifs.
• évaluée par la fréquence des évènements
  thromboemboliques dans les 3 mois.

39
(No Transcript)
40
Musset Lancet 2002

• Résultats convainquants pour ambulatoires 0,8
  dépisode TE
• élevés chez patients hospitalisés
• Pour  haute proba  avec doppler et scanner lt0,
  faux- 5,3 besoin de tests additionnels
• Nécessité de coupler TDM spiralé au doppler

41
Van Strijen Ann Intern Med 2003

• Prospective, multicentrique, 510 patients
• Si scanner spiralé normal ou non concluant (pas
  dautre diagnostic)? doppler VMI
• Pas de décoagulation si TDM normal ou autre
  diagnostic
• Évènements thromboemboliques (TDM normal) 0,4.
  Autre diagnostic 1,5
• Conclusion scanner spiralé utilisé comme 1er
  test diagnostique avec sécurité. Peu de valeur
  additionnelle du doppler

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Van Strijen Ann Intern Med 2003
43
Perrier Am J Med 2004

• Étude prospective, multicentrique, 965 p
• Proba clinique, D Dimères, doppler VMI, scanner
  spiralé
• EP éliminée si doppler et TDM lt0 et probabilité
  clinique basse ou intermédiaire.
• Suivi à 3 mois événements thromboemboliques 1

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Figure. Flow chart summarizing the diagnostic
process in the study. Several patients who were
categorized as not having pulmonary embolism by
the study criteria were anticoagulated during
follow-up for reasons other than venous
thromboembolism. The number of patients who were
not anticoagulated at any time during follow-up
is indicated in the Figure under the caption no
Rx. Those numbers were used to calculate the
3-month thromboembolic risk. Ranges in square
brackets indicate 95 confidence intervals. CT
computed tomography DVTdeep vein thrombosis
ELISAenzyme-linked immunosorbent assay PE
pulmonary embolism Rx treatment.
Perrier Am J Med 2004
45
Fedullo N Engl J Med 2003
Figure 1. Diagnostic Approach to a Patient with a
High Clinical Probability of Embolism, Using
Helical CT Scanning or VentilationPerfusion
Scanning as the Initial Diagnostic Study.
46
Fedullo N Engl J Med 2003
Figure 3. Diagnostic Approach to a Patient with a
Low Clinical Probability of Embolism, Using
Helical CT Scanning or VentilationPerfusion
Scanning as the Initial Diagnostic Study.
47
Fedullo N Engl J Med 2003
Figure 4. Diagnostic Approach to a Patient with
an Intermediate Clinical Probability of Embolism,
Using Helical CT Scanning or VentilationPerfusion
Scanning as the Initial Diagnostic Study.
48
Goldhaber Lancet 2004
49
Conclusion

• Nombreux guidelines. Fedullo NEJM 2003
• Goldhaber
  Lancet 2004
• Nouvelle place du scanner spiralé examen n1
• Intérêt du scanner multibarrettes
• Importance de lévaluation clinique
• Écho cœur et hémodynamique instable
• Avenir angioRM ? Étude PIOPED 2 ?