Embolie pulmonaire massive

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Embolie pulmonaire massive

• Dre Catherine St-Pierre
• Service de médecine interne
• 24 novembre 2005

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Cas clinique

• F 71 ans
• Pas ATCD pertinents
• Dyspnée soudaine suite à long voyage en auto
  opression thoracique irradiant épaule droite et
  cou
• Lipothymie le matin de ladmission
• Plus dyspnéique depuis quelques mois

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Cas clinique

• Examen physique
• Dyspnéique au repos
• TA 120\80 pouls 116 sat 93 O2 2,5 l
• DVJ
• B2P augmenté
• Auscultation pulmonaire normale
• Abdo et m.inf normaux

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Cas clinique

• Rx poumons normal
• ECG TS et inversion T V1-V3
• Scinti pulmonaire haute probabilité embolie
  pulmonaire dans les 2 poumons
• Echo cardiaque hypokinésie du 2\3 distal VD et
  HTP 65mmHg

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Options thérapeutiques?

• Héparine IV et Coumadin

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Évolution

• 10 jours après ladmission
• Nouvelle syncope et désaturation
• Patiente pâle, tachypnéique
• Pouls 110 TA 90-100
• Jug distendues, B2P,souffle foyer tricuspidien
• ECGS1 Q3 T3 et inversion T V1-V3
• INR thérapeutique depuis 72 h

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(No Transcript)
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Cas clinique

• Transfert soins intensifs pour thrombolyse
• rt-pa 100 mg sur 2 h après explications des
  risques et bénéfices à la patiente et à son mari
• Évolution favorable par la suite

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Plan

• Cas clinique
• Questions soulevées
• Stratégies de recherche
• Revue de littérature
• Consensus ACCP et discussion
• Conclusions

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Questions

• Quelle est la mortalité de lembolie pulmonaire?
• Quest-ce quune embolie pulmonaire massive?
• Distinction avec sub-massive
• Qui doit-on thrombolyser?
• Evolution de la dysfonction ventriculaire droite
  post embolie pulmonaire
• Est-ce que la syncope représente une embolie
  pulmonaire massive/sub-massive?

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Stratégies de recherche

• Up to Date
• Medline (massive pulmonary embolism)
• ACP Journal Club
• Textbook soins intensifs

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• Mortalité à 3 mois 15

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ICOPER

• Registre international
• 52 centres dans 7 pays
• Janvier 1995 à Novembre 1996
• 2454 patients
• 86 avec EP confirmée (2110 pts)

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ICOPER
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ICOPER
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ICOPER

• Mortalité de 58,3 chez les patients
  hémodynamiquement instable à la présentation
  initiale
• Mortalité de 15,1 chez la population stable

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ICOPER
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ICOPER
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ICOPER
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Bémol

• Études sur traitement avec hbpm vs héparine non
  fractionnée nont pas le même taux de mortalité
• Plutôt de lordre de 4 à 7
• Inclue parfois patient avec TPP seul
• Exclue patients avec embolie pulmonaire massive
  ou chez qui on considère une thrombolyse, ou
  espérance de vie lt 3 mois

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Embolie pulmonaire massive

• Définition EP associée à TA lt 90mmHg ou ? de 40
  mmHg de la valeur de base pour une durée gt15
  minutes
• Impact physiologique dépend du degré de réduction
  de la surface vasculaire
• Comorbidités sous-jacentes vont influencer la
  réponse de lindividu (MCAS,MPOC)

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Embolie pulmonaire massiveIndividu sans
comorbidité

• Occlusion de 25-30 amène légère ? PAP
• Occlusion de 50 amène une ? substantielle de la
  PAP
• En présence dune occlusion gt75, le VD doit
  générer une pression systolique denviron 50 mmHg
  supérieure, soit une PAP moyenne dau moins 40
  mmHg pour préserver une perfusion pulmonaire

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Diagnostic

• Dyspnée, douleurs thoraciques, syncope
• Radiographie pulmonaire non spécifique
• Hypoxémie très fréquente en présence dEP massive
• Anomalies ECG classique (particulièrement
  inversion ondes T dans les précordiales droites)

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Diagnostic

• Scintigraphie V/Q
• Angio CT (CT hélicoïdal multi barrettes)
• Echocardiographie
• Artériographie

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Méthodes diagnostiques

• Pas encore détude concluante
• Instinctivement, CT spiralé devrait donner bon
  rendement pour embolies pulmonaires massive
• Scinti V/Q demeure standard
• Echographie TT ou TO si disponible
• Pioped 2 complétérésultats à venir

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Marqueurs biochimiques

• Troponines élevées dans 30-40 embolies
  pulmonaires modérées à sévères
• Pas nécessaires pour diagnostic mais associées
  avec hypotension prolongée et plus haut taux de
  décès intra-hospitalier

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Marqueurs biochimiques

• BNP valeur diagnostique limitée
• Évaluation dun potentiel rôle pronostic en cours

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Traitement

• Support hémodynamique
• Volume
• Amines
• Thrombolyse
• Embolectomie par cathéter
• Embolectomie chirurgicale

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chest
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Chest
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Peu de controverse sur le traitement de lembolie
pulmonaire avec instabilité hémodynamique
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Quen est-il de lembolie pulmonaire sub-massive?
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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En résumé

• Étude arrêtée à lanalyse intérimaire
• Probablement pas la puissance statistique
  nécessaire pour démontrer un changement positif
  sur la survie
• Sélection des patients discutable (faible
  pourcentage de dysfonction droite)
• Ne répond pas à la question partiellement
  rassurant sur les complications
• Suivi ad congé ou 30 j post randomisation

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Importance de la dysfonction VD

• Plusieurs articles récents démontrent que la
  dysfonction droite est associée avec une moins
  bonne évolution

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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En résumé

• Mortalité intra-hospitalière comparable au
  registre ICOPER
• Suivi à long terme
• Beaucoup de patients thrombolysés ne sont pas en
  choc
• HTP ou obstruction pulmonaire est responsable
  dune partie de la mortalité à long terme

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(No Transcript)
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En résumé

• Sous groupe ayant eu écho cardiaque lt24h après
  arrivée et avec TA normale
• Hypokinésie VD prédicteur de mortalité à 30 jours
• Taux de mortalité ad 17
• TA moyenne 12225 systolique
• Plus de tachycardie avec hypokinésie VD
• Écho cardiaque non standardisé mais reflète la
  pratique actuelle

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(No Transcript)
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La thrombolyse en labsence de choc vous semble
agressive?
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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A retenir

• Nette diminution du taux de mortalité
  chirurgicale au cours des années (57 ad 6)
• Approche diagnostique agressive (ct/écho)
• Besoin dun embole central pour faire
  embolectomie
• Mauvais pronostic demeure pour ceux avec arrêt
  cardio-respiratoire préalable

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Syncope et embolie pulmonaire

• EP massive amène insuffisance cardiaque droite
  aigue,diminution débit cardiaque et diminution
  perfusion cérébrale conséquente
• Entraîne des arythmies (brady, nouveau BBD chez
  patients avec bloc préalable)
• Réflexe vaso-vagal (récepteurs situés portion
  inféro-post VG stimulés par étirements ? tonus
  parasympathique)

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Syncope et embolie pulmonaire

• Étude de 70 patients
• 10/70 ont eu syncope comme mode de présentation
• Mortalité non influencée par présentation avec
  syncope
• Plus dhypotension mais pas de choc
• Pas plus de thrombolytique

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Conclusion

• Embolie pulmonaire massive est une urgence avec
  haut taux de mortalité
• Modalités diagnostiques doivent prendre en
  considération la situation clinique, la
  disponibilité et les contres-indications
  relatives aux différentes techniques
• Il ny a pas de consensus sur le traitement des
  patients avec embolie sub-massive

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Conclusion

• Le taux de complications avec une thrombolyse
  demeure de lordre de 3
• La mortalité des patients avec dysfonction droite
  au long terme est supérieure à 15
• Étude sur thrombolyse dans ce contexte est en
  cours
• Etude sur CT spiralé en cours

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Questions?

• Commentaires?