Embolie Pulmonaire Grave

1
Embolie Pulmonaire Grave

• Olivier Sanchez
• Université Paris Descartes
• Service de Pneumologie et Soins Intensifs
• HEGP, Paris

DESC Réanimation Médicale Novembre 2008
2
Classification de lembolie pulmonaire

•  Non massive  (non grave)
•  Sub massive  (gravité intermédiaire)
  dilatation VD
•  Massive  (grave) hypotension artérielle,
  choc
• PAs lt 90 mmHg
• Chute de la PAs gt 40 mmHg par rapport aux valeurs
  habituelles

Torbicki et al. Eur Heart J 2000 21 1301-36
3
? Post-charge VD

• Dilatation VD ?Pré-charge VD
• ? FC, Effet Starling

Interdépendance VD/VG Contraintes péricardiques
Dysfonction VD Syst et diast
Ischémie VD
?FEVD
?Débit coronaire
?Pré-charge VG
HypoPA
4
Relation obstruction vasculaire - résistances
Index dobstruction de Miller
5
Comment apprécier la gravité de lEP?

• Clinique
• Obstruction vasculaire pulmonaire
• Retentissement ventriculaire droit
• Marqueurs biochimiques myocardiques

6
Clinique et mortalitéInternational Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)

• 2454 patients consécutifs (52 centres)
• Mortalité à J15 9,6 (219)
• Mortalité à 3 mois
• mortalité globale 17,4 (426)
• Hémodynamique stable 15,1 (317 / 2093)
• Hémodynamique instable 58,3 (56 / 96)

Goldhaber et al. Lancet 19993531386-89
7
Mortalité et terrainInternational Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)

• 2454 patients consécutifs (52 centres)
• Facteurs de risque de mortalité à 3 mois
• Age gt 70 ans (hazard ratio 1,6 IC95 1,1-2,3)
• Cancer (2,3 IC95 1,5-3,5)
• I Cardiaque (2,4 IC95 1,5-3,7)
• BPCO (1,8 IC95 1,2-2,7)

Goldhaber et al. Lancet 19993531386-89
8
Score de gravité clinique de lEP
Aujesky et al. AJRCCM 2005 172 1041-6
9
Score de gravité de lEP
Aujesky et al. AJRCCM 2005 172 1041-6
10
Comment apprécier la gravité de lEP?

• Clinique
• Obstruction vasculaire pulmonaire
• Retentissement ventriculaire droit
• Marqueurs biochimiques myocardiques

11
Mesure de lobstruction vasculaire sur le
scanner spiralé

• Pour chaque artère segmentaire
• 0 si absence de thrombus
• 1 si thrombus non occlusif
• 2 si thrombus occlusif
• Si thrombus dans une sous-segmentaire 1
• Pour une lobaire score somme des segmentaires
  du lobe
• 10 segmentaires à droite et à gauche (325)
• Score maximal 40, exprimé en

Qanadli et al. AJR 2001 176 1415-20
12
Obstruction vasculaire et mortalité

• Van der Meer 2005. n 120
• Obstruction gt 40 6 décès par EP/37
• Obstruction lt 40 1 décès par EP/83
• Wu 2004. n 59
• Obstruction gt 60 5 décès /6
• Obstruction lt 60 1 décès /53
• Araoz 2003. n 173 pas de corrélation
  obstruction-mortalité

Van der Meer et al. Radiology 2005 Wu et al.
Radiology 2004 Araoz J Thorac Imaging
13
Comment apprécier la gravité de lEP?

• Clinique
• Obstruction vasculaire pulmonaire
• Retentissement ventriculaire droit
• Marqueurs biochimiques myocardiques

14
Echocardiographie pour le diagnostic de cur
pulmonaire aigu

• Diamètre télédiastolique VD gt 30 mm
• VD / VG gt 1
• Hypokinésie de la paroi libre du VD
• Septum interventriculaire paradoxal
• IT
• Absence de collapsus inspiratoire VCI

15
Echocardiographie et mortalité hospitalière

• 126 malades consécutifs atteints dembolie
  pulmonaire
• Groupe A échocardiographie normale (56)
• Groupe B dysfonction ventriculaire droite (70)
• Mortalité 4/56 vs 15/70 p 0.04
• Dysfonction cardiaque droite facteur indépendant
  de mortalité
• Pas de stratification selon létat clinique et
  le traitement

Ribeiro et al. Am Heart J 1997 134 479-87
16
Mortalité hospitalière et échocardiographie Malade
s cliniquement stables
Malades cliniquement stables
VPP 58 (IC95, 53 - 63)
Sanchez et al Eur Heart J 2008
17
Echocardiographie et mortalité
Malades cliniquement stables
18
Angioscanner spiralé et mortalité
Van der Meer Radiology 2005
19
Mortalité hospitalière et angioTDM Malades
cliniquement stables
Malades cliniquement stables
VPP 57 (IC95, 49 - 64)
Sanchez et al Eur Heart J 2008
20
Comment apprécier la gravité de lEP?

• Clinique
• Obstruction vasculaire pulmonaire
• Retentissement ventriculaire droit
• Marqueurs biochimiques myocardiques

21
BNP et EPTulevski et al Thromb Haemost
2001861193-6

• 16 patients EP
• 12 contrôles
• Dysfonction VD echo 5 (31)

22
Troponines I et T et EPKonstantinides et al.
Circulation 20021061263-1268
106 patients EP Dysfonction VD écho 24
(23) Corrélation significative entre TnI et TnT
et Dysfonction VD Mortalité Evolution clinique
défavorable
23
Biomarqueurs cardiaques et mortalité hospitalière
VPP BNP 67 (50 76) pro-BNP 63 (50 76)
troponine 75 (69 80)
Sanchez et al Eur Heart J 2008
24
En pratique que retenir sur lévaluation de la
gravité de lEP?

• Obstruction vasculaire pulmonaire?
• Mauvaise piste
• Retentissement ventriculaire droit?
• Les études sur lécho sont hétérogènes
• Marqueurs biochimiques myocardiques?
• Les données sont encore préliminaires
• Clinique?
• Le pronostic de lEP semble gouverné par la
  tolérance hémodynamique et le terrain

25
Conséquences diagnostiques

• Vite
• Efficace
• D-dimères inutiles
• Echo veineuse peu efficace
• Le moins invasif possible
• Angiographie pulmonaire désuète

26
AngioTDM et EP massive

• Non invasif
• Disponible
• Excellentes sensibilité et spécificité pour les
  formes proximales

27
Scintigraphie pulmonaire et EP massive

• Simple, non invasif, rapide
• Interprétation selon les critères PIOPED
• Normale élimine lEP
• Haute probabilité affirme le diagnostic dEP
• 40 à 60 de scintigraphies non diagnostiques

28
Echocardiographie et EP massive

• Suspicion clinique d EP (probabilité clinique
  moyenne ou forte)
• Signes de cur pulmonaire aigu sans ATCD
  cardio-pulmonaire
• - Thrombus mobile dans cavités droites ou artères
  pulmonaires

? EP confirmée
29
En pratique, quel test réaliser en cas de
suspicion dEP massive ?

• Malade transportable angioTDM ou scintigraphie
• Malade intransportable écho cur au lit

30
Traitement de lEP massive

• Traitement symptomatique O2, expansion
  volémique, inotropes
• Éviter les récidives les anticoagulants
• Restaurer lhémodynamique fibrinolyse,
  embolectomie

31
Traitement symptomatique de lEP massive

• Oxygénothérapie nasale
• Ventilation mécanique
• Indications rares tr de conscience et arrêt
  cardiaque
• Faible Vt, pas de PEP
• Intubation oro-trachéale
• Repos strict au lit

32
Traitement symptomatique de lEP massive
expansion volémique

• Loi de Starling sur VD, mais
• Risque de ? pré-charge VG par interdépendance
  VD/VG
• ? ischémie VD
• Mercat et al Crit Care Med 199927540-4
• 13 patients EPAM I Circulatoire aiguë
• Base FL 250 FL 500
• POD, mmHg 9 1 14 1 17 1
• PAPm, mmHg 31 2 34 2 35 2
• IC, L/mn/m2 1,6 0,1 1,7 0,1 2 0,1
• PAom,mmHg 101 4 103 4 103 4

33
Traitement symptomatique de lEP massive
inotropes

• Dopamine et dobutamine
• Effets comparables chez lanimal
• ? IC sous dobu chez lhomme (Jardin et al Crit
  Care Med 1985)
• Noradrénaline
• ? contractilité myocardique (ß1 )
• Vasoconstriction périphérique (?1 ) ? PA
  systémique ?? débit coronaire droit
• Si hypotension artérielle systémique

34
Traitement anticoagulant

• Dès que le diagnostic est suspecté
• Héparine non fractionnée
• Si choc
• Héparine de bas poids moléculaire fondaparinux
• Si EP sub-massive

35
Fibrinolyse
Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98
36
Fibrinolyse dans lEP massive
Meta-analyse, 5 études ayant inclus des malades
instables ( non exclusivement)
Wan et al. Circulation 2004 110 744-9
37
Fibrinolyse dans lEP massive
En conclusion sur ce point

• Mortalité élevée
• Risque hémorragique des fibrinolytiques faible
  en labsence de geste invasif
• Une petite étude positive
• Une tendance forte dans une méta-analyse
•  for those with hemodynamic compromise, we
  recommend short-course thrombolytic therapy
  (Grade 1B) .
• Kearon et al. Chest 2008 133 454S-545S

38
Fibrinolyse dans lEP sub-massive
Meta-analyse, 6 études ayant inclus des malades
stables (EP non exclusivement sub-massive)
Wan et al. Circulation 2004 110 744-9
39
HNF rtPA vs HNF dans les EPASMKonstantinides S
et al., New Engl J Med 20023471143-50
256 patients consécutifs (49 centres) Étude
double aveugle HNF vs HNF 100 mg rtPA/2h
Critères dinclusion EPASM définie par -
Dysfonction VD (VD/VGgt1 ou VTDVDgt30 mm) - HTAP
échographique (IT gt2.8 m/s) - PAPm gt 20
mmHg.. - Signes droits à lECG Critère de
jugement principal Mortalité hospitalière ou
détérioration nécessitant une  escalade
thérapeutique 
40
HNF rtPA vs HNF dans les EPASMKonstantinides S
et al., New Engl J Med 20023471143-50
() Plt0.01
41
Fibrinolyse dans lEP sub-massive
La définition de lEP sub-massive nest pas
consensuelle La mortalité de ce groupe de malades
est mal connue Il ny a pas de preuve directe
dune réduction de mortalité par la
fibrinolyse Les études ne permettent toutefois
pas dexclure un réel bénéfice de la fibrinolyse
chez ces malades En attendant une étude  For
patients with confirmed PE, we recommend early
evaluation of the risks to benefits of
thrombolytic therapy (Grade 1C) for those with
non massive PE, we recommend against the use of
thrombolytic therapy (Grade 1B). Kearon et al.
Chest 2008 133 454S-545S
42
PEITHO, an international randomized thrombolysis
Study in Patients with submassive pulmonary
embolism

• Critères dinclusion EP de gravité intermédiaire
• 18 ans EP aigue confirmée objectivement
• Pression artérielle systolique ? 90 mm Hg
• Dysfonction ventriculaire droite sur
  léchocardiographie
• DTDVD gt 30 mm ou DTDVD/DTDVG gt 0,9
• Hypokinésie VD
• VIT gt 2.6 m/s
• Troponine I ou T positive

43
Clinical suspicion of PE and systolic BP ? 90 mmHg
Chest CT, VQ Scan or PA gram Positive
Troponin I or T Positive
ECHO RV Dysfunction
No Thrombolysis (n 550)
Tenecteplase (n 550)
Primary end point (7 days)
Death or cardiogenic shock or Mechanical
Ventilation or CPR
Secondary end points
Recurrent PE, Major Hemorrhage
44
Fibrinolyse et EP... en pratique

• Patients stables sans dysfonction VD non
• Patients choqués oui
• rtPA 100mg en 2h ou 0,6mg/kg en 15mn
• Patients hémodynamiquement stables avec
  dysfonction VD (EPAsM) ?
• rtPA 0,6mg/kg en 15mn ?
• En labsence de CI relative

45
Contre-indications à la thrombolyse
ABSOLUES Hémorragie interne active ou
récente ATCD dhémorragie cérébrale Affection
intra-crânienne ou médullaire évolutive RELATIVES
Chirurgie, biopsie, trauma sévère lt 10
jours AVC ischémique lt 1 an HTA sévère non
contrôlée Anomalie majeure de lhémostase Grosse
sse
46
Les méthodes dexception

• Persistance de létat de choc malgré traitement
  symptomatique et fibrinolyse
• Contre-indication absolue à la fibrinolyse
• ? 3 des EP massives
• Embolectomie chirurgicale
• Avec ou sans CEC
• 30-40 de mortalité
• Embolectomie par cathéter
• Expérience limitée
• Différents cathéters (aspiration, rotatif...)
• 30 de mortalité

47
Conclusion

• Lembolie pulmonaire grave est définie par la
  présence dune hypotension artérielle systémique
  et/ou de signes de choc périphérique
• La forte mortalité (25) justifie une prise en
  charge diagnostique rapide et thérapeutique
  agressive (fibrinolyse, inotropes)
• Une dysfonction VD et une élévation de
  biomarqueurs myocardiques semblent associés à un
  accroissement du risque de mortalité chez les
  malades non choqués, mais
• La définition de ce sous-groupe nest pas
  consensuelle Etude PREP
• Surveillance étroite justifiée (USI)
• Lefficacité de la fibrinolyse nest à ce jour
  pas démontrée Etude PEITHO

48
Pour un conseil ou un transfert

• Urgence Phlébite Embolie Pulmonaire (UPEP)
• Service de Pneumologie et Soins Intensifs
• HEGP
• 01 56 09 22 41