Definizione di asma

1
CYTOKINES PRODUCED BY CD4 T-HELPER CELLS
Type 1 T cell
Cell-mediated immunity Pro-inflammatory
IL-2 IFN-? TNF-?
Th1

Type 0 T cell
NAIVE T CELL IL-2
Humoral immunity Anti-inflammatory
IL-2 IFN-? TNF-?
Th2
Type 2 T cell
2
THE TH1, TH2 NETWORK
IMMUNOPATHOLOGY AUTOIMMUNITY
Dendritic cell
Th1
IL-2, IFN-?, TNF-?
CELL-MEDIATED IMMUNITY
DC

Th0
Type 1 suppress Type 2 Type 2 suppress Type 1
Thp
Type 1 and Type 2 cytokines
Naive T cell
IMMUNOPATHOLOGY ALLERGY
Th2
IL-4, IL-5, IL-10
HUMORAL IMMUNITY
3
(No Transcript)
4
THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK
IMMUNOPATHOLOGY AUTOIMMUNITY
Dendritic cell
Th1
IL-2, IFN-?, TNF-?
CELL-MEDIATED IMMUNITY
DC

Th0
Thp
Type 1 suppress Type 2 Type 2 suppress Type 1
Type 1 and Type 2 cytokines
Naive T cell
IMMUNOPATHOLOGY ALLERGY
Th2
IL-4, IL-5, IL-10
HUMORAL IMMUNITY
Tr1
IL-10, TGF-?
SUPPRESSION
5
DISEASES CORRELATED WITH A Th1 or Th2 IMMUNE
RESPONSE
Th1
Th2

• Auto immune diseases
• Inflammatory diseases
• Tubercolosis
• Hystoplasmosis
• Sarcoidosis
• Graft rejection

• Allergy
• Atopic dermatitis
• Parasite infections
• Autoimmune diseases
• (Ab-mediated)

6
ALLERGY IS A Th2 CELL DISEASE
ALLERGIC RHINITIS ALLERGIC ASTHMA ATOPIC
DERMATITIS FOOD ALLERGY
7
ALLERGY IS A Th2-CELL DISEASE
B-cell growth IgE production Th2-cell
differentiation
IL-4
IL-13
B-cell growth IgE production
IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL
Mast cell growth
IL-3, IL-4
Basophil growth/ differentiation
IL-3, IL- 4, IL-5
Eosinophil growth/ differentiation/survival
8
CYTOKINES INHIBITING ALLERGIC RESPONSES
IFN-? Inhibits IgE production IFN-? Inhibits
IgE production (Hyper IgE syndrome) IL-12 Di
rects Th1 development Redirects Th2
responses IL-10 Inhibits IgE
synthesis Induces the differentiation of
Tr1 cells
9
MANIFESTAZIONI ALLERGICHE IN ETA' PEDIATRICA
ASMA
ORTICARIA
DERMATITE ATOPICA
ANAFILASSI
10
ASMA
11
Definizione di asma
Malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree caratterizzata da iperreattività bronchiale
Esposizione a fattori di rischio
broncospasmo
secrezione mucosa
edema
12
La prevalenza dei sintomi di asma nel bambino
varia dallo 0 al 30 nei diversi Paesi ed è in
aumento.
International Study of Asthma and Allergies in
Children (ISAAC) Lancet 19983511225
13
Fattori di rischio per asma
Fattori individuali
Fattori ambientali

• predisposizione genetica
• atopia
• iperresponsività delle vie aeree
• sesso (M)
• razza/etnia

• allergeni
• infezioni delle vie respiratorie
• esercizio e iperventilazione
• inquinanti atmosferici
• fumo di tabacco
• abitudini alimentari e farmaci

Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo
può essere scatenato dalle infezioni
respiratorie Nei bambini più grandi lallergia
diventa un fattore sempre più importante nello
sviluppo, nella persistenza e nella gravità
dellasma.
14
Indici clinici di asma

• Sintomi
• Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti
  (wheezing)
• Tosse secca, in particolare notturna
• Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea
• Senso di costrizione toracica ricorrente
• N.B. i sintomi compaiono o peggiorano di notte
  e fanno
• svegliare il paziente
• Fattori scatenanti
• Infezioni virali
• Contatto con allergeni
• Attività fisica, emozioni intense, pianto

15
Tutti i bambini con wheezing hanno asma?

• Si possono distinguere 2 categorie di bambini in
  età prescolare (meno di 5 anni) con wheezing
  ricorrente

• episodi ricorrenti di wheezing associati a
  infezioni acute virali respiratorie
• anamnesi personale e familiare negativa per atopia

• episodi frequenti di wheezing, anche non
  associati ad episodi infettivi
• anamnesi personale e/o familiare positiva per
  atopia, spesso presente eczema

persistenza dellasma alletà di 6 anni
non asma negli anni successivi, guarigione
in età prescolare
16
Cause alternative di wheezing ricorrente,
particolarmente nella prima infanzia (rare)

• Fibrosi cistica
• Inalazione di corpo estraneo
• Inalazione ripetuta di latte
• Discinesia ciliare primitiva
• Immunodeficienze primitive
• Cardiopatie congenite
• Malformazioni congenite tracheobroncomalacia
  anelli vascolari
  stenosi tracheo-bronchiale
  fistola tracheo-esofagea

17
Indici strumentali di asma

• Valutazione dellostruzione bronchiale
  (reversibile e variabile) con
• misura del picco di flusso espiratorio (PEF)
• indici spirometrici (VEMS e CVF)
• Si pone diagnosi di asma se
• il PEF aumenta più del 15, 15-20 minuti dopo
  linalazione di un broncodilatatore b2agonista
• la differenza tra valore minimo e massimo
  giornaliero di PEF è superiore al 20 nei
  pazienti che assumono broncodilatatori o
  superiore al 10 in chi non li assume
• il PEF diminuisce più del 15 dopo 6 minuti di
  corsa o sforzo fisico
• Attenzione tali test sono eseguibili sopra i 5
  anni considerare il miglior risultato
  su 3 prove successive.

18
CURVA FLUSSO/VOLUME DI UNESPIRAZIONE POLMONARE
NORMALE
FEV1 forced espiratory volume volume di aria
espirata nel primo secondo di una espirazione
forzata PEF picco di flusso espiratorio misura
la velocità massima con la quale laria esce dai
polmoni. Le misurazioni sono espresse come
rispetto ai valori normali medi per letà
19
SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONE DEI PARAMETRI DI
FUNZIONALITA RESPIRATORIA
20

• Identificazione dei fattori di rischio con
• test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per
  inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico
• misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE
  specifiche nel siero (RAST) nei casi dubbi per
  allergeni selezionati

21
Classificazione di gravità dellasma prima di
iniziare il trattamento
Sintomi diurni Sintomi notturni
LIVELLO 1 intermittente lt 1/settimana Asintomatico o PEF normale tra le crisi lt 2/mese
LIVELLO 2 lieve persistente gt 1/sett., lt 1/giorno Le riacutizzazioni possono interferire con le attività quotidiane gt 2/mese
LIVELLO 3 moderato persistente Giornalieri Le riacutizzazioni interferiscono con le normali attività quotidiane gt1/settimana
LIVELLO 4 grave persistente Continui Attività fisica ridotta Frequenti
22
Terapia asma cronico

• ASMA LIEVE
• Beta2 agonisti inalatori
• Aggiungere steroidi inalatori
• Considerare steroidi orali
• ASMA MODERATO
• Beta2 agonisti inalatori steroidi orali
• Aggiungere steroidi inalatori
• Trattare come asma grave
• ASMA GRAVE
• Beta2 agonisti inalatori O2 steroidi orali o
  ev
• Ipratropio bromuro inalatorio
• Aminofillina ev
• ASMA CON PERICOLO DI VITA
• O2 Beta2 agonisti inalatori ipratropio
  bromuro inalatorio steroidi ev idratazione ev
• Considerare Beta2 agonisti parenterali
• Aminofillina ev considerare intubazione
  trasferire in terapia intensiva

23
TERAPIA A LUNGO TERMINE
GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA

• Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci,
  raccomandati per lasma persistente a qualsiasi
  livello di gravità
• Riducono la frequenza e la gravità delle
  riacutizzazioni
• La dose iniziale dipende dalla gravità dellasma,
  ma deve essere ridotta in 2-3 mesi fino alla dose
  minima efficace
• Assunti per via inalatoria, non hanno effetti
  sistemici
• Effetti collaterali locali sono raucedine e
  candidosi orofaringea, ma tali effetti sono
  minori con luso dei distanziatori

24
Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a
gravità dellasma
Livello 1
Livello 2
Livello 3
Livello 4
non necessari
dosi basse
dosi medie
dosi alte
Farmaco Dose bassa Dose media Dose alta
Beclometasone (Clenil) 100-400 mg 400-800 mg gt 800 mg
Budesonide (Pulmaxan) 100-400 mg 400-800 mg gt 800 mg
Fluticasone (Flixotide) 50-200 mg 200-400 mg gt 400 mg
Flunisolide (Lunibron) 500-750 mg 1-1,25 mg gt 1,25 mg
25
b2 AGONISTI A LUNGA DURATA DAZIONE
Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os
(SALBUTAMOLO), in associazione ai glucocorticoidi
inalatori, utilizzabili a dosi inferiori
CROMONI
In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die
necessarie 4-6 settimane per produrre leffetto
massimo.
ANTILEUCOTRIENICI
(MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON)
Ruolo nella terapia dellasma non
completamente definito forniscono beneficio
additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.
26
Diversi tipi di erogatori
spray
diskus
turbohaler
distanziatore
27
Il bambino asmatico ha una vita normale?
SI

• Ma deve
• portare sempre con se il broncodilatatore spray
• usare i farmaci preventivi se prescritti
  (b2agonisti a breve durata dazione o cromoni)
• fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti)
  prima di iniziare uno sport

28
ASMA E SPORT

• Se lasma è sotto controllo si può eseguire
  qualsiasi tipo di sport.
• Sport più tollerati
• nuoto, ciclismo, jogging
• (prevedono unattività respiratoria regolare e
  mai esasperata)
• Sport meno tollerati
• sci, sport di montagna, sport estremi, calcio,
  basket

Attenzione
Lesercizio fisico può agire da fattore
scatenante per lasma durante lo sforzo si tende
a respirare di più con la bocca e quindi viene a
mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed
umidificazione dellaria che svolge il naso.
29
Approccio al bambino con crisi asmatica acuta
Valutare
Età lt 2 mesi 2-12 mesi 1-5 anni 6-9 anni 10-14 anni
Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min
Frequenza respiratoria
Età neonato 1-3 mesi 3mesi- 2 anni 2-10 anni gt10 anni
Valori normali 100 180 100 220 80 150 70 110 55 90
Frequenza cardiaca
30

• Il bambino con crisi asmatica grave
• è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con le
  braccia appoggiate al piano
• parla a fatica (pianto flebile nel lattante)
• smette di mangiare
• è agitato, sonnolento o confuso
• è pallido/cianotico e sudato
• è bradicardico/tachicardico e ipoteso
• presenta sibili allauscultazione toracica
• usa i muscoli accessori, quindi valutare
  rientramenti intercostali e al giugulo,
  alitamento delle pinne nasali

31

• Misurazione saturazione O2 (monitoraggio
  continuo)
• Misurazione del PEF o spirometria prima del
  trattamento e dopo 15 min dalla somministrazione
  di Beta2 agonisti inalatori
• Emogas arterioso se
  
• - asma moderato-grave e/o con pericolo di vita
• - risposta non adeguata al trattamento
  
• - necessità di valutare la ventilazione dopo
  intubazione
• Rx torace solo se
  
  
• - sospetto clinico di pneumotorace o
• enfisema mediastinico
• - peggioramento clinico nonostante il
• trattamento
• - segni localizzatori
  
• - SaO2 lt 91 senza miglioramento
  
• - sospetta inalazione di corpo estraneo
  
• - necessità di ventilazione

32
Trattamento dellasma acuto in P.S.
Valutazione iniziale anamnesi, esame
obiettivo, PEF o VEMS
Broncodilatatori inalatori O2 in maschera o
naso-canula se SaO2 lt91
Insufficienza respiratoria
Risposta incompleta
Risposta buona
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Osservazione per almeno 1 ora
Risposta buona
Risposta incompleta/assente
Se stabile, dimissione
Dimissione
Ricovero
Ricovero in Terapia Intensiva
33
TERAPIA DELLASMA ACUTO
34
TERAPIA DATTACCO
broncospasmo
b2 AGONISTI INALATORI
azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec,
80 delleffetto massimo dopo 5 min)

• SALBUTAMOLO
• aerosol (Broncovaleas) 0,10-0,15 mg/kg/dose
  
  (lt 5 anni 2,5 mg gt 5 anni 5 mg)
• spray dosato (Ventolin) 1 puff 100 mcg se lt
  10 kg
• 2 puff 200 mcg se
  gt 10 kg
• ogni 10-20 min nelle prime 2 ore se induce un
  rapido miglioramento continuare con erogazioni
  ogni 3-4 ore
• nei bambini con età lt 7 anni usare il
  distanziatore se la terapia è somministrata con
  spray predosato
• Attenzione rischio tachicardia
• minore se spray distanziatore (riduce
  gli effetti sistemici)

35
CORTICOSTEROIDI
infiammazione delle vie aeree
azione non immediata (alcune ore, devono essere
introdotti precocemente)

• PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg) 1-2
  mg/kg/die (max 60 mg) preferibile nei bambini lt
  2 anni
• BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg) 0,1-0,2
  mg/kg/die (max 4 mg)
• Se asma grave IDROCORTISONE (Flebocortid) 5-10
  mg/kg/dose ev
• METILPREDNISOLONE (Urbason) 1-2 mg/kg/dose ev
  (max 40 mg)
• Possibile ripetizione dopo 6-8 ore
• Durata del trattamento 2-5 gg possibile
  interrompere senza scalare
• Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo
  nellattacco acuto di asma

36
TERAPIA AGGIUNTIVAse asma moderato non
responsivo alla terapia dattacco o asma severo
ANTICOLINERGICI
IPRATROPIO BROMURO (Atem)

• aerosol (250 mcg/ml) lt 4 anni 125 - 250 mcg
  (1/2-1 ml) gt 4 anni 250 - 500 mcg (1-2 ml)
• spray (1 puff 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10
  puff)
• in associazione ai b2-agonisti per via
  inalatoria.

b2 AGONISTI EV
SALBUTAMOLO
bolo ev 15 mcg/kg terapia inalatoria se
asma refrattario, dose di mantenimento 1-5
mcg/kg/min ev monitoraggio ECG (tachicardia) e
elettroliti sierici (ipokaliemia)
AMINOFILLINA
Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in
20 min, poi infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h
ECG (aritmie)
37
Farmaci da evitare nelle crisi asmatiche

• Sedativi
• Mucolitici (possono peggiorare la tosse)
• Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro
  respiratorio)
• Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni
  asmatiche ma sono indicati per i pazienti che
  hanno anche una polmonite o infezioni batteriche
  in atto)
• Idratazione con grandi quantità di liquidi
  (idratare il paziente solo in caso di
  disidratazione, scompenso elettrolitico o
  impossibilità ad assumere liquidi per os)

38
RINITE ALLLERGICA
39
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA RINITE ALLERGICA E
NON ALLERGICA
40
TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE
41
TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO
42
ORTICARIA ANGIOEDEMA
43

• Condizioni cliniche a patogenesi identica,
  caratterizzate dalla risposta infiammatoria della
  cute e delle mucose con aumento della
  permeabilità vasale scatenata dal rilascio di
  istamina dai mastociti per meccanismi
  immunologici (IgE mediati) o non immunologici
  (rilascio diretto).
• Differente è la sede della lesione
• orticaria a derma superficiale
• angioedema a derma profondo, sottocutaneo e
  sottomucose

44

• Orticaria
• Eruzione cutanea localizzata o generalizzata,
  caratterizzata da pomfi cutanei, fugaci, bianchi
  o eritematosi, di forma e dimensioni variabili,
  isolati o raggruppati, migranti e variabilmente
  pruriginosi.

Angioedema Tumefazione cutanea, senza alterazioni
dellepidermide sovrastante, senza prurito, ma
con sensazione di bruciore o dolore. Sono
frequentemente colpiti palpebre, labbra, lingua,
glottide, genitali esterni, dorso delle mani e
dei piedi.
45
CAUSE DI ORTICARIA IN BASE AL MECCANISMO
ETIOPATOGENETICO
46
Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica
farmaci
infezioni
penicillina, aspirina, codeina
virus (virus epatite, EBV) batteri (Streptococco,
Mycoplasma)
fattori fisici
alimenti
caldo, freddo, pressione, acqua, sole, esercizio
fisico, pianto
pesce, crostacei, noci, arachidi, uova, additivi

• Nel bambino prevale lorticaria acuta ad
  andamento spontaneamente risolutivo.
• Quanto più piccolo è il bambino tanto più
  frequenti sono ledema, laspetto purpurico e il
  dolore, mentre è meno evidente il prurito.
• Lorticaria acuta del bambino tende ad evolvere
  in una forma cronica nel 5-30 dei casi
  lorticaria cronica tende solitamente a guarire
  in 2 o 3 anni.

47
DIAGNOSI

• E essenzialmente clinica
• Gli accertamenti sono indicati se sussiste un
  sospetto specifico rilevante e nelle forme
  protratte, ad elevata ricorrenza e croniche.
• Emocromo con formula
• Funzionalità epatica e renale
• Indici infiammatori
• IgA, IgM, IgG
• funzionalità tiroidea e anticorpi
• PRICK test per inalanti e/o alimenti
• PRIST e RAST solo nei casi dubbi
• Dieta di eliminazione
• Test da carico con additivi alimentari o con
  alimenti

48
TERAPIA

• Orticaria acuta, di breve durata
• trattamento sintomatico con antiistaminici,
  preferibilmente di II generazione (miglior
  tollerabilità e azione più ampia)
• Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3
  settimane/cronica severa
• a trattamento con cortisonici sistemici per brevi
  cicli (5-7 giorni)
• Dieta di eliminazione
• da proporre solo in casi selezionati sulla base
  di un forte sospetto anamnestico o dellandamento
  clinico
• da mantenere per un breve periodo e da
  abbandonare se inefficace

49
EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO

• Malattia autosomica dominante caratterizzata dal
  deficit di sintesi/funzione del C1 inibitore
  (C1-INH)
• Esordio in età pediatrica (nel 40 dei pazienti,
  primo episodio entro i 5 anni) con
  ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al
  volto e alle estremità
• Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli
  apparati intestinale a vomito, diarrea,
  coliche, fino a ileo meccanico
  respiratorio superiore a edema laringeo con
  asfissia, fino a exitus
• Trattamento edema laringeo e grave quadro
  gastrointestinale acuto
• concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco
• Profilassi a breve termine 1) androgeni 2)
  antifibrinolitici
• Profilassi a lungo termine 1) antifibrinolitici 2
  ) androgeni
• androgeni aumentano la produzione epatica di
  C1-INH
• antifibrinolitici inibiscono la conversione
  del plasminigeno in plasmina

50
SHOCK ANAFILATTICO
51

• Lanafilassi è provocata da una reazione
  allergica acuta, IgE mediata, determinata
  dallesposizione ad allergeni in un soggetto
  sensibilizzato e dalla immediata liberazione
  diretta di mediatori tra cui istamina e
  leucotrieni.
• Cause più frequenti

veleno di imenotteri
farmaci
mezzi di contrasto
alimenti
52
CLINICA

• Insorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal
  contatto con lagente causale, massimo entro 1-2
  ore

Prodromi sensazione di formicolio, prurito,
senso di calore a cuoio capelluto, mani e piedi
Eritema, orticaria, angioedema Stridore
inspiratorio, broncospasmo Crampi addominali,
vomito, diarrea Perdita di coscienza Ipotensione
Ostruzione vie respiratorie Insufficienza
cardio-respiratoria
Exitus
53
Adrenalina IM (10 mcg/kg0,01ml/kg di
11000) Adrenalina nebulizzata (5 ml di
11000) Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg
ostruzione parziale/ stridore laringeo
A (airway)
Intubazione per via nasale o orale Tracheotomia
ostruzione completa
Adrenalina IM (10 mcg/kg0,01ml/kg di
11000) Salbutamolo nebulizzato Idrocortisone ev
4mg/kg, poi 2-4mg/kg Valutare aminofillina ev o
salbutamolo ev
wheeze
B (breathing)
Ventilazione con maschera Adrenalina IM 10 mcg/kg
apnea
Rianimazione cardio-toracica
assenza di polso
C (circulation)
Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile Liquidi
soluzione salina 0,9 a 20 ml/kg Adrenalina EV
0,1-0,5 mcg/kg/min
shock
54
DERMATITE ATOPICA
55

• Dermatite più frequente del bambino
• Età di insorgenza 60 entro i 12 mesi 90 entro
  i 5 anni
• Andamento cronico-recidivante con fasi acute
  caratterizzate da eritema e papulo-vescicole e
  fasi croniche con escoriazioni, croste e
  lichenificazione
• Fattori di peggioramento/riacutizzazione
• contatto con indumenti di lana o sintetici
• uso di saponi alcalini
• sudorazione intensa
• contatto con sostanze irritanti
• allergeni alimentari o inalanti
• Condizione atopica nel 70 dei casi
• Rischio di asma aumentato

56
Natura e sede delle lesioni differenti in base
alletà
Età Tipo di lesione Sede
3 mesi 2 anni Eczema, eritema intenso, edema, talvolta essudazione Viso (fronte, guance, mento, con risparmio area peri-orale) Superfici estensorie degli arti
gt 2 anni Eczema, lichenificazione Superfici flessorie degli arti, collo
adolescenza Lichenificazione Superfici estensorie e flessorie degli arti, tronco
57
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA
58

• Prurito sempre presente
• irritabilità, disturbi del sonno
• lesioni da grattamento
• possibili sovrainfezioni batteriche/virali/micoti
  che

Sovrainfezione stafilococcica ed herpetica
Attenzione! Altre cause di prurito uremia linf
omi/leucemie parassitosi scabbia policite
mia rubra vera mastocitosi alimenti ricchi
in istamina, spezie farmaci (barbiturici,
salicilati, morfina, codeina) prurito
psicotico o psicosomatico
59
Educazione comportamentale Sedativi per la notte
Emollienti Eliminazione fattori scatenanti
prurito
grattamento
xerosi cutanea
lesioni cutanee disturbi del sonno
infiammazione
infezione cutanea
Corticosteroidi topici
Antibiotici sistemici Antisettici topici
60
CORTICOSTEROIDI TOPICI

• Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei
  sintomi
• Usare unguenti a base di cortisonici di
  bassa/media potenza, in particolare quelli a
  rapida metabolizzazione (idrocortisone),
  esclusivamente sulle aree infiammate (evitare
  lapplicazione allarea del pannolino e farne uso
  limitato al volto) e per periodi brevi
• Effetti collaterali
• locali atrofia cutanea, teleangectasie,
  depigmentazione
• sistemici (potenziali) soppressione asse
  ipotalamo-ipofisi-surrene
• scarso accrescimento
• sindrome di Cushing
• riduzione densità minerale ossea
• Maggior rischio di effetti sistemici se
• - lattante - coinvolgimento cutaneo esteso
  (gt20)
• - infiammazione grave - medicazione occlusiva
• - trattamento prolungato con cortisonici
  potenti/molto potenti

61
IMMUNOMODULATORI TOPICI

• TACROLIMUS (Protopic )
• Macrolide con attività antinfiammatoria e
  immunodepressiva, in grado di inibire la
  liberazione dei mediatori infiammatori dei
  mastociti, dei basofili e degli eosinofili
  presenti nella pelle
• L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni
  dall'inizio dell'applicazione.
• Può essere utilizzato a 0,03 nei bambini a
  partire dai 2 anni di vita, in casi non
  responsivi alla terapia tradizionale
• Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né
  induce immunosoppresione sistemica
• PIMECROLIMUS (Elidel )

62
DERMATITE ATOPICA E DIETA

• Lallergia alimentare ha un ruolo importante ma
  non esclusivo nella patogenesi della dermatite
  atopica
• Il 20-30 dei bambini con dermatite atopica ha
  ipersensibilità verso uno o più dei 6 maggiori
  allergeni alimentari proteine del latte vaccino,
  grano, soia, arachidi, pesce, uova.

63
ALLERGIE ALIMENTARI
64
Allergie alimentari IgE mediate
Allergie alimentari non IgE mediate
Intolleranze alimentari (meccanismo
immunopatogeno non noto)
Ogni alimento può provocare allergia! I più
frequenti
65
Manifestazioni cliniche
immediate non immediate
intestinali vomito diarrea coliche meteorismo sanguinamenti intestinali evidenti o occulti malassorbimento
extra-intestinali orticaria angioedema rinorrea crisi asmatiformi crisi ipotensive anafilassi dermatite atopica rinite asma emosiderosi polmonare
66
Manifestazioni cliniche
vomito, diarrea/stipsi coliche del
lattante enteropatia con malassorbimento reflusso
gastro-esofageo
gastroenterologiche
cutanee
dermatite atopica orticaria/angioedema
rinite allergica otite asma bronchiale
respiratorie
sistemiche
anafilassi
67
Diagnosi

• Test allergologici
• PRICK test
• utili nellesclusione di unallergia alimentare
  (valore predittivo neg.95)
• possibile falso negativo nei bambini lt1 anno per
  scarsa reattività cutanea
• PRICK-BY-PRICK
• RAST (IgE sieriche specifiche)

• Test di provocazione orale
• gold standard nella diagnosi di allergia
  alimentare
• potenzialmente pericoloso
• (da eseguire in ambiente protetto e in presenza
  di livelli di IgE specifiche entro valori soglia)

Dieta di eliminazione se lalimento è facilmente
individuabile
68
Evoluzione

• Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV)
• - scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior
  parte dei casi
• - persistenza con acquisizione di altre allergie
  alimentari
• N.B. i lattanti con APLV spesso sviluppano
  intolleranza alla soia
• Allergia alluovo
• - acquisizione di tolleranza verso i 7 anni
• Allergia alle arachidi, noci, crostacei
• - permanenza per tutta la vita in unalta
  percentuale di casi

69
Prevenzione primaria

• Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi
• Nei bambini allattati artificialmente
• - senza rischi per malattie allergiche latte
  adattato
• - con alto rischio di malattie allergiche latte
  ipoallergenico
• Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di
  vita

70
(No Transcript)
71
DIFFERENTIATION OF CD4 T-HELPER CELLS
Type 1 T cell
IL-2 IFN-? TNF-?
Cell-mediated immunity Pro-inflammatory
Repeated Ag stimulation IL-12
lt
Tr1
low IL-2 high IL-10
Ag
Suppression
Naive T cell IL-2
Regulatory T cell
Repeated stimulation IL-4
IL-4 IL-5 IL-10
Humoral immunity anti-inflammatory
Th2
Type 2 T cell
72
DIFFERENTIATION OF CD4 Tr1 CELLS
Type 1 T cell
IL-2 IFN-? TNF-?
Cell-mediated immunity Pro-inflammatory
Repeated Ag stimulation IL-12
lt
Suppression Modulation
Tr1
IL-10 TGF- ?
Ag
Naive T cell IL-2
Regulatory T cell
IL-10
Repeated stimulation IL-4
IL-4 IL-5 IL-10
Humoral immunity anti-inflammatory
Th2
Type 2 T cell
73
Regulation of Th Responses
Soluble Antigen?
I
L
-
1
0
Active suppression
Inhibits
Innate Immunity
I
L
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1
2
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Cell-mediated immunity Intracellular
pathogens Immunopathology eg.Organ-specific autoi
mmunity
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Inhibits
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Helminths Humoral immunity Immunopathology Allerg
y Atopy
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-
1
3
Inhibits
CD4 Tcells Memory, NK1.1, Mast
cells Eosinophils
Regulatory T cells

I
L
-
1
a
74
(No Transcript)
75
Non diagnosi di asma se

• Tosse produttiva persistente
• Espettorato purulento
• Otiti ricorrenti
• Vomito ricorrente
• Infezioni cutanee ricorrenti
• Scarso accrescimento
• Localizzazione dei rumori toracici
• Anomalie alla radiografia del torace focali e/o
  persistenti
• Scarsa risposta al trattamento con
  broncodilatatori