Diapositiva 1

1
Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de
Puentes Arteriales.

• Angor inestable?
• IAM en Evolución.
• Shock Cardiogénico.
• Emergencia post PTCA fallida.
• Procedimientos Asociados Cierre de CIV post
  IAM.

2
(No Transcript)
3

ESTRATEGIA QUIRURGICA

• Decisión de la estrategia en base a la
  interpretacion de la CCG
• Arterias gt 1mm deben considerarse
  revascularizables
• Selección de conductos en forma individual
• CABG vs. OPCABG

4
TECNICA QUIRURGICA CABG

• Esternotomía mediana longuitudinal completa
• Bypass cardiopulmonar-Hipotermia moderada
• Protección miocárdica con Solución
  Cardiopléjica Sanguínea

5
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
8
Cirugía coronaria con CEC
REDO
9
Dos Limitantes de la CABG convencional.

• 1. EFECTOS DELETEREOS DEL BYPASS CARDIOPULMONAR
• Microembolia,Anormalidades de flujo, SIRS.
• Disfunción multiorganica.
• Morbilidad 10-15 (Cerebro, pulmón, riñon)
• Morbimortalidad CPB edad-dependiente.
• SOLUCION? OFF PUMP CABG (OPCABG)
• ( No touch aortic technique)
• 2. FALLO DEL INJERTO VENOSO
• 75 de los PV enfermos u ocluidos a 10años.
• Mejor permeabilidad con aspirina y estatinas?
• late mortality (1/4 die by 10 yr, ½ at 15 yr)
• late myocardial infarction
• Angina recurrente (1/2 CABG a 10años)
• Necesidad de reintervenciones(mas de1/3 a 12
  años)
• SOLUCION? REVASCULARIZACION ARTERIAL TOTAL

10
TECNICA QUIRURGICA OPCABG
Estabilizadores de última generación para cirugía
coronaria sin circulación extracorpórea
11
(No Transcript)
12
Shunts intracoronarios
13
(No Transcript)
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ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR
15
ABORDAJE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA
16
ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE POSTERIOR
17
Cirugía de revascularización miocárdica con y sin
circulación extracorpórea
1
18
22
13
22
31
23
29
18
27
27
18
50 stenosis in Major System
Incomplete (n803)
Complete (n2057)
Grafts 2.6 0.9 3.5 0.9 lt0.001 Hospital Death
1.5 0.7 0.06 Angina during
F-U (11 years ) 50 42 0.0007
Jones Weintraub JTCVS (1996)
19
INCOMPLETE REVASCULARIZATION AND SURVIVAL
THREE VESSEL DISEASE - CASS REGISTRY
EF lt0.35
100 80 60 40
n82 n32
P0.04
EF 0.35-0.49
100 80 60 40
Vessels Grafted
n259 n123
Survival
2 3
P0.46
EF 0.50
100 80 60 40
n887 n382
P0.15
Years
Bell et al, 1992
20
2052 Patients - off Pump 1.9 in - hospital
mortality
P
Hospital death 0.007 Hospital MI 0.005 Low
C.O. 0.001
Cx incomplete revascularization
Tasdemir et. al JTCVS (1998)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
COMO LA TECNICA QUIRURGICA AFECTA LOS
RESULTADOS?CONCLUSIONES

• CABG continua como gold standard para muchos
  pacientes con MVD/LMTD
• Arterias Mamarias son el conducto arterial de
  1ª.elección.
• Una mamaria mejora la sobrevida a largo plazo.
• Ambas mejoran más la sobrevida y la libertad de
  REDO.
• La Radial no es una Mamaria!
• La evidencia sugiere mejor permeabilidad que la
  vena.
• La permeabilidad depende de la estenosis
  coronariagt 70
• La profilaxis antiespasmo es importante.
• OPCABG reduce la morbilidad en TODOS y la
  mortalidad en AR
• OPCABG reduce microembolia cerebral
• OPTAG, con 2 Mamarias Radial como composite
  grafts evitan CEC y manipulación aórtica
  reduciendo la incidencia de stroke y disfunción
  cognitiva.

30
EVOLUCION CLINICA
MUERTE SUBITA

• Prevalencia baja. 97 de libertad a 10 años
• Principal factor de riesgo disfunción
  ventricular izquierda
• Riesgo mínimo en pts con FEy gt 55
• La cirugía coronaria no reduce su incidencia ya
  que esta guarda mayor relación con la presencia
  de cicatrices ventriculares que con áreas de
  isquemia

31
EVOLUCION CLINICA
La utilización de mamaria interna reduce la
recurrencia del angor
AÑOS
J Thorac Cardiovasc Surg 1998116440-53
32
EVOLUCION CLINICA
Ann Thorac Surg 1998661-11
33
EVOLUCION CLINICA
CAUSAS

• Ateroesclerosis del injerto venoso
• Progresión de la enfermedad en las arterias
  nativas

La utilización de mamaria interna disminuye la
necesidad de reintervenciones
Eur j Cardiothorac Surg 199814480-7
34
SOBREVIDA

• Oclusión injertos
• Progresión enfermedad
• Desarrollo comorbilidades

MEJORA CON CONDUCTOS ARTERIALES
Eur J Cardiothorac Surg 1997121-19
35
El punto de partida...
En la ciencia, todo el crédito va al hombre que
convence al mundo de una idea, no al que la
concibió primero.
William Osler.
Rene G. Favaloro. ( 1923-2000)
36
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda.
Deterioro severo de la función sistólica.
Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos.
Diabetes
37
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda.
Surge de comparaciones históricas de CRM vs
TM. Sobrevida (media) 13.3 años con TQ.
6.3 años con TM. Equivalentes de Tronco 13.1
años con TQ. 6.2 años con TM.
38
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda-Angioplast
ia a TCI no protegido
Estos resultados sumados a la sistemática
exclusión de lesiones de TCI en RCT que comparan
ATC vs CRM, favorecen a la CRM como tratamiento
de elección
Ellis SG. Circulation 1997.963867
39
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda.
Deterioro severo de la función sistólica.
Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos.
Diabetes
40
Evidencia a favor de la cirugía
Deterioro severo de la Función sistólica (35).
Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM.
Mortalidad a 5 años
25
15
TQ
TM
NNT 1/RRA ? 1/8.7 ? 11 pacientes para salvar 1
vida
41
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda.
Deterioro severo de la función sistólica.
Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos
Diabetes.
42
Evidencia a favor de la cirugía
ARTS STUDY
Evento ATC CRM Valor p
Mortalidad 2.5 2.8 Ns
Re-revascularización 21 3.8 lt0.001
Libre de Angina 78.9 89.5 lt0.001
Costo 10,665 13,638 lt0.001
La calidad de vida fue mejor con ATC en el primer
mes, pero mejor (0.05) con CRM al año,
particularmente a expensas de la posibilidad de
realizar actividades habituales
ARTS Study.NEJM 2001344 (15), 1117-24
43
EVENTOS DURANTE EL SEGUIMIENTO - Grado de
Revascularización -
100 95 90 85 80 75 70 65
TQ COMPLETA (89.9 )
TQ INCOMPLETA (87.8 )
Libre de Muerte IAM Nueva Revascularización
STENT COMPLETA (76.6 )
STENT INCOMPLETA (69.4 )
0 50 100 150 200
250 300 350 400
J Am Coll Cardiol 200239 559-64
44
CABG ES AUN LA MEJOR TERAPIA PARA MVD!
Lancet 1994
BMJ 2005330785-6
Thomas B. Ferguson lecture Coronary Artery
Bypass Grafting is Still the Best Treatment for
Multivessel and Left Main Disease, But Patients
Need to Know Presented at the 42nd Annual
Meeting of The Society of Thoracic Surgeons,
Taggart DP. Ann Thorac Surg 2006
821966-75 www.sts.org
45
Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda.
Deterioro severo de la función sistólica.
Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos.
Diabetes.
46
Evidencia a favor de la cirugía
Análisis retrospectivo. Solo con Mamaria
BARI Trial
BARI Trial. NEJM 1996325217
47
Cirugia de revascularizacion y angioplastia
coronaria en diabeticos (ARTS)
Legrand y col. Circulation 20041091114-1120
48
CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN LA
FUNDACION FAVALORO
49
EXPERIENCIA DE LA FUNDACION FAVALORO
6747 pts
01/01/1997 31/12/2006
CORONARIOS PUROS
50
EXPERIENCIA FF CATEGORIA DE LA CIRUGIA
6747
51
EXPERIENCIA FF FSVI
6747
52
HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS NUMERO DE VASOS Y LESION
DE TRONCO N 6747
TCI 17.5
3 vasos 76.3
1 Vaso 4.9
2 Vasos 18.8
53
EXPERIENCIA FF CON Y SIN CEC
6747
Mortalidad 3.8
Mortalidad 3.1
TB 96 TC 78
54
EXPERIENCIA FF
  CRM Sin CEC
1997 1058 70 6,62
1998 1010 178 17,62
1999 961 211 21,96
2000 665 85 12,78
2001 568 126 22,18
2002 490 152 31,02
2003 499 145 29,06
2004 582 133 22,85
2005 497 90 18,11
2006 417 110 26,38
Total 6747 1300 19,27
55
EXPERIENCIA FF
56
EXPERIENCIA FF TIPOS DE CONDUCTOS
6747
57
TIPO DE PROCEDIMIENTO
revascularización
6747
conducto arterial

Descendente Anterior
Circunfleja
Coronaria derecha
58
EVOLUCION HOSPITALARIA
6747
607
3171
ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE
TODOS LOS PACIENTES
ELECTIVOS CON FSVI NORMAL
MORTALIDAD
59
SCORE DE RIESGO DE PARSONNET
6747
de la población
Mortalidad esperada
Mortalidad encontrada
Rango del Score de Parsonnet
60
COMPLICACIONES
6747
Edad 61.4 9.9 años

61
PREDICTORES DE MORTALIDAD ANALISIS MULTIVARIADO
6747
1.56 (1.1-2.2) P 0.01
2.6 (1.6-4.3) P lt 0.001
3.8 (2.0-7.2) P lt 0.001
2.1 (1.4-3.3) P 0.0004
2.8 (1.9-4.0) Plt.0001
5.3 (3.2-9.0) P lt.0001
1.7 (1.2-2.4) P 0.0001
1.06 (1.04-1.08) Plt.0001
62
BENEFICIOS DE LA CRM Método a superar en

• Sobrevida.
• Libertad de Síntomas.
• Libertad de Reintervenciones.
• Factibilidad de Revascularización Completa.

63
EN BUSCA DEL PERFECCIONAMIENTO
Durabilidad del injerto
Preservación del injerto Multi-photon microscopic
evaluation of saphenous vein endothelium and its
preservation with a new solution, GALA.Thatte
HS, Biswas KS, Najjar SF, Birjiniuk V, Crittenden
MD, Michel T, Khuri SF Ann Thorac Surg 2003
Apr75(4)1145-52
Preserva endotelio venoso Capacidad de sintesis
ON Movilización de Ca Viabilidad endotelial
Ac Ascórbico L-Arginina Glutahiona
64
Comparison of Cerebral Microemboli with Side
Clamp and Anastomotic Connectors (JTCVS 2007)
HEARTSTRING
ENCLOSE

Procedure TOTAL (IQR) SOLID GASEOUS
Side clamp 11 (6-32) 23 77
CEREBRAL MICROEMBOLI CEREBRAL MICROEMBOLI CEREBRAL MICROEMBOLI
Heartstring device 40 (31-48) 1 99
plt0.05 plt0.01
65
Buscando el menor trauma
66
(No Transcript)
67
Prevención de la respuesta inflamatoria
Trillium-coated oxygenators in adult open-heart
surgery a prospective randomized
trial.Dickinson T, Mahoney CB, Simmons M,
Marison A, Polanski P. J Extra Corpor Technol
2002 Dec34(4)248-53
68
Técnicas combinadas
Combinación de procedimientos Revascularización
angiogénesis miogénesis implantes de celulas
madre
69
Tratamiento integral de la Cardiopatía Isquémica

• Prevención primaria

• Prevención de deterioro del injerto

• Prevención secundaria

• Procedimientos con menor mortalidad e invasión

• Prevención remodelación VI

• Prevención respuesta inflamatoria

• Procedimientos asociados MiogénesisAngiogénesis

70
Rene, cuyo amor por su
tierra, privo a los EE.UU. de uno de
los cirujanos mas finos del mundo.
Dwight E. Harken. Mayo, 1978

71
MUCHAS GRACIAS