Primera Parte

1
Antihipertensivos
Primera Parte
Módulo Insuficiencia Cardíaca
Dr. Luis A. Aybar
2
Qué es la hipertensión?
Valores
PAS
PAD
Óptimo
lt120

lt80
Normal
120-129

80-84
Prehipertenso
Normal Alto
130-139
o
85-89
Hipertensión
Etapa 1
140-159
o
90-99
Etapa 2
160-179
o
100-109
Etapa 2
180
o
110
Etapa 3
JNC VII Hypertension 2003 421206
3
Toma de T.A.
Sugerencias de la AHS 1992
Condiciones del Paciente
Postura cambio de posición, sentado para visitas
Circunstancias meds, ambiente, hogar
Equipo
Bracalete (cuff)
Manómetro
Técnica
Dos tomas gt5mmHg ?, repetir hasta consecutivas
s
Número
1 semana para dx HTA x 3 sems
Ambos brazos, cuenta el mayor considerar pierna
lt 30 años
? 20 mmHg gt PAS (pulso radial)
? 3 mmHg/seg
Técnica
Korotkoff I / Korotkoff V (IV en niños)
Korotkoff débiles... Levantar/abrir-cerrar mano x
5-10
4
Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?
Agrupación según Grado de Riesgo
Categoría
Grupo A
Grupo B
Grupo C
Cambio estilo de vida
Cambio estilo de vida
Sólo si IC, diabetes o IRC
Prehipertenso
Cambio estilo de vida por 6 m considerar de
inicio si fxs riesgo xs
HTA - Etapa 1
Cambio estilo de vida por 12 m
Tx farm y cambio estilo de vida
HTA - Etapa 2 y 3
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
Tx farm y cambio estilo de vida
JNC VI Arch Intern Med 1997 1572413
5
Nota importante
Factores de Riesgo

• Edad
• Raza
• LVH
• Daño renal
• Fumador

• PAS alta
• Diabetes
• Obesidad
• ? colesterol/trigs
• ? HDL

Cambio en el Estilo de Vida

• Perder peso según necesidad (nutricionista)
• Alcohol lt 30 ml etanol (24 ozs. cerveza, 10 ozs.
  vino, 2 ozs. whiskey)(1/2 en mujeres y hombres
  bajo peso)
• Ejercicio 30-45 mins x 4-5 días del tipo
  aeróbico
• Sodio lt 100 mEq ó 2.4 g Na ó 6 g
  NaCl
• Entrada de K, Ca y Mg
• Dejar de fumar, reducir ingesta grasas saturadas

6
Terapia Farmacológica
Clasificación
1. Diuréticos
2. Simpaticopléjicos
3. Vasodilatadores
4. Bloqueadores Canales de Ca
5. Inhibidores de la ECA
6. Antagonistas Receptores AT-II
7
Diuréticos
Clasificación 1. Tiacídicos 2. de Asa 3.
Ahorradores de K
Consideraciones - Actualmente los más
utilizados en U.S.A. - Eficacia comparable a
demás anti-HTA - Ideales para inicio terapia
farmacológica - Indicaciones muy específicas
8
Diuréticos Tiacídicos
Túbulo Distal
Na
Na
K
Cl-
PTH
H2O
Ca
Na
Ca
9
Diuréticos Tiacídicos

• Agentes Reales tiacidas indapamida,
  clortalidona
• Mecanismo de Acción (2)
• Depleción de Volumen
• Depleción de Na
• Efectos a corto y largo plazo según mecanismo
• Considerados más eficaces que demás diuréticos

Disminuyen el Ca excretado en orina beneficio
paradójico para la HTA (ventaja sobre de Asa)
10
Diuréticos Tiacídicos
Efectos Adversos
Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg),
muerte repentina
Más comunes impotencia sexual (cómo?) e
hiperuricemia
Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K
arritmias!
Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol
con ?HDL
? resistencia a la insulina
Cuándo usar?
Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas
dosis
Para tx a largo plazo siempre añadir
espironolactona, amilorida
Disminuye efectividad en IRC... no usar
11
Diuréticos de Asa
Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida,
torsemida
Natriuresis profunda, mayor efectividad que
anteriores
Anterior los hace menos preferidos,
pseudotolerancia
Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en
HDL, etc.
Ventaja de vía i.v.
Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas
Para tx a largo plazo siempre añadir
espironolactona, amilorida
Excelentes para la HTA relacionada con IRC
12
Diuréticos Ahorradores de K
Espironolactona, Amilorida, Triamtereno
Mecanismo de acción distintos efecto final igual
Potencializan efectos otros diuréticos y evitan
hipokalemia
Más efectivos que adm de suplementos de K o dieta
Menos elevación de valores de LDL, trigs,
colesterol con ?HDL
Efectividad como antiHTA es débil
Cuándo usar?
Combinación con diuréticos depletadores de K
HTA relacionada con hiperaldosteronismo
i-ECA talvez sean más efectivos...
13
Simpaticopléjicos
14
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
Originalmente inhibidor DOPA descarboxilasa
Metilnorepinefrina agonista receptores a2
Desventaja Pseudotolerancia relativamente común
(NaCl)
15
Simpaticopléjicos de Acción Central
Metildopa
Efectos Adversos meds de acción central
Centrales Somnolencia, pesadillas, depresión, ?
líbido, boca seca, galactorrea Antidepresivos
Tricíclicos ?acción
No Centrales hepatotoxicidad, bradicardia
severa, anemia hemolítica
Cuándo usar?
Efectivo medianamente pero adversos limitan su
utilidad a pacientes muy selectivos Añadir
diurético Elección en embarazo No ? flujo
renal... util en HTA IRC
16
Simpaticopléjicos de Acción Central
Clonidina
Agonista receptores a2 (Guanabenz, Guanfacina)
Pseudotolerancia
Desventajas
Adversos más leves (sedación, resequedad,
depresión, mareo, etc.)
Síndrome de abstinencia empeora HTA (rebote)
Intoxicacion constituye emergencia, crisis
hipertensiva
Cuándo usar?
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía
oral)
Pctes con HTA moderada IRC (flujo renal)
17
Simpaticopléjicos Bloqs Ganglionares
Trimetafán
Antagonista receptor colinérgico
Toxicidad limita su uso
Notas
Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por
lo que posición es importante (Trendelenburg)
Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción
vesical, resequedad bucal, visión borrosa
Cuándo usar?
Disección de aorta, administración intravenosa
impte
18
Simpaticopléjicos Bloqs Neuronales
Guanetidina, Guanadrel
Aprovecha recaptación Norepinefrina
Desplazamiento en vesículas almacenadoras (antag
no comp)
Notas
Bloquea acción periférica S.N.S., muy efectivo
Adversos incluyen hipotensión sintomática en
ejercicio, disfunción sexual (ey. retrógrada) ,
constricción vías aéreas
Posible ? transitorio de N.E. por desplazamiento
lo hace contraindx para feocromocitoma
No efectos centrales
Cuándo usar?
Pacientes con HTA severa resistente
19
Simpaticopléjicos Bloqs Neuronales
Reserpina
Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas
Acción antiHTA central y periférica
Notas
Adversos potencialmente serios depresión e
incapacidad para concentrarse, constricción vías
aéreas
Recuperación toma de días a semanas (vesículas
nuevas)
Otros adversos frecuentes diarrea, cólicos y ?
secreción HCl por predominio parasimpático
Cuándo usar?
Pacientes con HTA severa resistente
20
Simpaticopléjicos Antags Adrenérgicos
?-bloqueadores
Mecanismo de acción (2), posiblemente 3
Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
Notas
No existe pseudotolerancia
Tienden a producir síndrome de abstinencia
Diferencias mayores (antagonista vs agonista
parcial selectivo vs no select) entre ?bloqs no
cambian efectividad
Adecuados para cualquier grado de HTA
Adversos sí dependen de diferencias
?trigs ?HDL
21
?-bloqueadores
Propranolol
Inhibidor ? no selectivo
No selectividad lo contraindx en diabetes
(relativo) y asma (completo)
Efecto primer paso importante
Penetra al SNC por lo que adversos centrales como
fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...
Adversos potencialmente serios hipotensión
severa (i.v.), bradicardia severa, otros.
Metoprolol y Atenolol
Inhibidores ?1 selectivo
Selectividad no quita precaución
M penetra al SNC, adversos centrales
A se excreta sin cambios (dosificación menor),
no penetra en el SNC
22
?-bloqueadores
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
Cuidado en IRC
Pindolol, Acebutolol
Agonistas parciales receptores ?
Mec Acción ? RVP sin mayores efectos cardíacos
Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd
vasc. perif.
23
Simpaticopléjicos Antags Adrenérgicos
a-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs a1 de arteriolas y vénulas
Medianamente efectivos (mejor en combo)
Más efectivos que no selectivos a, permiten
acción a2
Notas
P c/8hrs, T c/24hrs, D c/24hrs
Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
Adversos incluyen vértigos, cefaleas,
palpitaciones, y ? FC a corto plazo (?-blockers
combo)
Fenómeno de primera dosis 50 pctes (recomendar
p.m.)
Ventaja No efectos en lípidos, talvez mejoran
Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
24
Simpaticopléjicos Antags Adrenérgicos
Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos Labetalol
Acción ? a 3 1
La acción ? es no selectiva
Notas
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
A largo plazo buena efectividad, adversos de
ambos receptores
25
A la misma hora, en el mismo canal... Continuará..
.
26
Antihipertensivos
Segunda Parte
Módulo Insuficiencia Cardíaca
Dr. Luis A. Aybar
27
Vasodilatadores
Hidralacina
Mecanismo de acción ? GMPc ? NO?
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
Notas
Vía oral, i.m., i.v
Metabolismo principal acetilación
Adversos
Comunes relación con SNS cefalea, vértigo,
nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I.,
retención de líquido
Solución diuréticos y ?-bloqueadores
No Comunes lupus like syndrome (anemia
hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis
rápida)(artralgia, mialgia)
28
Vasodilatadores
Hidralacina
Cuándo usar?
HTA moderada a severa útil en emergencias
Discusión en embarazo
Combinación para menos efectos adversos
Contraindx. en M.I., feocromocitoma y usualmente
pctes gt40 a
29
Vasodilatadores
Minoxidil
Mecanismo de acción apertura canales K
(hiperpolarización)
Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
(gt potencia)
Vía oral, no parenteral
Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs
Adversos
Vasculares/Cardíacos relación con SNS ( a
hidralacina)
Solución diuréticos y ?-bloqueadores
Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
Otros hipertricosis (Rogaine )
Cuándo usar?
HTA severa, no en mujeres
Contraindx en M.I., feocromocitoma
30
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na
Mecanismo de acción ? GMPc (directo o por NO)
Efecto directo en arteriolas e en vénulas
Vía parenteral inicio rápido (segs.),
desaparición rápida
Efecto en GC según condición cardíaca (en
insuficiencia ?)
Compuesto fotosensible
Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial),
cuidado con toxicidad
Adversos
Corto plazo hipotensión ortostática, náusea,
vómitos
Cianuro no común, tx con tiosulfato e
OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia,
desorientación y psicosis)
31
Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na
Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión
por bomba)
Contraindx si no posibilidad de monitoreo
constante
Otros usos M.I. (reduce gasto O2), reducir
sangrado qx.
32
Vasodilatadores
Diazóxido
Mecanismo de acción estimula canales de K
Efecto directo en arteriola, no en vénulas
Vía parenteral sólo para urgencias
Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión
cardíaca
Adversos
Corto plazo hipotensión severa (lt riesgo que
Nitroprusiato)
Otros hiperglicemia (inhibe células ?) y
retención de agua y sodio
Cuándo usar?
Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario
si se inicia con bajas dosis
33
Vasodilatadores Bloqs Canales Ca
Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de acción antagonizar canales de Ca
Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)
Efecto directo arterial gtgtgt venoso
Algunas diferencias según tipo de Antagonista
34
Vasodilatadores Bloqs Canales Ca
Efectivos como antihipertensivos
Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2
? TFG (vasodilatación) diuréticos ? su
efectividad
Adversos
Todos mareo, rubor, cefalea, edema
D, V bradicardia
V constipación
Dihidropiridinas nausea, pirosis, debilidad,
taquicardia
Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
Otros antianginosos
Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado
Los de acción corta ? 1.6x mortalidad ?
35
Inhibidores de la ECA
Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa
No es específica para la Angiotensina I (10?8
AAs)
Otros sustratos bradicininas, sust P, encefalinas
Acciones de la Angiotensina II
Vasoconstricción arteriolar gtgtgt venoso (también
por cambios en el SNA)
? secreción glucocorticoides
Vasoconstricción renal
Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina
Efecto dipsinógeno
Hipertrofia cardíaca
36
(No Transcript)
37
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril,
otros...
Mecanismo de acción inhibir selectivamente la
enzima CA
? Metabolismo bradicininas
Vía oral más común, i.v. para emergencias
Todos efectivos antihipertensivos
C vida ½ corta E intermedia R,Q larga
Beneficio para diabéticos, ? proteinuria
? Hipertrofia ventricular
Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados
Adversos
Comunes hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de
gusto, rash, leucopenia
Otros IRA en estenosis renal bilateral
38
I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril,
otros...
Cuándo usar?
HTA en cualquier etapa, uso crónico
Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E
viene para i.v.)
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
HTA en pctes diabéticos
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
Contraindx en hiperpotasemia
39
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Mecanismo de acción antagonizar receptor de
Ang-II
Ningún efecto en bradicininas ? efectividad como
anti-HTA
Efectividad comparable con demás anti-HTA
Precio hasta 4 X mayor que I-ECA
L vida media corta (3hrs), Otros intermedio,
Telmi 18 hrs
No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente
Adversos
Comunes cefalea, mareo, infxs vías resp altas,
dorsalgia
Ausencia de TOS!
40
Antagonistas Receptores AT-1
Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
Cuándo usar?
Pcte que haya rechazado i-ECA por tos
Pcte que pueda pagar el tx. diario
HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de
1era línea
Protección renal (microalbuminuria) en HTA /
Sdre. Metabólico
Contraindx en estenosis renal bilateral
Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
41
Recomendaciones de la OMS y la Sociedad
Internacional de Hipertensión (SIH) de 1999 para
el Manejo de la Hipertensión
42
JNC VII
43
JNC VII
44
Manténgase informado