Revisi

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ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

• Revisión bibliográfica
• Dr. Fernando Osorio
  Prof. Dr.
  Luis García Guido

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Enfermedad De La Peyronie
Definición

• Es una enfermedad localizada del tejido
  conectivo, que primariamente se expresa a nivel
  de la túnica albugínea y luego se extiende al
  resto del tejido eréctil

Lue TF J Urol 1997158(4) 1391-4
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Enfermedad De La Peyronie

• 1561_ Falopio
• 1687_ The Ephemerides
• Nicolaas Tulp (1593--1674)
• Fredrik Ruysch (1638--1731)
• 1743_ Francois G. de la Peyronie

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Enfermedad De La Peyronie

• Incidencia
• 0,5-2
• Raza
• Blanca
• Negra rara
• Amarilla no
• Edad
• 40-50 años

• Clínica
• Desviación peneana con la erección 52-92
• Erección dolorosa 20-70
• Placa palpable 78-100
• Disfunción peno-erectiva 10-50

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Anatomía

• Túnica albugínea
• Formada por 2 capas
• Interna, con fibras circulares, envía pilares
  perp. al tabique
• Externa, longitudinal, esta ausente entre las 5 y
  7 hs.
• Es una red de fibras elásticas, recubriendo fib.
  colágenas

Lue TF J Urol 1997157(1)276-81
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Etiopatogenia

• Infección
• Vasculitis
• Inmunidad
• Colagenopatía
• Factores genéticos
• Factores involutivos
• Injuria delaminativa del coito

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Etiopatogenia

• Hay prácticamente consenso luego de que Jordan
  introdujo el concepto de teoría delaminativa del
  coito, en cuanto a que la injuria microvascular
  durante el coito juega un papel preponderante en
  el desarrollo de la E. de la Peyronie
• Posteriormente se introdujo el concepto de
  alteración de los mecanismos de reparación frente
  a la injuria, lo cual explica mejor porque es tan
  bajo el porcentaje de los hombres que desarrollan
  la enfermedad

Jarow JP., Lowe FC. J Urol 1997158(4)1388-90
7 Diegelmann RF J Urol 1997157(1)298-302
9 Devine CJ Jr Somers KD Jordan SG J Urol
1997157(1)285-90 11 Levine LA. 1998 American
Urological Association Annual Meeting Lue TF.
1998 American Urological Association Annual
Meeting
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Etiopatogenia
Teoría delaminativa
A) Las fibras del tabique se entrecruzan con las
circunferenciales de la capa interna. B) El
atentado contra la rigidez axial del tabique
causa tensiones que, de no contar con una
compliance adecuada separa ambas capas a ese
nivel, y la ruptura de pequeños vasos.C) Con
erecciones no suf. rígidas, durante la
penetración se provoca la curvatura del pene, con
la subsecuente fatiga del tejido, mas sangrado y
mas disminución de la compliance.
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Etiopatogenia
Teoría delaminativa
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Etiopatogenia
Mecanismos de reparación
LESION DE LA ALBUGINEA
alt. inmunidad? alt. genética? TGFß2?
Act. y prol. de fibroblastos
Alt. Perm. vascular
Inf.de leucocitos
Reparación normal
Reparación patológica
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Etiopatogenia
fig. 1
fig. 2
Fig. 1) Albugínea normal
Fig. 2) Infiltrado celular entre fib. colágenas
fig. 3
fig. 4
Fig. 3) Desorg. de fibras elásticas (difusa)
Fig. 4) Desorg. y empaque- tamiento del colágeno
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Etiopatogenia
Factor modificador del crecimiento beta 1(TGFß1)

• Se ha encontrado un aumento en la expresión de la
  proteína TGFß1 en la albugínea de ptes. Con E. De
  la Peyronie
• Es una citoquina conocida en la inducción de
  fibrosis tisular (fibrosis hepática, fibrosis
  pulmonar, etc. )
• Se inyecto CYTOMODULIN en la albugínea de ratas
• El 83,33 presento alt. histológicas y
  ultraestructurales similares a los hallados en la
  E. de la Peyronie
• Inf. De ce.L infl. crónica, elastosis, adelg. de
  la alb., y desorganización y aglutinación de las
  fib. colágenas
• Rotura de fib elásticas, formación de paquetes
  densos de colágeno, y reorganización de la matriz
  extracelular

Lue TF et al. Br J Urol 199881(3)445-5
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Etiopatogenia
TGFß1 mecanismo de acción

• Quimiotaxis de monocitos
• Inducción de angiogénesis
• Producción y control de citoquinas y otros
  mediadores de la inflamación
• Estimula la síntesis de componentes de matriz
  fibroactina, colágeno, proteoglicanos, etc.
• Bloquea la degradación de la matriz
• Disminuye síntesis de proteasas
• Aumenta síntesis de inhibidores de la protasas

Lue TF J Urol 1997157(1)276-81
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Etiopatogenia
Factor modificador del crecimiento beta 1 (TGFß1)
Lue TF J Urol 1997 158(4) 1391-4
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Etiopatogenia
Alteración de la Inmunidad

• 75,8 presentan por lo menos una alt.
  inmunitaria (10 en el grupo control)
• 48,5 alt. de la inmunidad celular
• 31,8 alt. de inmunidad humoral
• 37,9 alt. autoinmune (ac. antimúsculo liso,
  antinuclear, etc.)

Sasso F. Urology 1997 50(s) 764-83

• Aun no hay evidencias que claramente vinculen a
  la patología inmune con la Enf. de la Peyronie

Leffell MS. J Urol 1997 157(1)295-710
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Etiopatogenia
Alteración Genética

• Se estudio la placa y sector de albugínea
  distante a la placa
• Placa aumento de las copias de los cromosomas 7,
  8, 17 y X
• Albugínea normal disomia de los cromosomas 7,
  8, 17, 18 y monosomia del X e Y

Pierpaoli S 1998 AUA Meeting
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Enfermedad De La Peyronie
Historia Natural

• Fase Aguda
• 6 a 18 meses
• Dolor
• Curvatura
• Formación de la placa

• Fase Crónica
• Dolor mínimo o ausente
• Tamaño de la placa estable
• Calcificación de la placa
• Curvatura residual

• Algunos hablan de regresión espontanea de la
  enfermedad (Williams
• Thomas (1970)) otros como Levine (1998), dicen
  que eso es un mito
• que hay que desterrar

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Enfermedad De La Peyronie
EP y DSE

• 13 ptes con EPDSE 100 de EMG del M.
  Bulbocavernoso patológicas gt Lesión intrínseca
  del M. liso erectil

Salinas J. et al. Arch Esp Urol 199750(6)695-92

• Incorpora el concepto de Pancavernositis
• EP en su evolución involucra

1) Albugínea 2) Endotelio 3) Músculo liso
Sasso F. Urology 1997 50(s) 764-83
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Enfermedad De La Peyronie
EP y DSE

• Otros factores etiológicos
• Deformación (factor mecánico)
• Disfunción perfucional (disminuye PO2)
• Disfunción veno-oclusiva
• Cambios anatomofuncionales de la célula del
  músculo liso cavernoso
• Causa psicógena

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Enfermedad De La Peyronie
Clínica

• Presentación
• Erecciones dolorosas
• Placa fibrosa
• Deformación
• Dificultad en la penetración
• Disfunción eréctil

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Enfermedad De La Peyronie
Clínica

• Topografia de la placa
• Dorsales 72
• Laterales 20
• Ventrales 8
• Múltiples 10
• Septum raro

• Mediales 44
• Distales 36
• Proximales 20

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Enfermedad De La Peyronie
Clínica

• Comienzo sintomático
• Rapido
• Lento
• Evolución de la placa(1)
• Regresión 13
• Estabilización 47
• Progresión 40

• Elementos de buen pronostico
• lt 50 años
• lt de 20 mm. blandas
• lt de 6 meses de evolución

(1) Levine LA. 1998 American Urological
Association Annual Meeting
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Enfermedad De La Peyronie
Factores predisponentes

• Relacion sexual impetuosa con pene sin rigidez
  adecuada (T. Delaminativa)
• HTA
• Hipercolesterolemia
• Hiperuricemia

Favorecen la fragilidad vascular(1)
(1)Muralidhar S Int J Dermatol 199736(8)579816
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Enfermedad De La Peyronie
Factores predisponentes

• Ptes. que fueron sometidos a instrumentación de
  la uretra x 16
• Traumatismo genital y/o perineal x 3
• Historia de uretritis
• Asociación con E. de Dupuytren 15,7
• Historia familiar 4

Sasso F. J Clin Epidemiol 199851(6)511-5
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Enfermedad De La Peyronie
Diagnóstico diferencial

• Pene curvo congénito
• Trombosis de arteria dorsal
• Trombosis cavernosa por hemoglobinopatia
• Fibrosis postraumática
• Infiltración leucémica de los cuerpos cavernosos
• Tumores primarios o secundarios
• Curvatura ventral 2ª a estrecheces uretrales
• Lesiones sifilíticas tardías
• Infiltración por linfogranuloma venéreo

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Enfermedad De La Peyronie
Diagnóstico y evaluación

• Interrogatorio
• Ex. físico
• Foto (autofoto o luego de IIC)
• Expectativas del pte. y su pareja
• Hábitos sexuales
• Medición del pene (con/sin erección)

Suficiente para el diagnóstico
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Enfermedad De La Peyronie
Paraclínica

• Ecografía mejor método para evaluar la placa. 3
  patrones
• Tipo 1 Solo adelgazamiento de la TA
• Tipo 2 Moderada calcificación
• Tipo 3 Severa calcificación
• RNM
• Rx
• Capacidad eréctil

No son necesarios
Foto (Autofoto y/o luego de IIC) Ecodopler color
Cavernosometria con cavernosografia
El-Sakka AI., Lue TF. J Urol 1998160(6Pt1)2050-3
Andresen et al. Eur Urol 199834(2)128-34
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Enfermedad De La Peyronie
Tratamiento

• Encare inicial
• Información y asesoramiento
• Naturaleza de la enfermedad
• Conocimientos e ignorancias
• Evoluciones probables
• Valor de las opciones terapéuticas
• Encarar temores, ansiedades, etc.
• NO enfermedad Maligna

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Enfermedad De La Peyronie
Tratamiento

• Ningun tratamiento
• Oral
• Iny. intraplaca
• Cirugia

• Opciones

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Enfermedad De La Peyronie
Ningún tratamiento

• Mínima deformación
• Sin dolor
• Actividad sexual aceptable
• Conformidad del paciente

Lue TF 1998 American Urological Association
Annual Meeting
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Enfermedad De La Peyronie
Tratamiento Médico

• Vitamin E, Potaba, Colchicina
• Indicaciones
• Erección dolorosa
• Fase temprana de la enfermedad
• Placa inestable
• Sin disfunción erectiva
• En espera de oportunidad del trat. quirúrgico
• No acepta la cirugía

Lue TF 1998 American Urological Association
Annual Meeting
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Enfermedad De La Peyronie
Tratamiento con Inyeccion I. Placa

• Corticoides
• Acción antiinf. y disminuye la sint. de colágeno
• Muchos efectos seundarios
• Colagenasa
• Verapamil
• Disminuye secreción y sint. de matriz
  extracelular
• Aumenta act. de colagenasa y anti TGBß
• Indicaciones Placa NO calcificada,
  angulaciónlt30º, si no responde a los 3 meses
  cirugía

• Opciones

Levine LA 1998 American Urological Association
Annual Meeting Rehman J et al. Urology
199851(4)620-6
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Enfermedad De La Peyronie
Tratamiento Quirúrgico

• Imposibilidad de penetración
• Mas de 12 meses de evolución
• Placas calcificadas
• Enfermedad estable gt6 meses
• Opciones
• Plicatura simple
• Inciciones de la placa mas parche
• Protesis (con o sin fractura de la placa)

Ptes. impotentes
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Enfermedad De La Peyronie
Plicatura

• Indicaciones
• Potentes
• Curvatura lt 60º
• Sin deformidad en reloj de arena o efecto
  bisagra
• Pene de longitud adecuada

• Complicaciones
• Hematoma encapsulado
• Progresión de la placa
• Recidiva
• Acortamiento del Pene
• Erecciones dolorosas

Levine LA 1998 J Urol158(6)2149-525 Lue TF.
1998 American Urological Association Annual
Meeting
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Enfermedad De La Peyronie
Incisión mas parche

• Indicaciones
• Potentes
• Curvatura gt60 º
• Deformidad en reloj de arena
• Pene corto
• Materiales utilizados como parcheVena,
  Materiales sintéticos, Fascia Temporal, etc.
• Complicaciones necrosis del colgajo cutáneo,
  alt. de la sensibilidad, dilat. aneurismática,
  erecciones dolorosas, corrección inadecuada,
  rigidez en la base del pene

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Enfermedad De La Peyronie
Resultados del tratamiento (como expresión de
satisfacción)
25 de incidencia de Impotencia Como de
desaparición del dolor