Presentaci

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HIPERTENSION ARTERIAL
TRATAMIENTO 2007
DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007
2
DIABETICO vs NO DIABETICO
DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO
OBESO vs NO OBESO
ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV
GERONTE vs NO GERONTE
CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA
NEFROPATA vs NO NEFROPATA
HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI
INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA
etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..
3
PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg NO
COMPLICADO NO INDICACION COMPULSIVA MONODROGA
COMO TRATAMIENTO INICIAL vs PA gt 160 100mmHg
ó PAS gt 20mmHg ó PAD gt 10mmHg DEL OBJETIVO
TERAPEUTICO COMBINACION DE DROGAS
COMO TRATAMIENTO INICIAL
4
ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN
J. LARAGH

• RENINA
  Na CORPORAL
• ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO ALTA HTA
  RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO ALTA HTA ESENCIAL
  CON RENINA ALTA BAJO ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO ME
  DIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL MEDIA HT
  A RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL BAJA HTA
  ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO BAJA HIPERALDOSTERO
  NISMO PRIMARIO ALTO

VOLUMEN
VASOCONSTRICCION
PA ( RENINA ) x ( Na VOLUMEN )
5
EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL PARA LOS
PACIENTES HIPERTENSOS ?
6
DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS CATEGORIAS
DROGAS VOLUMETRICAS REDUCEN EL FACTOR SODIO -
VOLUMEN DIURETICOS ESPIRONOLACTONA ALFA
BLOQUEANTES BLOQUEANTES CANALES CALCIO
DROGAS HIPERRESISTENTES BLOQUEAN LA
ACTIVIDAD PLASMATICA DEL SISTEMA RENINA -
ANGIOTENSINA IECA ARA 2 BETA BLOQUEADORES
J LARAGH
7
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Regla
AB/CD British Hypertension Society - 2004
JOVENES lt 55 años
MAYORES gt 55 años
PASO 1
A (ó B)
C ó D
A (ó B) C ó D
PASO 2
A IECA o ARA II B B? C AC D Tiazidas Las
asociaciones que tienen B y D pueden inducir
nuevos casos diabetes
A (ó B) C D
Paso 3
Paso 4 HTA resistente
Agregar Bloqueantes ? ó espirolactona u otro
diurético
8
(No Transcript)
9
BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS 7 ESTUDIOS -
27433 p 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL RR 0,95 (
IC 95 0,86 1,04 ) INFARTO DE MIOCARDIO RR
0,93 ( IC 95 0,83 1,05 ) ATAQUE CEREBRAL RR
0,81 ( IC 95 0,71 0,93 )
BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS 13 ESTUDIOS -
105951 p 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL RR 1,03
( IC 95 0,99 1,08 ) INFARTO DE MIOCARDIO RR
1,02 ( IC 95 0,93 1,12 ) ATAQUE CEREBRAL RR
1,16 ( IC 95 1,04 1,30 )
10
http//www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/c
lsysrev/articles/CD002003/frame.html
ACV RR IC 95
PLACEBO 0,80 0,66 0,96
DIURETICOS 1,17 0,65 2,09
IECA / ARA 2 1,30 1,11 1,53
BLOQ. CANAL CALCIO 1,24 1,11 1,40
11
PARADIGMAS EN INVESTIGACION CLINICA
UN BUEN META ANALISIS SIRVE PARA GENERAR
HIPOTESIS
UN BUEN META ANALISIS NO SIRVE PARA GENERAR
ACTITUDES MEDICAS
UN BUEN META ANALISIS NUNCA REEMPLAZA A UN
BUEN ENSAYO CLINICO CONTROLADO
12
ESTUDIO LIFE
13
FENOTIPO
GENOTIPO
OBESIDAD DIABETES INT. GLUCIDA
ECA RECEPTOR AT2
HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
HIPERTROFIA VENTRICULAR
HIPERTENSION ARTERIAL
14
ESTUDIO LIFE
9193 p 8851 p 342 p 3,7 RS
FA RS ESTABLE
NUEVA FA ACV 8480 p
371 p 4,2 56 p 16,4
ACV ACV 428 p 5,1
57 p 15,4
GERDTS E. HYPERTENSION 2002 39 739 743.
15
ESTUDIO LIFE
1
5
1
93
GERDTS E. HYPERTENSION 2002 39 739 743.
16
ARIFF B. STROKE 2006 37 2381 2384.
17
ASCOT - BPLA
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 129 o PAD 80 84 NORMAL ALTA PAS 130 139 o PAD 85 - 89 GRADO 1 PAS 140 159 o PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 170 o PAD 100 109 GRADO 3 PAS gt 180 o PAD gt 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
18
ESTUDIO LIFE
19
ESTUDIO CAFE
CIRCULATION 2006 113 1213 1225.
20
ASCOT-LLAREDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL
Sever P. American Heart Association Scientific
Sessions14 Noviembre 2005 Dallas, USA.
21
NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE NICE UK
NATIONAL HEALTH SERVICE NHS GUIAS NICE / BHS
North of England Hypertension Guideline
Development Group. Essential hypertension
managing adult patients in primary care. Centres
for Health Services Research Report No 111.
University of Newcastle Upon Tyne 2004.
22
LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN PACIENTES
HIPERTENSOS CON
- CARDIOPATIA ISQUEMICA
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
- HIPERTIROIDISMO
- MIGRAÑA
LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES
PARA ASOCIAR EN PACIENTES
HIPERTENSOS ESTADIO II
LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES
EN PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO
RIESGO RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2
23
COLESTEROL TOTAL
Plt.001
P.5
186
185
Carvedilol vs Metoprolol ? 2,9 ( ? 4,6 a ?
1,15 ) p 0, 001
184
183
mg / dL
182
181
180
179
Basal Mes 5
Basal Mes 5
Carvedilol (n433)
Tartrato Metoprolol (n625)
Bakris. JAMA 2004 292 2227 - 2236.
24
DESARROLLO DE MAU ENPACIENTES NORMOALBUMINURICOS
Odds ratio 0, 53IC 95 ( 0, 30 a 0,.93)p 0,03
16
11.1
12
PACIENTES ( )
8
6.6
4
0
Carvedilol (n302)
Tartrato Metoprolol (n431)
Bakris. JAMA 2004 292 2227 - 2236.
25
BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD
26
BETA BLOQUEANTES Y DISTENSIBILIDAD ARTERIAL
McENIERY CM. HYPERTENSION 2004 44 305 310.
27
UN NUEVO PARADIGMA???!!!
28
SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL?
REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
29
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51
AÑOS. COLESTEROL TOTAL 221mg/dl COLESTEROL LDL
157mg/dl COLESTEROL HDL 38mg/dl
SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA?
REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
30
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA
CORPORAL 31,2 kg/m2 GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl
SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA?
REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?
31
ESTUDIO HOPE
PLACEBO PUNTO FINAL PRIMARIO
HIPERTENSION 19 RR 0,75 IC 95 0,65 0,87
HIPERTENSION - 16,3 RR 0,81 IC 95 0,70 0,93
32
ESTUDIO PROGRESS
RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL
TRATAMIENTO ACTIVO PLACEBO RIESGO RELATIVO IC 95
HIPERTENSION 163 235 0,67 0,55 0,81
HIPERTENSION - 144 185 0,78 0,63 0,97
33
HEART PROTECTION STUDY - HPS
PRIMER EVENTO CV MAYOR
COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl )
LANCET 2003 360 7 - 22
34
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL?
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS?
TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2?
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD?
etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?
35
TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV?
TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV?
TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV?
TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?
36
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y
ECV FATAL
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 139 o PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 159 o PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 170 o PAD 100 109 GRADO 3 PAS gt 180 o PAD gt 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) lt 15 15 - 20 20 - 30 gt 30
ECV FATAL ( SCORE ) lt 4 4 - 5 5 - 8 gt 8
WHO / ISH Recommendations on Hypertension.
Journal of Hypertension 2003.
37
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y
ECV FATAL
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 139 o PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 159 o PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 170 o PAD 100 109 GRADO 3 PAS gt 180 o PAD gt 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) lt 15 15 - 20 20 - 30 gt 30
ECV FATAL ( SCORE ) lt 4 4 - 5 5 - 8 gt 8
WHO / ISH Recommendations on Hypertension.
Journal of Hypertension 2003.
38
ESTADIO B HTA GRADOS 1 y 2 PAS 140 179 mm Hg
o PAD 90 109 mm Hg
ESH - ESC
ESTABLECER PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO,
DAÑO EN ORGANO BLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA
INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO
DE OTROS FACTORES DE RIESGO O ENFERMEDADES
ASOCIADAS
ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO
MUY ALTO
ALTO
MODERADO
BAJO
TRATAMIENTO CON DROGAS
MONITOREO PA 3 a 12 MESES
PAS gt 140 mm Hg O PAD gt 90 mm Hg
PAS lt 140 mm Hg O PAD lt 90 mm Hg
MONITOREO FRECUENTE PA
39
HTA ESTADIO 1 ( PAS 140 159 o PAD 90 99 mm
Hg )
CAMBIOS ESTILO DE VIDA
NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( lt 140
90 mm Hg ) ( lt 130 90 mm Hg EN PACIENTES
DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL )
ELECCION DROGA INICIAL
SIN INDICACIONES COMPULSIVAS
CON INDICACIONES COMPULSIVAS
DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA SE PUEDE
CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o COMBINACIONES
DROGAS PARA INDICACIONES COMPULSIVAS
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure
40
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y
ECV FATAL
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD NORMAL PAS 120 129 o PAD 80 - 84 NORMAL ALTA PAS 130 139 o PAD 85-89 GRADO 1 PAS 140 159 o PAD 90 - 99 GRADO 2 PAS 160 170 o PAD 100 109 GRADO 3 PAS gt 180 o PAD gt 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO MODERADO RIESGO MUY ALTO RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES MODERADO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO
EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) lt 15 15 - 20 20 - 30 gt 30
ECV FATAL ( SCORE ) lt 4 4 - 5 5 - 8 gt 8
WHO / ISH Recommendations on Hypertension.
Journal of Hypertension 2003.
41
TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL
MODERADO RIESGO CV - COMBINACIONES DE DROGAS

• ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV
• COMBINACIONES DE DROGAS
• ESTATINAS
• AAS

42
COMBINACIONES DE DROGAS IECA o ARA
2 BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO IECA o
ARA2 DIURETICOS TIAZIDICOS BLOQUEANTES DE
CANALES DE CALCIO BETA BLOQUEADORES
43
MUCHAS GRACIAS ...