Monitoreo

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Monitoreo

• Principios de Epidemiologíales
• Conferencia 12
• Dona Schneider, PhD, MPH, FACE

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Principios subyacentes en programas de monitoreo

• Validez la habilidad para predecir quien tiene
  la no la tiene
• Sensibilidad la habilidad de un test para
  correctamente identificar a los que tienen la
  enfermedad
• Una prueba con alta densibilidad tendrá pocos
  falsos negativos
• Especificidad la habilidad de una prueba para
  correctamente identificar aquellos quienes no
  tienen la enfermedad
• Una prueba con alta especificidad tendrá pocos
  falsos positivos

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Principios subyacentes en programas de monitoreo
(cont.)

• Una prueba ideal de monitoreo deberá tener 100
  de sensibilidad y 100 de especificidad -no
  debería tener falsas negativas ni falsos
  positivos
• En la práctica, esos están inversamente
  relacionados
• Es posible variar la sensibilidad y la
  especificidad, variando el nivel en el cual la
  prueba se considera positiva

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Calculando mediciones de validez
Diagnóstico verdadero
No enfermedad
Enfermedad
Resultado de la prueba
Total
ab
b
a
Positivo
cd
d
c
Negativo
abcd
bd
ac
Total
Sensibilidad a/(ac) la probabilidad de tener
una prueba positiva si es realmente
positivo Especificidad d/(bd) la probabilidad
de tener una prueba negativa, si realmente es
negativa Valor predictivo positivo a/(ab) la
probabilida de tener la enfermedad si la prueba
es positiva Valor predictivo negativo d/(cd)
la probabilidad de no tener la enfermedad si la
prueba es negativa Prevalencia
(ac)/(abcd) Precisión (eficiencia de la
prueba) (ad)/(abcd)
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Note las relaciones en monitoreo

• Especificidad tasa de falsos positivos 1
• d/(bd) b/(bd) 1
• Si la especificidad está incrementada, la tasa de
  falsos positivos está disminuida
• Si la especificidad está disminuida, la tasa de
  falsos positivos está incrementada.
• Sensibilidad tasa de falsos negativos 1
• a/(ac) c/(ac) 1
• Si la sensibilidad está incrementada, la tasa de
  falsos negativos está disminuida
• Si la sensibilidad está disminuida, la tasa de
  falsos negativos está incrementada

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Probabilidad de enfermedad

• Probabilidad de enfermedad pre-prueba
  prevalencia de la enfermedad
• Probabilidad de enfermedad post-prueba
• Si normal, c/(cd)
• Si negativa, a/(ab)

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Relación entre Sensibilidad y Especificidad
8
Sensibilidad y especificidad del nivel de glucosa
en sangre
Sensibilidad y especificidad del nivel de glucosa
en sangre de 110 mg/100 ml para determinación
presuntiva del status diabético
Diabéticos ()
Nivel sanguíneo de glucosa (mg/100 ml)
No diabéticos ()
51.6 (Falsos positivos)
Aquellos con niveles arriba de 110 mg/100 ml son
clasificados como diabéticos
92.9 (verdaderos positivos)
Aquellos con niveles inferiores a 110 mg/100 ml
son clasificados como no diabéticos
48.4 (verdaderos negativos)
7.1 (falsos negativos)
100.0
100.0
9
Ajustando sensibilidad y especificidad por ajuste
de los puntos de corte
10
Qué debe preferirse alta sensibilidad o alta
especificidad?

• Si se tiene una enfermedad fatal sin tratamiento
  (como casos tempranos de SIDA), prefiera alta
  especificidad
• Si está monitoreando para la prevención de la
  transmisión de una enfermedad transmisible (como
  el monitoreo de VIH en donadores de sangre),
  prefiera sensibilidad

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Recuerde.

• Sensibilidad y especificidad son funciones de la
  prueba de monitoreo
• Si usas una prueba de monitoreo en una población
  de baja prevalencia, tendrás un valor predictivo
  positivo bajo y potencialmente muchos falsos
  positivos

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Trasladado a la vida real..
Elisa tiene casi 90 de sensibilidad y 99 de
especificidad
Valor predictivo-
Valor predictivo
Prevalencia de VIH
Población
58
NJ (7 million)
99.8
1.5
Total
No enfermedad
Si enfermedad
163,450
68,950
94,500
Prueba
6,836,550
6,826,050
10,500
Prueba -
7 millones
6,895,000
105,000
Total
Eficiencia de la prueba (P P-)/Total
probados 98.9
Pero, 10,500 personas que son VIH creen que no
tienen la enfermedad
Otros 68,950 están asustados creyendo que tienen
la enfermedad y requieren más pruebas
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Si cambia a una población con alto riesgo, tendrá
mejores resultados.
Valor predictivo -
Valor predictivo
Prevalencia de VIH
Población
90.8
98.9
50
Usuarios de drogas IV
Total
No enfermo
Si enfermo
3,185
35
3,150
Prueba
Prueba -
3,185
3,465
350
7,000
3,500
3,500
Total
Eficiencia de la pruebat (V V-)/Total
examinados 94.5
Ahora 350 personas VIH creen que están libres de
la enfermedad
Pero sólo 35 están asustados por creer que
tienen la enfermedad y requieren más pruebas
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Supone que tiene alta prevalencia?

• Seropositividad a VIH es del 90 entre usuarios
  de drogas IV en Newark
• Valor predictivo 99.9
• Valor predictivo - 52
• Pero, por qué molestarse en monitorear?

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Ejemplo Monitoreo de Cáncer de mama
Cáncer de mama
Resultados de la mamografía
Total
No Enfermedad
Enfermedad
1,115
983
132
Positivo
63,695
63,650
Negative
45
64,633
Total
64,810
177
Sensibilidad 132/177 74.6 Especificidad
63,650/64,633 98.5 Valor predictivo positivo
132/1,115 11.8 Valor predictivo negativo
63,650/63,695 99.9 Se puede mejorar la
sensibilidad y especificidad usando más de una
prueba de monitoreo, usando monitoreo en
múltiples pasos y dirigiéndonos a poblaciones de
alto riesgo. Si la prevalencia de la enfermedad
es baja, aún una pruba altamente válida dará un
bajo valor predictivo
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Ejemplo Enfermedad X (prevalencia 2)
Diagnóstico verdadero de enfermedad X
Resultado de la prueba
No enfermedad
Total
Enfermedad
67
49
Positivo
18
Negativo
931
2
933
Total
1000
980
20
La prevalencia de enfermedad X es 2 (1,000 x
0.02 20) Sensibilidad 18/20
90 Especificidad 931/980 95 Valor
predictivo 18/67 27 Valor predictivo -
931/933 99.8
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Ejemplo Enfermedad X (prevalencia 1)
Diagnóstico verdadero de Enfermedad X
Total
No Enfermedad
Enfermedad
Test Results
58.5
49.5
9
Positivo
941.5
940.5
1
Negativo
1000
980
10
Total
Prevalencia de la ltenfermedad X es 1 (1,000 x
0.01 10) Sensibilidad 9/10
90 Especificidad 940.5/990 95 Valor
predictivo 9/58.5 14.5 Valor predictivo -
940.5/941.5 99.9
Al incrementar el valor predictive positivo se
incrementa la prevalencia, por monitorear
poblaciones de alto riesgo
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Importancia de la prevalencia en el monitoreo
Asuma que tenemos una prueba para SIDA con una
sensibilidad del 100 y especificidad del 99.95.
Deseamos aplicarla a donadores de sangre
femeninos que tienen una prevalencia de VIH de
0.01 y deseamos aplicarla a homosexuales
masculinos en San Francisco, en quienes la
prevalencia es de 50. Por cada 100,000
monitoreados, tenemos
Diagnóstico verdadero de VIH
Donadores femeninos
Total
No Enfermedad
Enfermedad
Resultado de la prueba
15
5
10
Positivo
99,985
99,985
Negativo
0
100,000
99.990
10
Total
VP 0.66667
Diagnóstico verdadero de VIH
Homosexuales masculinos
Total
No Enfermedad
Enfermedad
50,003
3
Positivo
50,000
49,997
49,997
0
Negativo
100,000
50,000
Total
50,000
VP 0.99994
19
Relación de la especificidad al valor predictivo
Enfermedad
Enfermedad
-

-

500
250
250

500
400
100

500
Test
Test
500
250
250
-
400
-
100
1,000
500
500
1,000
800
200
Prev 50, Sens 50, Espec 50, VP
250/500 50
Prev 20, Sens 50,Espec 50, VP 100/500
20
Enfermedad
Enfermedad
-

-

580
400
180

180
80
100

420
820
720
Test
Test
400
-
100
-
20
1,000
800
200
1,000
800
200
Prev 20, Sens 50, Espec 90, VP
100/180 56
Prev 20, Sens 90, Espec 50, VP
180/520 31
20
Suponga que está enfrentando el siguiente problema

• En una población de 1000 personas, la prevalencia
  de Enfermedad X es 10. Se cuenta con una prueba
  de monitoreo que tiene sensibilidad del 95 y
  especificidad del 90.
• Cuál es el valor predictivo positivo?
• Cuál es la eficiencia de la prueba?

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Suponga que está enfrentando el siguiente
problema (cont.)

• Diseñe una tabla 2x2
• Dado que la prevalencia es del 10 y la población
  son 1000, luego 100 están
  enfermos
• Significa que 900 no lo están
• Desde que la sensibilidad es del 95, 95 de los
  cien verdaderos enfermos darán resultados
  positivo (n95)
• Dado que la especificidad es del 90, 90 de los
  900 sanos verdaderos resultarán
  verdaderos negativos (n180)
• Llene los espacios

Verdaddro diagnóstico de Enfermedad X
Total
No Enfermedad
Enfermedad
Resultado de la prueba
Positivo
Falso Positivo
Verdadero positivo
Verdadero negativo
Negativo
Falso Negativo
1000
900
100
Total
22
Suponga que está enfrentando el siguiente
problema (cont.)
Verdadero diagnóstico de Enfermedad X
Total
No enfermedad
Enfermedad
Resultado de la prueba
185
90
95
Positivo
815
810
5
Negativo
1000
900
100
Total

• VP Verdaderos positivos / Todos los positivos
• a / (ab) 95 / 185 51.4
• VP - Verdaderos negativos / Todos los
  negativos
• d / (cd) 810 / 815 99.4
• Eficiencia de la prueba Total de correctos /
  Total de predicciones
• (ad) / (abcd) (95 810) / 1000 90.5

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Principios subyacentes a programas de monitoreo

• Fiabilidad la habilidad de una prueba para dar
  resultados consistentes cuando realizado más de
  una vez sobre el mimso individuo, bajo las mismas
  condiciones
• Variación en el método por variación de los
  reactivos o fluctuación en la medición hecha
  (v.gr. Variación diurnia en la temperatura
  corporal o en relación a comidas)
• Estandarice variable fluctuantes
• En pruebas de laboratorio, realice múltiples
  pruebas de ser posible.
• Variación del observador
• Entrene a observadores
• Use más de un observador y cheque ambos

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Principios subyacentes en programas de monitoreo

• Producción la cantidad de enfermedad no
  reconocida previamente que es diagnosticada y
  tratada como un resultado del programa de
  monitoreo
• Sensibilidad
• Deberá detectarse suficiente población de
  enfermos, para que sea útil.
• Prevalencia de enfermedad no reconocida
• Monitoreo de poblaciones con alto riesgo
• Frecuencia de monitoreo
• Monitoreo en una base de tiempo no permite la
  historia natural de la enfermedad, diferencias en
  el riesgo individual, o diferencias en el ataque.
• Enfermedades llevan tiempo
• Participación y seguimiento
• Pruebas no aceptables por aquellos a ser
  monitoreados no deberán ser utilizadas

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Condiciones para establecer programas de monitoreo

• La condición deberá ser un problema importante de
  salud pública
• Deberá haber un tratamiento aceptado para
  pacientes con enfermedad reconocida
• Si no hay tratamiento, es prematuro establecer un
  sistema de monitoreo
• Facilidades para diagnóstico y tratamiento deberá
  estar disponibles
• No es ético monitorear sin las facilidades para
  darles seguimiento
• Deberá haber una fase latente o una fase
  sintomática temprana reconocibles
• Si la temprana detección no mejora la
  supervivencia, no será benéfico realizar monitoreo

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Condiciones para establecer programas de
monitoreo (cont.)

• Deberá haber examenes con suficiente sensibilidad
  y especificidad para identificar nuevos casos.
• La prueba deberá ser aceptada por la población
• La historia natural de la condición, incluyendo
  el desarrollo desde forma latente a enfermedad
  declarada, deberá ser adecuadamente entendida.
• Deberá haber una política aceptadad de a quienes
  tratar como pacientes

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Condiciones para establecer programas de
monitoreo (cont.)

• El costo de encontrar un caso deberá ser
  económicamente equilibrado en relación a posibles
  gastos de atención médica como un todo.
• Encontrando casos deberá ser un proceso continuo
  y no un proyecto de una vez

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Sesgos en monitoreo

• Sesgo de referencia (sesgo de voluntarios)
• Sesgo de longitud
• Monitoreo identifica selectivamente aquellos con
  fases preclínica larga y clínica (por ejemplo,
  aquellos que deberían tener un mejor pronóstico
  sin tener en cuenta el programa de monitoreo)

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Sesgos en monitoreo Biases in Screening (cont.)

• Sesgo de tiempo
• La aperente mejor sobrevida que es observada en
  los monitoreados no es debido a que esos
  pacientes estén viviendo más tiempo, sino que
  debido a que el diagnóstico es realizado en un
  más temprano punto de la historia natural de la
  enfermedad

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Sesgos en monitoreo (cont.)

• Sesgo de sobrediagnóstico (un sesgo mal
  clasificado)
• Entusiasmo por un programa de monitoreo puede
  resultar en una tasa elevada de falsos positivos
  y dar la falsa impresión de tasas incrementadas
  de diagnóstico y detección
• También, falsos positivos podrían resultar en
  resultados favorables no reales en personas que
  se piensa tienen la enfermedad