Objectifs de lanalgsie postopratoire

1
Objectifs de lanalgésie postopératoire

• Module 3
• D Fletcher
• DAR Raymond Poincaré -Ambroise Paré

2
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels
Nouvelles recommandations pour la prise en
charge de la douleur postopératoire RFE douleur
2008
Recommandations en ligne http//sfar.org
3
Objectifs

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réduire la morbidité et mortalité
• Réhabilitation postopératoire
• Limiter la douleur chronique

4
Quelle information du patient ?

• Information 69.3 , patient satisfait 95.3
• Encore un tiers des patients sans info claire
• Essentiellement orale, peu de trace dans le
  dossier
• Orale 90.3, écrite 60.3, contrat 36.3
• Trace écrite info 18.2, protoc 20.2, contrat
  4.4
• Principale suggestion des patients
• Amélioration de la communication et information

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5
Analgésie morphinique classique objectifs,
limites

• Objectifs
• Adaptation à la variabilité
• Satisfaction des patients
• Analgésie au repos
• Limites
• Analgésie limitée au mouvement
• Pas dinfluence sur la morbidité
• Coût (3000 euros pompe consommable)
• Effets secondaires morphiniques

6
Comment optimiser lanalgésie morphinique
classique

• Organiser la prise en charge
• Évaluation, infirmière référente, qualité
• Titration, adaptation à la variabilité
• Anticipation
• Association des analgésiques
• ANM AINS, paracétamol, néfopam
• Antihyperalgésique kétamine, gabapentine

7
Morphine sous cutanée

• Utilisation actuelle
• Prescrite pour un patient sur 3 35.1
• Intervalle long (4H 28.2), dose faible (10 mg
  44.9 )
• Rarement systématique 33.7
• Non respect fréquent 36.3
• Critère dadministration morphine sous cutanée
• Non spécifique 53 chiffré 47
• Si critère non spécifique douleur maximale plus
  intense

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8
Douleur 5ème signe vital
Un progrès gt 90 évaluation écrite à J1
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9
Variabilité des besoins en morphine
16
White 1988
J 1
J 2
14
12
10
Morphine mg / h
8
6
4
X
X
X
X
X
X
2
X
X
X
X
0
0-4
0-4
4-8
8-12
12-16
4-8
8-12
12-16
Nuit
Nuit
10
La titration nest pas prédictive
Nègre 1997
Dose morphine 24 h (mg)
70
11
Couloir analgésique
Concentration
Ferrante 1990
Dose AAC
CME
Dose IM
Dose IM
Dose IM
Temps (heure)
12
Comment identifier au quotidien les patients à
risque ?

• Eléments cliniques quotidiens
• - Type de chirurgie
• - Douleur, analgésiques préopératoires
• - Age, terrain psychologique
• Données expérimentales
• - Tests nociceptif thermique ou mécanique
• - Polymorphisme génétique
• - Neurophysiologie CIDN, test pharmacologiques

13
DPO selon le type de chirurgie
Daprès Conférence de Consensus SFAR 1997
14
La chirurgie évolue PTH mini invasive J0
15
2/3 des patients ont une douleur préopératoire du
site opératoire

• Audit national douleur 1900 patients
• orthopédie 30 , viscéral 22, gynéco-obst 14.3
• Douleur préop du site opératoire
• très fréquente 62.7
• intense repos 4.3 (2.8) mvt 6.4 (2.2)
• volontiers chronique gt 1 an 35.6
• pas de lien avec le type de chirurgie
• DPO plus élevée au repos et mouvement

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16
Douleur préopératoire prédictive des besoins en
morphine
PTH Douleur préop faible modérée intense Morphi
ne postop
Slappendel Anesth Analg 88(1)146
17
Age et consommation de morphine
NS
Dose morphine (J1) 100 âge (mg)
- 40
Aubrun Anesthesiology 2003 99 160
18
RFE gestion périopératoire des traitements et
dispositifs médicaux

• Evaluer douleur et antalgiques préopératoires
• Le ttt morphinique est poursuivi ou substitué
• Un patch de fentanyl ne doit pas être retiré dans
  la période périopératoire ou alors une
  substitution est nécessaire
• Les morphiniques de palier 2 (codéine,
  dextropropoxyphène, tramadol) doivent également
  être poursuivis, voire substitués par un autre
  opioïde

19
Anticipation peropératoire

• Anticipation peropératoire très fréquente 63.6
• Avec surtout les ANM
• Paracétamol 82.3, AINS 32.6, néfopam 24.2
• Moins fréquemment les morphiniques
• Morphine 14.5, tramadol 11.3
• ALR peropératoire rare
• Bloc 4.2, péridurale 0.9, infiltration 0.8
• Kétamine utilisée en peropératoire 9.2
• Rachianalgésie morphine utilisée 3.1, 100 mcg

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20
Morphine en peropératoire

• Analgésique morphinique peropératoire risque
  potentiel
• Bolus de morphine unique (Fletcher 2000, Aubrun
  2007)
• 0,15 mg/kg, facilite lanalgésie au réveil
• Risque de dépression respiratoire retardée si
  0,25 mg/kg
• Pas dutilisation sauf si surveillance prolongée
• Analgésique non morphinique anticipation utile,
  simple
• Combinaison paracétamol-AINS délais gt 60 min
• Installation de lanalgésie au réveil
• Précocité, efficacité, tolérance du ttt
  morphinique postop

21
ANM et ALR postopératoires

• ANM postopératoire très fréquent 95.5
• Paracétamol 90.3, AINS 48.5, néfopam 21.4
• Prescription systématique gt 90, bien respectée gt
  90
• Ketoprofene majoritaire 99, dose intervalle OK
• Autres ANM beaucoup plus rare
• Dynastat 1.8 Kétamine 0.7 celebrex 0.1
• ALR très peu fréquente
• Péridurale 1.5 au total 5,4 si colectomie
• lombaire 75, ropi en débit continu
• Bloc périphérique 4.7 au total 15,4 en
  orthopédie 43 si PTG effet centre
• Fémoral 67.8, BIS 17.1, sciatique 15.4, BLP
  3.3, axillaire 2
• Ropi/bupi/lido 88.4/11.5/3
• Débit continu/bolus/AAC 79.1/19.9/12.3

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22
RFE douleur anti hyperalgesiques

• Il est probablement recommandé de limiter la
  consommation dopioïdes peropératoires afin de
  réduire le risque de tolérance aiguë à la
  morphine en postopératoire immédiat
•  
• Dans le cadre dune anesthésie générale, il est
  recommandé dadministrer le premier bolus de
  kétamine après linduction pour éviter les effets
  indésirables psychodysleptiques
•  

23
RFE douleur anti hyperalgesiques

• Les règles dadministration de la kétamine durant
  lanesthésie sont  kétamine à débuter en
  peropératoire avec des doses bolus entre 0,15 et
  0,50 mg/kg puis relais à la dose de 0,125 à 0,25
  mg/kg/h si chirurgie supérieure à 2 h, à arrêter
  30 min avant la fin de lanesthésie
•  
• Il nest pas recommandé dutiliser lassociation
  morphine et kétamine dans la PCA
• Il est probablement recommandé dutiliser la
  gabapentine en prémédication pour obtenir un
  effet dépargne morphinique et une réduction des
  scores de douleur en postopératoire.

24

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réduire la morbidité et mortalité
• Réhabilitation postopératoire
• Limiter la douleur chronique

25
Les effets secondaires morphiniques
Incidence

1,6
Bradypnée (FR lt 10/min)
15,2
30,9
NVPO
25,7
Sédation excessive
17,9
Prurit
17,9
Rétention aiguë durines
Walder Acta Anaesthesiol Scand 2001 45 (7) 795
26
Effets secondaires dose dépendants
Ambulatoire n193 Morphinique - effet
secondaire Relation dose effet
Zhao Journal of Pain Symptom and Management
20042835
27

• NVPOinquiétude n1 du patient opéré

Enquête auprès de 100 patients complications
les plus redoutées
Macari et al Anesth Analg 1999 89 652-8
28
Quels facteurs de risque ?
Sexe féminin, NVPO/MT morphinique, pas de tabac
NVPO ()
100
80
60
40
4 facteurs
3 facteurs
20
2 facteurs
0
1 facteur
0 facteur
Apfel Anesthesiology 199991693-00
29
Un traitement préventif-26
5199 patients 64 traitements testés
OndansetrondroperidolDXM -26 effet
additif propofolairttt préventif effet dépend
du terrain
Apfel NEJM 20043502441
30
La prévention a un coût
Tramer AAS 2001454
31
Rétention durine échographie vésicale
Chirurgie SSPI n177 Patients sortant
SSPI Contenu vésical 44 gt 500 ml 54 ne
peuvent uriner 1 / 4 des patients en
rétention âge gt 60 ans, rachi durée gt 120 min
Lamonerie BJA 200492544
32
Facteurs de risque de RU

• Le patient
• Antécédents de troubles urinaires 80 cas
  (Tammela 1995)
• âge gt 60 ans
• La chirurgie
• Chirurgie périnéale, hernie inguinale (incidence
  30 )
• Anesthésie spinale (Lamonerie 2004)
• Apport hydrique gt 1000 ml (Petros 1990 1991,
  Lamonerie 2004)

33

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réduire la morbidité et mortalité
• Réhabilitation postopératoire
• Limiter la douleur chronique

34
Analgésie efficace au repos
Ready 1999
60
Mouvement
Patients suivis par APS 1998-1999 n 2114 EVA J1
50
40
30
Repos
20
10
35
Morphine pas danalgésie dynamique
Liu et coll 1997
Peri morph-Bupi, Peri Bupi Peri morph, PCA
50
40
30
20
10
0
Repos
Marche
Toux
36
Analgésie au mouvement ALcx
Dahl et coll 1992
Chirurgie abdominale Péridurale
postop Morphine seule versus Morphine
bupivacaine EVA repos NS EVA mouvement diminuée
37
Impact fonctionnel de lALR
Capdevila 1999

• Chirurgie du genou (n 56)
• Analgésie pdt 72 hours
• PCA morphine acetaminophen AINS
• Peridurale lidocaine clonidine morphine
• Bloc fémoral lidocaine clonidine morphine
• ALR est plus efficace
• Bloc périphérique moins deffets secondaires
• Réduction de la durée de rééducation
• Bloc 37 (30-45 j), peri 40 (31-60 j), PCA 50
  (30-80 j)

38
Genou bloc or péridurale ?
Singelyn et al. 1998
39
Cathéter à domicile
P Macaire
Débit continu ropi 0,2 /- bolus , sortie J0-J1,
injection KT
40
ALR postopératoire peu fréquente

• Péridurale 1.5, lombaire 75, ropi en débit
  continu
• Bloc périphérique 4.7 au total 15.4 en
  orthopédie
• Fémoral 67.8, interscalénique 17.1, axillaire
  2
• Sciatique 15.4, BLP 3.3,
• Débit continu/bolus/AAC 79.1/19.9/12.3
• Si PTG 43 bloc postopératoire, effet centre
• Si colectomie 5.4 péridurale

Fletcher D Pain 2008 137 2 441
41
Difficultés de lanalgésie péridurale
Ready 1999
Déplacé

• B Ready, Seattle
• Equipe expérimentée
• 25000 patients
• Echec 27-32
• Pourquoi ?
• - Inconnu
• - Déplacé
• - Echec
• - Latéralisé
• - Fuite

17
Inconnu
Echec
11
Latéralisé
58
7
7
Fuite
42

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réhabilitation postopératoire
• Réduire la morbidité et mortalité
• Limiter la douleur chronique

43
Définition réhabilitation postopératoire

• Approche multidisciplinaire de la période
  postopératoire, visant au rétablissement
  rapide des capacités physiques et psychiques
  antérieures dun patient opéré
• H Kehlet. Multimodal approach to control
  postoperative pathophysiology and rehabilitation.
  Br J Anaesth 1997 78 606-17.

44
RFE qualité
Comité Douleur ALR Comité des Référentiels

• Comment améliorer la qualité ?
• Comment évaluer l amélioration ?

45
RFE douleur qualité

• Il est recommandé dinscrire la qualité de la
  prise en charge de la DPO dans le cadre de la
  réhabilitation postopératoire qui vise à offrir
  une récupération fonctionnelle rapide en
  postopératoire   
• Il est recommandé dévaluer lintensité de la
  douleur avec une auto-évaluation chiffrée
  utilisant une échelle numérique ou verbaleen
  préopératoire, en salle de soins
  post-interventionnelleau repos, au mouvement et
  après traitement. Lincidence de la douleur
  chronique post chirurgicale doit aussi être
  évaluée

46
Origines du concept

• Insuffisance de lanalgésie
• Pays Anglo-Saxons 50-60 douleur sévère, APS
• France 46 douleur sévère (AP Poisson Salomon
  1995)
• Stress chirurgical et sa prévention
• H Kehlet CJS 1991 34 565-67.
• Réduction de la morbidité postopératoire ?
• Morbidité postopératoire et analgésie
• Peu dinfluence si isolée (Kehlet BJA 1994)
• Coût dhospitalisation
• Economie sur le secteur de santé (Gordon
  1995)
• Réduction de la durée de séjour

47
Alimentation / transit

• Problèmes
• Nausées, vomissements, iléus
• Problème de la morphine
• Solutions
• Chirurgie coelioscopique
• Ablation précoce de la sonde gastrique
• Analgésie péridurale anesthésique local
• Alimentation précoce, orale
• Avantages
• Reprise de transit précoce
• Lutte contre la dénutrition

48
Alimentation précoce
Méta analyse 230 patients Moore et coll 1992
Bactériémie
Nutrition parentérale totale Nutrition
entérale totale
Abcès abd
Sepsis sur KT
Autres
Pneumopathie

Complications septiques
0
10
20
30
40
50
49
Premiers gazs
Heures postop
Liu et coll 1997
- 2 jours
Peri morph-Bupi Peri Bupi Peri morph PCA
80
60
40
20
0
50
Mobilisation précoce
Kehlet 1997

• Objectifs
• Retour précoce à lautonomie
• Lever, marche
• Limitation maladie thromboembolique ?
• Limitation fatigue postopératoire ?
• Moyens
• Organisation protocole, changement accepté
• Moyens humains kinésithérapeutes, AS, IDE
• Techniques analgésie efficace, alimentation
• Ropi vs bupi Brodner et coll 1999

51
Chirurgie coliquelaparotomie et réhabilitation
Kehlet et coll 1999

• Colectomie avec laparotomie (n 16), 71 ans
• Péridurale et rachinanesthésie peropératoire
• AG légère , masque laryngé, vent spontanée
• Analgésie péridurale postop 2 jours secours
• Pas SG, SU 24 h mobilisation alimentation
• Réhabilitation avantages-limites
• Durée de séjour de 2 jours (2-6 jours)
• Hospitalisation  prolongée  2 patients
  insécurisés
• Réhospitalisation  injustifiée  1 patient (85
  ans) insécurisé

52
Chirurgie oesophagienne
Brodner et coll 1998

• Oesophagectomie (n 94)
• Analgésie péridurale (fenta bupi) seule
• Adaptée mobilisation alimentation
• 5 jours danalgésie, contrôle historique
• Lapproche combinée réduit
• délai dextubation (7 h versus 27 h)
• durée de séjour en réanimation (1,6 versus
  4 jours)
• la mortalité (0 versus 5)

53

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réhabilitation postopératoire
• Réduire la morbidité et mortalité
• Limiter la douleur chronique

54
Ischémie myocardique périopératoire

• Fréquence 1-3 , 2-15 si problème cvasc
  préop
• Mécanismes nombreux
• augmentation du travail tachycardie, MVO2
• réduction de loxygénation
• Prévention peropératoire efficace
• monitoring Swann Ganz, échographie, segment ST
• traitement précoce et efficace
• inefficace sur l incidence postopératoire
• Prévention postopératoire ?
• fréquence importante 1-4 jours postop
• analgésie efficace péridurale, effet possible
  (Beattie 2001)
• autres facteurs ?, durée danalgésie, hypoxémie,
  fluides

55
Péridurale postopératoire et ischémie myocardique
Bois 1997

• Chirurgie aorte abdominale (n 124)
• PCA versus péridurale bupivacaine-fentanyl 2
  jours
• Morbidité cardiovasculaire
• Monitorage segment ST, infarctus, insuffisance
  cardiaque, T rythme
• Aucun impact de lanalgésie péridurale
• Limites de létude nombre, durée analgésie
• Autres études
• Positives Yeager1987, Beattie 1993, LeonCasasola
  1995
• Négatives Garnett 1996
• Méta-analyse (Beattie 2001)
• Réduction infarctus postopératoire IC -7.4,
  -0.2 , péri thoracique

56
Complications pulmonaires

• Mécanismes
• anesthésie, position couchée per et
  postopératoire
• douleur, inhibition diaphragmatique
• réduction de la CRF et de la CV
• atélectasie, encombrement, infection
• Prévention postopératoire ?
• analgésie efficace péridurale
• effet sur la morbidité respiratoire
  métaanalyse
• efficace sur les populations à risque
• autres facteurs ?, durée danalgésie, hypoxémie,
  fluides
• intérêt de la mobilisation et de la
  position

57
Analgésie péridurale et morbidité respiratoire
Ballantyne 1998
ConfirmationRigg et al 2002 NNT 15
58
Analgésie et confusion postopératoire
Lynch 1998
Etude prospective descriptive Patient gt 50
ans, n 361 Incidence de 9.4 sur les
trois jours postop Risque relatif selon le
niveau de douleur postop ? Type
chirurgie Chir et F risque Repos 1.2 (p
0.015) 1.2 (p 0.04) Mouvement 1.09 (p
0.23) 1.07 (p 0.42) Maximale 1.14 (p
0.1) 1.11 (p 0.23)
59
Mortalité postop
Rodgers et al 2000
60
Mortalité et péridurale
Suivi administratif sur 259037 patients
opérés Mortalité à 30 jours Péridurale réduction
de 11 de la mortalité 1.7 versus 2 Effet
limité avec NPT à 447
Wijesundera et al. Lancet 2008 372 562
61
Organisation

• Multiples partenaires unité de réhabilitation
• Médecins, infirmiers, patient, famille
• Chirurgien
• Limitation du traumatisme chirurgical
• Chirurgie clioscopique
• Anesthésiste
• Analgésie gestion de lanalgésie péridurale
• Alimentation précoce, orale dès que possible
• Mobilisation thrombose, fatigue
• Sommeil

62

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réhabilitation postopératoire
• Réduire la morbidité et mortalité
• Limiter la douleur chronique

63
Douleur chronique après chirurgie

• Après thoracotomie 22-67
• Après chirurgie du sein 11-57
• Après chirurgie vésiculaire 3-56
• Après chirurgie de la hernie inguinale 0-37
• Après amputation 30-80

Perkins, Kehlet. Anesthesiology 2000931123-33.
64
Facteurs favorisants des douleurs chroniques
postchirurgicales (DCPC)

• Existence dune douleur préopératoire
• Existence dune hyperalgésie
• Intensité et durée de la douleur postopératoire
• Lésion neurologique
• Facteurs chirurgicaux (types, techniques, lésions)

65
50 de douleur neuro à 3 mois
Facteurs prédictifs DN postop Garrot 33 vs 18
2.97 1.39-6.23 Opioïde pré op 17 vs 7 2.30
1.31-3.99 Facteurs pédictifs douleur chronique
à trois mois Chirurgie orthopédique 62 vs 42
1.40 2.30-3.84
Joly Sfar 2006
66
Péridurale perop kétamine
Chirurgie colique Péridurale perop seule 66
sans douleur à 6 mois kétamine IV pdt 3 js
100 sans douleur à 6 mois
Lavand'homme Anesthesiology 2005 103 813
De Kock et al. Pain 200192373-80.
67
Conclusion

• Informer le patient
• Soulager la douleur au repos
• Améliorer la tolérance du ttt analgésique
• Soulager la douleur au mouvement
• Réhabilitation postopératoire
• Réduire la morbidité et mortalité
• Limiter la douleur chronique