RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE

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RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE
2
Fonctions des gonadotrophines
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Régulation hormonale
HYPOTHALAMUS
Pulse GnRH
HYPOPHYSE
? LH
FSH
LH
OVAIRES
Libération de lovule Développement du corps jaune
Follicule primordial en développement jusquà
maturité
Progestérone
E2
UTERUS Épaississement de lendomètre
4
Régulation hormonale mensuelle
HYPOTHALAMUS
Rétrocontrôle négatif
? gonadotrophines
Pulse GnRH
HYPOPHYSE
? LH
? FSH
FSH
LH
atrésie follicules intermédiaires
OVAIRES
Libération de lovule Développement du corps jaune
Follicule primordial en développement jusquà
maturité
Progestérone
E2
UTERUS Épaississement de lendomètre
5
Régulation hormonale mensuelle
HYPOTHALAMUS
Rétrocontrôle négatif
? gonadotrophines
Pulse GnRH
HYPOPHYSE
? LH
FSH
LH
? FSH
OVAIRES
Libération de lovule Développement du corps jaune
Follicule primordial en développement jusquà
maturité
Progestérone
E2
UTERUS Épaississement de lendomètre Règles
élimination de lendomètre
Pas de fécondation dans les 15 jours Résorption
du corps jaune
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Rôle de la FSH dans la sélection du follicule
dominant durant le cycle menstruel
7
Causes dinfertilité
8
Influence de lâge sur le taux cumulatif de
grossesses
9
Incidence des causes dinfertilité féminines
10
Etiologies des troubles de lovulation

• Anomalies hypothalamiques
• Tumeurs
• Anomalies du rétro-contrôle
• stress
• amaigrissement
• syndrome de Cushing,
• hyperplasie congénitale des surrénales
• tumeurs ovariennes ou surrénaliennes
• Anomalies hypophysaires
• Tumeurs
• Anomalies du rétro-contrôle
• (SOPK)
• amaigrissement
• infection (sarcoïdose)

• Troubles systémiques
• Anomalies thyroïdiennes
• Hyperprolactinémie
• Troubles ovariens
• Insuffisance
• anomalie génétique
• infection
• cause chirurgicale
• cause immunologique
• SOPK
• Tumeurs

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Evaluation complémentaire de la femme

• Détermination de létat ovulatoire
• Température corporelle basale (cf. diapo
  suivante)
• Taux de progestérone en milieu de phase lutéale
• Biopsie endométriale
• Imagerie

• Patientes anovulatoires
• Prolactinémie
• Gonadotrophines plasmatiques
• Fonction thyroïdienne
• Test de stimulation à la progestérone (lorsque
  aménorrhées)

• Patientes ovulatoires
• Test post-coïtal (TPC)
• Evaluation de la perméabilité tubaire
• hystérosalpingographie
• laparoscopie

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Appareil génital masculin
13
Le système de rétrocontrôle hormonal dans la
spermatogenèse
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Infertilité masculine

• Absence complète ou relative de spermatozoïdes
  (anomalie de production)
• Azoospermie
• Oligospermie
• Ejaculation rétrograde
• Anomalies des spermatozoïdes
• Altération du transport des spermatozoïdes
  (mobilité)
• Altération de leur fonction
• Troubles de la fusion spermatozoïde/ovocyte
• Auto-immunisation au sperme
• Anomalies de laxe hypothalamo-hypophysaire
• Cancer du testicule

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Causes dune altération de la production/fonction
des spermatozoïdes

• Hypogonadisme
• Anomalies chromosomiques
• Ectopie testiculaire
• Cancer testiculaire
• Absence de cellules germinales
• Médicaments et facteurs environnementaux
• Varicocèle

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Les dosages hormonaux en gynécologie de la
reproduction.

• A qui ? Quand ? Comment ?

17
Les dosages hormonaux

• Comment interpréter les résultats ?
• Exemple des stéroïdes

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Les hormones stéroïdes

• Molécules similaires besoin de dosage
  spécifique
• Différences moléculaires fonctions OH,
  fonctions cétone,
• Positions de ces fonctions variations de
  polarité des molécules.
• Très faibles poids moléculaires dosage possible
  uniquement par compétition. Mais différences
  déchelle des unités en fonction des molécules
• Delta 4 androstènedione en micro gramme/ l (10-6
  g/l)
• DHEA en nano gramme/ l (10-9 g/l)
• Estradiol en pico gramme/ l (10-12 g/l)

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Quelles indications ?A qui ?

• Aménorrhée

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Quels dosages hormonaux ?

• Éliminer une cause fonctionnelle
• anorexie mentale ou équivalents
• activité sportive intensive
• hypogonadisme central réversible sous diététique
  .
• Éliminer une hyperprolactinémie.
• Rechercher un hypogonadisme primitif
• FSH, LH, Estradiol
• Test au LHRH

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Quelles indications ?A qui ?

• Troubles du cycle menstruel
• Hyperandrogènie

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Faut-il faire des dosages ?

• Une irrégularité des cycles menstruels nest pas
  physiologique.
• Une exploration est logique pour rechercher
• un syndrome des ovaires micropolykystiques,
• une hyperprolactinémie,
• un bloc enzymatique surrénalien en 21
  hydroxylase,
• une hypothyroïdie périphérique,
• une ménopause précoce en cours dinstallation,
• plus rarement et uniquement sur signes dappel
  cliniques un syndrome de Cushing ou un
  hypogonadisme hypogonadotrope partiel.

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Quels dosages hormonaux ?

• Aucun dosage na dintérêt en routine en phase
  lutéale (progestérone).
• En début de phase folliculaire
• Syndrome des ovaires micropolykystiques FSH, LH,
  Testostérone /- delta 4 Androstènedione.
• Hyperprolactinémie PRL.
• Bloc enzymatique surrénalien en 21 hydroxylase
  17OH progestérone de base et 1 h après 250mcg de
  Synacthène IM
• Hypothyroïdie périphérique TSH us.
• Ménopause précoce en cours dinstallation FSH,
  LH, Estradiol, Inhibine B.

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Quelles indications ?A qui ?

• Exploration de linfertilité de couple

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Les recommandations

• RMO 51.1 Il ny a pas lieu de prescrire ou de
  pratiquer des explorations pour bilan de
  stérilité chez un couple ayant des rapports
  sexuels réguliers sans contraception depuis moins
  dun an, sauf si la femme a plus de 35 ans, ou
  des troubles du cycle patents, ou sil existe une
  pathologie suspectée ou connue de lappareil
  génital masculin ou féminin.
• RMO 51.2 Il ny a pas lieu de prescrire ou de
  pratiquer dautres examens (dosages hormonaux)
  avant de disposer des résultats de courbe de T,
  test de Huhner, spermogramme, spermocytogramme,
  sérologies.

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Quels dosages hormonaux ?

• Chez lhomme
• pas dindication en première intention,
• uniquement si OATS sur le spermogramme,
• pour dépister un hypogonadisme,
• FSH, LH, Testostérone matinale (lt 8h), PRL, TSH.
• Chez la femme
• pas en première intention en labsence de signes
  cliniques,
• en début de phase folliculaire uniquement,
• Si cycles secondairement courts FSH, LH,
  Inhibine B
• Si cycles longs PRL, FSH, LH, Testostérone,
  ?4AD, TSH

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Conclusions 1

• Les dosages hormonaux de première intention en
  gynécologie doivent être réalisés uniquement dans
  ces indications ciblées.
• L interprétation des résultats doit tenir compte
  de la méthode utilisée par le laboratoire, du
  moment du cycle menstruel, du contexte
  pathologique suspecté.
• Il n y a pas d indication à réaliser une
  exploration hormonale chez une patiente
  asymptomatique.
• Il n y a pas d indication à explorer la
  fertilité d un couple dont l examen clinique
  est normal avant 1 an.

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Conclusions 2

• Les troubles du comportement alimentaire
  concernent 10 des jeunes femmes en Europe.
• Ils sont pourvoyeurs de troubles du cycle
  menstruel et d infertilité idiopathique.
• Il faut y penser avant la prescription de tout
  dosage hormonal.
• Les troubles du cycle menstruels doivent être
  explorés avant toute prescription visant à
  régulariser les cycles.

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RÉSULTATS CLARA IIU 2004
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RESULTATS CLARA 2004

• - Stimulations 
• 172 couples pris en charge en 2004
• 60 grossesses en 2004
• Soit  34,88 de grossesse par couple
• - Inséminations intra-utérines avec sperme de
  Conjoint 
• 323 tentatives dinséminations pour 134 couples
• 46 grossesses, dont 5 grossesses gémellaires et 1
  triplette.
• Soit  14,2 de grossesse par tentative
• 34,3 de grossesse par couple
•                         
• - Fécondations In Vitro   
• 120 ponctions ovocytaires, 103 transferts
  dembryons 
• 38 grossesses, dont  11 grossesses gémellaires
  et 1 grossesse triple, avec une politique de 1.86
  embryon par transfert.
• Soit  31,6 de grossesse par ponction
• 36,83 de grossesse par transfert
• - Fécondations In Vitro avec ICSI 
• 70 ponctions ovocytaires,