Consensus Maladie vasculaire artrielle priphrique

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Consensus Maladie vasculaire artérielle
périphérique

• Pierre Cossette, MD, FRCPC, M.Sc.
• Octobre 2006

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Plan de la présentation

• Introduction
• Présentation des consensus
• Appréciation du lecteur
• Conclusion
• Questions
• Références

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Introduction

• Consensus canadien publié en octobre 2005
• Canadian Journal of Cardiology (résumé)
• Supporté par CCS
• Panels primaire et secondaire
• Consensus AHA/ACC octobre 2005
• Revue extensive
• Données médicales, radiologiques et chirurgicales

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Introduction

• MVAP abdominale et membres inférieurs
• Artères rénales et viscérales incluses
• Classe 1 à 3, évidence A,B ou C
• Présentation des points dintérêt seulement
• 75 pages, multiples sujets

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Pronostic MVAP symptomatique(5 ans)

• 70 à 80 stables ou amélioration spontanée
• 20 détérioration clinique
• 1 à 2 ischémie critique
• 20 événements cardiovasculaires majeurs non
  fatals
• 15 à 30 mortalité
• 75 de ceux-ci de cause cardiovasculaire

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Histoire de cas

• Importance des facteurs de risque tabac et
  diabète
• Incidence MVAP et nécessité intervention
• 1/3 des MVAP ont claudication classique
• Dépistage selon FR par examen et ITH vu impact
  sur pronostic MCAS
• Recherche AAA
• Intérêt souffle fémoral et pouls pédieux
• Noter pouls /2 (0 à 3)
• Examen des pieds

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(No Transcript)
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Investigation

• ITH pour dépistage ou pour diagnostic (lt0,9)
• ITH deffort si ITH normal et FR et Hx suggestifs
• Utile aussi pour suivi du traitement
• Pressions du gros orteil si ITH gt1,3
• Pressions segmentaires, PVR, doppler
• Investigation pour revascularisation si
  incapacité significative angioCT et angioIRM
• Surestimation des lésions à langioIRM

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Traitement

• Antiplaquettaires (ASA ou clopidogrel), statines,
  anti-HTA, hypoglycémiants si diabétiques
• pour diminuer infarctus, AVC et décès
• Cessation tabac pour mêmes raisons et pour
  progression et symptomes MVAP
• IECA recommandés si Sx et HTA (à considérer si
  non)
• N.B. betabloqueurs non contrindiqués
• Exercice dabord, gt3 mois, avec supervision si
  possible, en claudication intermittente
• Cilostazoloui, pentoxifyllinemarginal,
  autresnon

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Traitement

• Lischémie critique (fontaine 3 et 4) requiert
  revascularisation si possible
• Diabétiques, insuffisants rénaux et ITH lt 0,4 à
  suivre de près pour la survenue de lésions ou
  infections
• Suivi régulier par la suite, risque de récurrence
  
• Suivi doppler très important
• Fem-pop veineux, intervalle? (1,3,6,12,18,24)
• Ischémie aigüe revascularisation urgente
• Thrombolyse indiquée si lt 14 jours

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(No Transcript)
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Revascularisation

• Option endovasculaire si possible et nécessaire
• Iliaque gt AFC gt AFS gtgt poplité et distales
• Revascularisation proximale dabord
• Toujours souspeser risque/bénéfice attendu
• Évaluation globale préop / betabloqueurs
• Chirurgie en dernière ligne
• Non indiquée pour la prévention de lischémie
  critique
• Anatomique si possible
• PABF gt iliofemfemfem gt axilofem
• Fempop veineux si possible
• Fempop rarement indiqué pour claudication
• Pontages distaux indiqués seulement en ischémie
  critique ou aigüe, en dernier recours

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Sténoses rénales et viscérales

• Rien de neuf
• Certains éléments de la thérapie semblent
  douteux
• Rôle limité du doppler dans lévaluation des
  artères mésentériques (surtout en ischémie aigüe)
• Aigüe plutôt chirurgie
• Chronique non occlusive plutôt endovasculaire

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AAA

• FR âge, tabac, sexe masculin, hérédité (2 à 4
  X)
• Isolés dans 30 des cas (absence de MCVAS)
• 90 infrarénaux.
• Inflammatoires dans 4 à 5
• Autres anévrysmes dans 13 des cas
• Dépistage
• x1 chez hommes de 65 à 75 ans ayant déjà fumé
• 30 000 à 50 000 par année de vie sauvée
• Homme gt 60 ans avec Hx familiale positive (1er
  degré)

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AAA

• Traiter si gt 5,5 cm
• Considérer traiter de 5 à 5,4 cm
• Attention aux femmes et patients de petite taille
  
• Tolérer ad 6 cm si inclusion artères rénales
• Imagerie q 6 à 12 mois de 4 à 5,5 cm
• q 2à 3 ans si lt 4 cm
• 60 des aaa gt 4 cm devront être opérés en 5 à 8
  ans
• Opérer si composante iliaque gt 5 cm

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AAA

• Résection ouverte pour les risques chirurgicaux
  bas et moyen (endoprothèse à considérer) Gr1
• Endoprothèse pour risques élevés Gr2
• Surveillance radiologique périodique à long terme
  pour les endoprothèses Gr1
• Suivi fuites (4 types), notamment type 2
• Coût / bénéfice assez clairement en faveur de la
  chirurgie ouverte, pour résultats similaires à
  moyen et long termes

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Autres anévrysmes

• Poplité à opérer si gt 2 cm risque
  thrombo-embolique
• Thrombolyse intraartérielle si thrombose aigüe
• Fémoral à opérer si gt 3 cm (symptomes)
• Pseudoanévrysmes fémoraux
• Post op à opérer sauf si très petits ou
  pronostic vital mauvais
• Post ponction à injecter avec thrombine
• Chirurgie si injection infructueuse ou fistule AV

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Appréciation

• Document américain intéressant pour les données
  chirurgicales assemblées
• Beaucoup de recommandations B et C
• Aspect méthodologiques non décrits
• Spectre un peu trop vaste (évident pour consensus
  canadien)
• Certains points font douter de la valeur du tout
• Ex leffet cumulé de 3 interventions
  indépendantes réduisant le risque relatif de 25
  réduction de 57,8 et non de 75
• Sections préop et sténose rénales clairement
  faibles

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Conclusion

• Peu de nouveau en MVAP mais positionnement
  options endovasculaires et chirurgicales mieux
  définies.
• Importance de lévaluation globale et du contrôle
  des facteurs de risques pour le pronostic
  cardiaque et neurologique
• Évolution et clarification des indications
  chirurgicales et endovasculaires pour les AAA

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Références

• ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
  with Peripheral Arterial Disease (Lower
  Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal
  Aortic) JACC 2006
• http//www.acc.org/clinical/guidelines/pad/index.p
  df
• Canadian Cardiovascular Society Consensus
  ConferencePeripheral arterial disease-executive
  summary. Can J Cardiol vol 21 no12 997-1006