Cancers occultes et maladie veineuse thromboembolique

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Cancers occultes et maladie veineuse
thromboembolique

• H Lévesque, Rouen

2
Lorsque vous êtes indécis sur la nature dune
maladie de lestomac, que vous hésitez entre une
gastrite, un ulcère ou un carcinome, une
phlegmatia alba dolens survenant sur une jambe ou
un bras vous fera cesser votre indécision, et il
vous sera permis de vous prononcer positivement
sur lexistence du cancer
Armand trousseau 1801-1867
3
Cancer et MTE
Association fréquente (environ 15 des cancers)
Letai A The Oncologist 1999 4
443-9 Séries autopsiques 20 versus 8 (56 en
cas de cancer du pancréas) 11 versus 8,5 (35
en cas de cancer de lovaire)
Incidence plus élevée, pour les cancers de
lovaire, du pancréas, du cerveau ou en cas de
cancers évolués Seconde cause de décès au cours
du cancer Pronostic plus sombre
27
4
Cancer et MTE Quels cancers ?
Levitan N. Medicine 1999 78 285-91
A partir du registre Medicare, 4 cohortes
(1988-1990) sujets sans cancer 8.177.634
sujets sans cancer avec MTE 46.848 sujets
avec cancer 1.211.944 sujets avec TVP
7238 Incidence de MTE au cours du cancer 16 à
120/10.000 patients
5
MTE au cours du cancer un facteur de mauvais
pronostic
Levitan N. Medicine 1999 78 285-91
Ré-hospitalisations Décès
6
Recherche dun cancer occulte en cas de MTE

• Chez quels patients ?
• A quel moment par rapport à la MTE ?
• Quel bilan ?

7
TVP et cancer quels patients ou quelles
thromboses ?
Thromboses idiopathiques (Prandoni P.
Haematolgica 1999) Thromboses bilatérales 15.6
vs 2.1 (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J
Thromb Haemostasis 2004) Thromboses récidivantes
7.5 vs 2 (P Prandoni, NEJM 1992) Récidives
sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol
2000) Thromboses migratrices Thromboses
iliaques suspendues?
28
8
TVP et cancer thromboses idiopathiques .
(P Prandoni, NEJM 1992 327 1128-33)
RR x 4.3
32
9
TVP et cancer TVP idiopathiques
Prandoni P Haematologica 1999 84 437-45
29
10
Ronsdorf A. Swiss Med 2003
581 patients
92 cancers connus
485
236 idiopathiques
249 secondaires
5 cancers 2 IC 0.3-3.7
11 cancers 4.7 IC 2-7.3
223 suivis
243 suivis
16 cancers 7.8 IC 4-11.5
10 cancers 4.35 IC 1.7-7
11
TVP et cancer TVP bilatérales
(A Rance, Lancet 1997 350 1448-9)
Bura J. J Thromb Hameost 2004 2 441-5
103 patients avec TVP bilatérale 36 (25,2)
cancer connu 20/77 (26) découverte dun
cancer Thrombose idiopathique (40,5 vs 12,5
de TVP II)
30
12
TVP et cancer MTE récidivantes
(P Prandoni, NEJM 1992 327 1128-33)
RR x 9.8
32
13
TVP et cancer récidives
Prandoni P. Haematologica 1999 84 437-45
Cancer Cancer - p Récidive MTE
27 (14,3) 24 (3,8) lt 0,001 Hémorragies
mineures 22 (11,6) 47 (7,4) gt
0,2 majeures 9 (4,8) 18
(2,8) gt 0,2
Expérience du centre de Padoue entre 1985 et 1997
14
TVP et cancer récidive sous AVK
Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000, 18 3078-83

1303 sujets avec MTE cancer (n264) cancer
(n1039) Age 66 /- 13 ans 59
/-17 ans H 123 (47)
550 (53) EP 47 (18)
193 (19) Durée AVK 73
/- 23 j 82 /- 18 j
Récidives 35 (dont 4 EP), 14 cancer , 21
cancer soit 27,1 versus 9 pour 100 patients /
année, p 0,003
15
TVP et cancer quels patients ou quelles
thromboses ?
Thromboses idiopathiques (Prandoni P.
Haematolgica 1999) Thromboses bilatérales 15.6
vs 2.1 (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J
Thromb Haemostasis 2004) Thromboses récidivantes
7.5 vs 2 (P Prandoni, NEJM 1992) Récidives
sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol
2000) Thromboses migratrices Thromboses
iliaques suspendues?
28
16
Recherche dun cancer occulte en cas de MTE

• Chez quels patients ?
• A quel moment par rapport à la MTE ?
• Quel bilan ?

17
MTE et cancer à quel moment rechercher un
cancer ?
SorensenHT. NEJM 1998 338 1169-73
Entre 1977 et 1992, cohorte de MTE au sein du
registre national danois, croisée avec le
registre danois du cancer. 15348 sujets avec TVP
et 11305 avec EP 1737 cancers dans groupe
TVP nombre attendu 1373 (RR 1,3) 730 cancers
dans groupe EP Nombre attendu 556 (RR
1,3) Risque accru au moment du diagnostic et
dans les 6 premiers de suivi
18
MTE et cancer à quel moment rechercher un
cancer ?
Baron JA. Lancet 1998 351 1077-80

• Cancer / MTE RR p
• Patients 2509/61998 4,4
• lt 65 ans 743/27962 2,7
• gt65 ans 1766/34036 3,9 lt 0,0001
• Hommes 1356/31493 4,2
• Femmes 1153/31500 4,7 0,02
• Post-opératoire 433/10672 4,8
• Non liée chirurgie 2076/51356 4,3 0,049

Dans lannée de la MTE
19
MTE et cancer à quel moment rechercher un
cancer ?
White RH Arch Intern Med 2005 165 1782-7
Incidence de MTE dans lannée précédant le
diagnostic dun cancer 596/528.693 patients
(0,11) nombre attendu 443 attendus (RR
1,3) RR 2,3 en cas de cancer demblée
métastasé Risque significativement accru dans les
4 mois avant le diagnostic Cancer dont RR gt 1
cancers rein, ovaire, pancréas, estomac,
poumon, LNH, leucémies myéloïdes.
20
Recherche dun cancer occulte en cas de MTE

• Chez quels patients ?
• A quel moment par rapport à la MTE ?
• Quel bilan ?

21
MTE et cancer Quel bilan ?
Cornuz J. Ann Intern Med 1998 125 785-93
142 MTE consécutives dont 136 hospitalisées

• Cancer -
• découvert à lhôpital n 16 (12) n
  120
• Anormal
• Anamnèse 88 13
• Examen physique 56 7
• Biologie usuelle 88 37
• Rx Pulmonaire 38 2
• 1234 100

50
22
MTE et cancer Quel bilan ?
Echographie abdominale ?
148 EchoG 119F, 69H 68,2 ans
N Cailleux. J Mal Vasc 1997 22 322-5
5,4
140 Normales
2 Anévrysmes Aorte 1 Léiomyosarcome VCI 3 Méta
hépatiques 1 K Voies biliaires 1 K Vessie
51
23
MTE et cancer Quel bilan ?
Piccioli A. J Thromb Haemost 2004 2 884-9
1020 MTE 339
idiopathiques 138 exclus Antécédents
TVP Cancer connu Ou de diagnostic clinique gt 25
ans
Sreening Screening
n 99 n 102
Echographie 99 15 TDM (TAP) 90 5 Gastroscopi
e 82 2 Coloscopie 79 5 M Tumoraux
(ACE,125) 99 20 Hemocult 99 11 Examen
Gynéco 45 14 Mammographie 38 0 PSA 54 9 Ech
ographie Prostate 54 9
24
MTE et cancer Quel bilan ?
Piccioli A for the SOMIT study. J Thromb Haemost
2004 2 884-9
Groupes avec n 99 n
102 recherche de cancer - Cancer histologie
13(13,1) Cancer à 1 an
1 10 (9,8) Cancer T1 ou T2
9/14 2/10 Délai diagnostic
1 mois 11,6 mois p
0,001 Décès 2 ans 2 (2) 4
(3,9)
Echographie abdomino-pelvienne 5/14 Scanner
thoraco-abdomino-pelvien 10/14
25
Subsequent diagnosis Of Malignancy in patient
presenting with Idiopathic venous
Thromboembolism (SOMIT). Di Nisio M. J
Thromb Haemost 2005
Tester 19 stratégies dassociations dexamens
complémentaires associant imagerie, endoscopie,
biologie, marqueurs tumoraux Coût en allant de
1 à 6 Définir une différence en terme dannée de
vie gagnée Approche coût efficacité TDM
thoraco-abdominal mammographie cytologie
urinaire 12 patients avec cancer sur 14
1 faux positif Coût 2.8
26
MTE et cancer Quel bilan ?
Thromboses non idiopathiques Examen clinique
complet Examen gynécologique TRPSA après 50
ans NFS, tests hépatiques, bandelette
urinaire Hémocult Rx Pulmonaire Echographie
abdominale seulement si doute Autres fonction
de lorientation clinique Thromboses
idiopathiques Idem Discuter TDM
thoraco-abdomo-pelvien ou TDM /- Mammographie
cytologie urinaire Autres examens inutiles
sans orientation clinique
52
27
Implications cliniques

• La recherche dun cancer occulte en cas de MTE
  devrait permettre un diagnostic plus précoce du
  cancer, mais il sagit souvent de cancers souvent
  évolués
• Le traitement de la MTE pourrait en être modifié

28
Traitement de la MTE au cours du cancer
Traitement de la MTE a priori identique,
mais Risque hémorragique accru Risque accru de
récidive de MTE Problème spécifique -
Interférences entre le traitement de la MTE et le
dg de cancer - Interférences entre traitement du
cancer et celui MTE - problème hormonothérapie
cancer - MTE - Thromboses des voies dabord
29
Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000 risque
accru de récidives et de complications
hémorragiques
1303 sujets avec MTE cancer (n264) cancer
(n1039) Age 66 /- 13 ans 59
/-17 ans H 123 (47)
550 (53) EP 47 (18)
193 (19) Durée AVK 73
/- 23 j 82 /- 18 j
de temps en zone thérapeutique (2-3) infra ou
supra- thérapeutique
30
Hutten Barbara A. J Clin Oncol 2000 18 3078-83
Récidives 35 (dont 4 EP), 14 cancer , 21
cancer soit 27,1 versus 9 pour 100 patients /
année, p 0,003
Hémorragies majeures 12 (7 en cas de cancer
associé) soit 13,3 versus 2,1 pour 100 patients
/ année, p 0,002
31
MTE et cancer HBPM gt AVK
Lee AYY. NEJM 2003 349 146-53
TVP ou EP ou TVP EP
Daltéparine Daltéparine
200 ui/kg 1 mois 200
ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois
warfarine N 336
336 Récidives 27
53 Probabilité Récidive 6 m 9
17 Hémorragies 14 19 Hem
Majeures 4 6 Mortalité
39 41
32
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic
disease VIIeme ACCP consensus conference on
antithrombotic therapy Chest 2004  126 401s-28s
Durée de traitement dune TVP
1er épisode avec facteur transitoire AVK maximum
3 mois 1A recommandation pour TVP distales
symptomatiques ou TVP proximale 1er épisode TVP
idiopathique AVK pour 6 à 12 mois 1A discuter
un traitement prolongé 2A TVP et cancer HBPM
pour les 3 à 6 premiers mois 1A discuter
traitement prolongé si cancer évolutif 1C

33
Do Heparins do more than just treat thrombosis ?
the influence of heparins on cancer spread.
RJK Hettiarachchi. Thromb Haemost 1999 82
947-52
34
MTE et cancer HBPM gt AVK
Lee AYY. NEJM 2003 349 146-53
TVP ou EP ou TVP EP
Daltéparine Daltéparine
200 ui/kg 1 mois 200
ui/kg 5-7j 150 ui/ 5 mois
warfarine N 336
336 Récidives 27
53 Probabilité Récidive 6 m 9
17 Hémorragies 14 19 Hem
Majeures 4 6 Mortalité
39 41
35
HBPM et évolution du cancer Lee AY J Clin Oncol
2005 23 2119-20
602 malades randomisés 356 décès à 12
mois Patients sans métastase initiale 20
décès à 1 an sous HBPM versus 36
(p0,03) Patients avec métastases 72 décès à 1
an sous HBPm versus 69 (p0,46) HBPM pourrait
améliorer le pronostic chez des patients
avec cancer et MTE, sans métastase.
36
Conclusion

• Le patient souffrant dun cancer a un risque
  accru de MTE.
• 2. La présence dune MTE au cours dune affection
  maligne
• témoigne souvent dune forme avancée ou dun
  pronostic médiocre
• 3. Un cancer occulte doit être systématiquement
  évoqué, à fortiori
• en cas de MTE idiopathique, récidivante,
  notamment sous AVK
• ou demblée bilatérale.
• 4. Outre un examen clinique complet, la meilleur
  approche
• médico-économique en cas de TVP idiopathique est
  la réalisation
• dun TDM thoraco-abdominal avec cytologie
  urinaire et une
• mammographie.
• 5. Un traitement prolongé par HBPM a une place
  dans
• larsenal thérapeutique de la MTE associée à un
  cancer évolutif