LA CURARISATION FACILITETELLE LINTUBATION TRACHEALE

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Problèmes anesthésiques posés par les personnes
âgées Claude Meistelman, CHU de brabois,
Vandoeuvre c.meistelman_at_chu-nancy .fr
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Quelques données démographiques
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Anesthésies en fonction de lâge
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Âge et classe ASA
5
Âge et classe ASA
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Anesthésies et établissement
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Type de chirurgie selon lâge
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Anesthésie et urgence
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Évaluation préopératoire du sujet âgé
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Objectifs de lévaluation préopératoire

• Recherche de maladies associées
• Vieillissement physiologique
• Médicaments associés
• Mode de vie des patients

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Quels sont les problèmes?

• Respiratoires
• Épisodes de désaturation
• Altération des réflexes de toux et déglutition
• Cardio-vasculaires
• Mauvaise tolérance à lhypovolémie
• Rénaux
• IRA liée à lhypovolémie
• Troubles cognitifs

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Consultation pré-anesthésique

• Déterminer les réserves fonctionnelles
• Capacités dadaptation face aux agressions
• Evaluation du risque cardio vasculaire

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Evaluation du risque cardio vasculaire

• Lâge naggrave pas le risque cardiovasculaire
  lors dune chirurgie mineure
• Lâge devient un facteur de risque si les
  réserves fonctionnelles sont sollicitées par un
  acte chirurgical majeur

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Quel bilan cardio vascualire

• Critères cliniques
• ECG
• Épreuve deffort bénéfice en terme de mortalité
  à 1 mois et 1 an pour la chirurgie vasculaire
  majeure

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Il ny a pas de bilan préopératoire type chez le
sujet âgé !
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Quelle information du grand vieillard ?

• La survenue de complications postopératoires
  augmente avec lâge
• 10 de troubles de la fonction cognitive à 1 mois
  chez les patients de plus de 65 ans
• Diminution de lautonomie post hospitalisation
• Possibilité danesthésie ambulatoire absence de
  gène à la vie habituelle et entourage fiable

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Préparation à lintervention
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Médicaments

• BZD augmentation des dysfonctions cognitives per
  opératoires et des chutes
• AINS
• Augmentation de la fraction libre du propofol et
  de lhypnovel
• Risque dinsuffisance rénale aigue
• Attention à la polymédication

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Prémédication

• Pas de BZD systématique sauf si la patient en
  consomme régulièrement
• Discuter de ce problème au cas par cas

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Quel type danesthésie ?
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Mortalité anesthésique
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Mortalité anesthésique
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Anesthésie générale ou Locorégionale
Bode et al, Anesthesiology 1996, 84 3
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Troubles cognitifs postopératoires

• Confusion postopératoire précoce
• Début soudain
• Dure quelque jours à quelque semaines
• Conscience altérée
• Dysfonction cognitive prolongée
• Début progressif
• Dure plusieurs mois à plusieurs années
• Conscience normale

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Confusion postopératoire
Zakriya et al, Anesth Analg 2002 94 1628
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Confusion postopératoire
Zakriya et al, Anesth Analg 2002 94 1628
27
Dysfonction cognitive postopératoire prolongée
(DCPOP
Moller et al Lancet 1998 351 857
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Chirurgie colorectale chez le plus de 80 ans

• 123 colectomies et 17 colostomies
• Mortalité
• Chirurgie réglée 3
• En urgence 21
• Survie
• 1 an 85
• 2 ans 72

Spivak et al J Am Coll Surg 1996 183 46
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Morbidité postopératoire
Lancet 2000 356 968
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Réanimation peropératoire
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Monitorage

• Lutte contre lhypothermie
• Ischémie myocardique, troubles du rythme
• Altération de la coagulation
• Augmentation du catabolisme opératoire
• Confusion post opératoire

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Remplissage vasculaire

• Hypovolémie fréquente jeûne, perte de soif,
  diurétiques
• Lanesthésie (vasodilatation) et les pertes
  liquidiennes expose à des chutes tensionnelles
  majeures
• Nécessité dun remplissage qui peut être ma toléré

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Transfusion sanguine autologue

• 1997 pas de transfusion si espérance de vie lt 10
  ans
• 2000
• 66 85 ans 9 g/10 ml si pas dATCD CV
• gt 75 ans et chirurgie cardiaque 10 g/100 ml

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Analgésie postopératoire

• Paracétamol antalgique de choix
• AINS à priori contre indiqués
• Morphine titration indispensable (marge étroite)

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Prise en charge multimodale

• Analgésie
• Mise en place dun cathéter péridural
• Kinésithérapie active, déambulation rapide
• Absence de sonde gastrique

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Complications postopératoires

• Favoriser le lever précoce
• Mobilisation rapide
• Penser au retour rapide dans lenvironnement
  habituel notion déquipe médicochirurgicale

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Anesthésie ambulatoire

• Souhaitable chez le grand vieillard dès quelle
  est possible
• Critères de sélection très stricts pas de soins
  post opératoires complexes
• Présence nécessaire dune personne accompagnante
  valide capable de comprendre et dappliquer les
  consignes

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Conclusion

• Lage avancé nest pas en soi un facteur
  important daugmentation du risque périopératoire
• La présence dune co-morbidité augmente
  significativement le risque de complications
• Nécessité dune prise en charge globale du
  patient

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It is becoming clear that the real issue for
debate is not whether regional or general
anaesthesia is better but rather what is the
optimal overall management for the patient during
the perioperative period. Therefore, anaesthesia
care can no longer stop at the door of the
operating room .. Resources must be focused on
the postoperative period.