Les certificats m

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Les certificats médicaux, décès et législation,
prélèvements dorganes et législation

• Item 8
• Dr S. Duband

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Plan du cours

• Les certificats médicaux
• les bases juridiques
• les règles de rédaction
• les différents types de certificats
• Décès et législation
• La mort et sa science
• le certificat de décès
• Décès et législation

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Plan du cours

• Prélèvements dorganes et législation
• Les principes généraux
• Les prélèvements sur donneur vivant
• les prélèvements sur personne décédée

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Les certificats médicaux
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Les certificats médicaux
Introduction

• Actes médicaux destinés à consigner des faits
  médicaux
• Qui engagent les responsabilités (pénale, civile
  et disciplinaire) du rédacteur
• Dont certains constituent une dérogation relative
  au secret médical

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Les certificats médicaux
Les bases juridiques

• Réglementation pénale
• art 441-8 CP punit la rédaction de faux
  certificats jusquà 5 ans demprisonnement et
  75000 damende
• Réglementation professionnelle
• art 76 CD la rédaction des certificats fait
  partie intégrante de lexercice médical
• art 28 CD interdiction de délivrance de
  certificat tendancieux ou abusif
• art 29 CD interdiction de fraudes
• art 50 CD interdiction de céder à des demandes
  abusives
• Réglementation de SS
• art 413, 471-4, 508 CSS règlementent les
  certificats dAT et dassurance maladie

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Les certificats médicaux
Les pré-requis à la rédaction de certificats

• Justification
• le certificat doit être utile au malade
• pour obtenir des avantages sociaux compte tenu
  de son état
• pour satisfaire à des obligations
• Acte certifié
• doit avoir été personnellement réalisé par le
  rédacteur
• le rédacteur doit être compétent pour lacte
  certifié
• Conservation conserver un double

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Les certificats médicaux
La délivrance du certificat

• Le certificat contient des informations couvertes
  par le secret médical
• La remise ne peut se faire quau patient
• SAUF
• Concernant les mineurs (TAP éventuellement x2)
• certificats sur réquisition (autorité
  requérante)
• certificats post-mortem (ayants-droit)
• personne sous tutelle (tuteur)
• La délivrance doit satisfaire aux obligations
  dinformation du patient

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Les certificats médicaux
La rédaction dun certificat (1)

• Rédaction (papier libre sauf exception)
• claire lisible et compréhensible
• loyale précise et fiable
• appropriée répondre aux besoins du patient
• Dates doivent être précisées
• date de rédaction du certificat
• date de lacte certifié
• date de remise du certificat

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Les certificats médicaux
La rédaction dun certificat (2)

• Identification claire
• du rédacteur ( signature)
• de la personne examinée supposée (Prénom, nom,
  DN, domiciliation)
• du destinataire du certificat
• les parties du certificat
• les faits allégués  me déclare que 
• les constatations médicales (précises, signes
  et signes -)
• Conclusions répondant à la question

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Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (1)

• Certificat de coups et blessures
• certificat initial descriptif avec fixation
  dITT
• il objective des faits de violence
• permet de définir la juridiction compétente
  (gravité des faits jugée sur leurs conséquences
  médicales)
• Coups et blessures (in)volontaires
• ITT 8 jours (3 mois) ? TP
• ITTgt 8 jours (3 mois) ? TC

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Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (2)

• Certificats de décès
• établi sur un imprimé en 2 parties
• il est remis à lofficier détat civil
• mesure de signalement de mort résultant dune
  infraction, ou dun risque contagieux
• rempli par le médecin qui constate le décès
• Certificat en cas dagression sexuelle
• peut constituer une base à la définition de
  linfraction
• peut servir au signalement

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Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (3)

• Certificat lors de gardes à vue (GAV)
• Un gardé à vue a droit à être examiné par un
  médecin à sa demande ou à celle de sa famille ou
  de lOPJ (procureur)
• Examen obligatoire pour les mineurs de 16 ans et
  en cas de prolongation de GAV
• Examen obligatoire lors dune fouille corporelle
  ou signes de violence
• Objectif déterminer si létat de santé est
  compatible avec la poursuite de la GAV (locaux)

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Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (4)

• Certificat de vérification de létat alcoolique
  (arrêté du 6 février 1996)
• il comprend 3 fiches
• Fiche A remplie par lenquêteur
• Fiche B remplie par le médecin ATCD, examen
  clinique, examen neuro, lésions, heure, lieu et
  volume du prélèvement sanguin
• Fiche C remplie par le biologiste

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Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (5)

• Certificats dhospitalisation sans consentement
  et protection des malades mentaux (HDT, HO,
  tutelle, curatelle, SDJ)
• Certificats relatifs à la conception IVG, ITG,
  prénuptiaux, pré et post-nataux
• Certificats de maladies à déclaration obligatoire
• Certificats daggravation des pensionnés
  militaires
• Certificats  sociaux  AT, MP, arrêt maladie

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Les certificats médicaux
Les certificats non prévus par la loi

• Multitude de certificats
• Les mêmes règles de rédaction sappliquent
• Examen de  bonne santé  TJS préciser le(s)
  examen(s) réalisés et leurs interprétations
• Le bénéfice du certificat doit TJS être vérifié

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Les certificats médicaux
Cas particuliers certificats sur réquisition

• Réquisition nominative par un OPJ ou magistrat
  impérative avant tout examen
• Impossibilité de sy soustraire sauf
  impossibilité, incompétence,  conflit
  dintérêts 
• Information du patient
• Le certificat ne portera que sur la question
  posée
• Il sera délivré à lautorité requérante
• Le médecin traitant peut être réquisitionné

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Décès et législation
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La mort et sa science

• La mort na pas de définition juridique
• Art R363-18 Code des communes  La fermeture du
  cercueil est autorisée par l'officier d'état
  civil du lieu de décès sur production d'un
  certificat du médecin chargé de s'assurer du
  décès et attestant que celui-ci ne pose pas de
  problème médico-légal 
• Face à un cadavre 4 problèmes se posent
• Qui est mort? identification
• diagnostic de la mort réalité de la mort?
• causes du décès?
• circonstances du décès ce décès fait-il lobjet
  dune dérogation au secret professionnel ou dune
  obligation de signalement?

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La mort et sa science
Diagnostic de la mort (1)

• Signes négatifs de la vie
• témoignent de larrêt des fonctions des
  principaux organes
• Arrêt cardiaque Ø BDC, Ø p, Ø re-coloration
• Arrêt respiratoire absence de mouvement,
  absence de flux dair
• Arrêt des fonctions du SNC et du SNP absence de
  conscience, de mouvement spontané et à la
  stimulation
• Arrêt des fonctions métaboliques

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La mort et sa science
Diagnostic de la mort (2)

• Signes positifs de la mort
• Le refroidissement cadavérique
• lié à larrêt de production de chaleur
• La ture corporelle séquilibre avec le milieu
• la décroissance nest pas linéaire et soumise à
  de nombreux facteurs
• La déshydratation cornées, extrémités,
  téguments parcheminés, momification

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La mort et sa science
Diagnostic de la mort (3)

• Signes positifs de la mort
• La rigidité cadavérique
• liée à la formation de liaisons irréversibles
  entre actine et myosine
• Touche tous les muscles nuque, masseter, tronc,
  mb sup (fléchisseurs), mb inf (extenseurs)
• explique lhorripilation, émission durine
• début 3h, maximale 12h, résolution 24 à 36 h
• rupture avant 12h ? reconstitution

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(No Transcript)
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La mort et sa science
Diagnostic de la mort (4)

• Signes positifs de la mort
• Les lividités cadavériques
• Coloration rouge-violacée des téguments et
  viscères
• liée à la sédimentation du sang puis
  extravasation des hématies
• présentent dans les parties déclives, absentes
  aux points de contact
• début 1à3h, maximales 12h, seffacent jusquà
  5h
• Il faut noter la concordance lividités/position
  du corps, noter leur couleur, diagnostic
  différentiel

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(No Transcript)
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La mort et sa science
Diagnostic de la mort (5)

• La putréfaction
• liée à la lyse cellulaire, la prolifération de
  germes endogènes et laction de lenvironnement
• débute en FID par une tâche verte qui sétend
  ensuite
• apparition dune circulation posthume
• gonflement des tissus mous et cavités
  expansibles (abdomen, scrotum)
• modification de coloration des téguments
• phlyctènes et détachement des phanères
• écoulements

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(No Transcript)
28
(No Transcript)
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La mort et sa science
Datation de la mort

• Ture corporelle, dosage du K, entomologie
• Pas de méthodes fiables

Ture Rigidité Lividités DPM
Chaud Souple Ø lt 6 h
Tiède Rigide Seffacent lt 12 h
Froid Rigide Immuables lt 24 h
Froid Souple Tâche verte gt 36 h
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La mort et sa science
Détermination des causes de la mort

• Difficiles à déterminer fausses dans 30 des cas
• Car
• méconnaissance des ATCD au moment du constat de
  DC
• méconnaissance des symptômes précessifs
• examen de corps rarement informatif
• certaines maladies se révèlent par une mort
  subite
• Conséquences souvent hypothétiques ou spéculées

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La mort et sa science
Détermination des circonstances de la mort

• Elles conditionnent le remplissage de lOML
• On distingue 3 formes médico-légales de DC
• la mort naturelle elle découle de lévolution
  dun processus morbide létal connu
• la mort violente résulte dun mécanisme violent
  (accident, suicide, crime)
• la mort suspecte ne sexplique pas médicalement,
  peut résulter de lintervention dun tiers,
  dépend de lidentité du défunt, du lieu de
  découverte, de traces suspectes.

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Le certificat de décès
La déclaration de décès

• Obligation administrative
• Seffectue à létat civil (recense la population)
• Auprès dun officier de la commune de décès
• Par une personne qui possède sur létat civil du
  défunt les renseignements les plus exacts et les
  plus complets
• Lofficier sur présentation du certificat de
  décès
• dresse lacte de décès
• en labsence dOML délivre le permis dinhumer

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Le certificat de décès
Linhumation

• Elle est autorisée par le maire du lieu
  dinhumation
• En labsence dOML elle a lieu 24h au moins et 6
  jours au plus après le décès
• En cas dOML cest le magistrat chargé du
  dossier qui délivre le permis dinhumer

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Le certificat de décès
Description

• 2 formulaires imprimés existent (DDASS)
• vert DC néonatal (enfants nés vivants et
  décédés avant le 28ème j de vie
• bleu DC après 28j de vie
• Rempli par un médecin thésé ou non mais avec
  licence de remplacement

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Le certificat de décès
Le volet administratif (partie supérieure)
Lidentification visuelle doit être formelle
sinon OML
Lidentité du médecin doit être lisible

• X3 mairie chambre funéraire, chambre funéraire
  et mairie du lieu de décès

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Le certificat de décès
Le volet médical (partie inférieure) 1ère partie
Anonyme
Mettre  mode de décès inconnu  plutôt quarrêt
cardio-respiratoire et éviter les abréviations

• Transmis par lofficier détat civil au médecin
  de la DDASS puis Inserm

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Le certificat de décès
Le volet médical (partie inférieure) 2ème partie
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Le certificat de décès

• Recommandations européennes R(99)3 Conseil de
  lEurope
• Homicide ou suspicion dhomicide
• Mort subite inattendue (même nourrisson)
• Violations des droits de lHomme
• Suicide ou suspicion de suicide
• Suspicion de faute médicale
• Accident de transport, travail ou domestique
• Maladie professionnelle
• Catastrophe naturelle ou technologique
• Décès en détention ou associés à des actions
  policières ou militaires
• Corps non identifié

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Le certificat de décès

• En matière de décès lévidence nexiste pas, elle
  se prouve

• Une fois lOML coché (oui)
• le médecin doit prévenir les forces de lordre
• en cas de désaccord avec celles-ci, il doit
  maintenir sa position

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Le certificat de décès

• Enumérées au verso du certificat
• Cercueil hermétique ( tôle galvanisé) concerne
• variole et orthopoxviroses
• choléra, charbon, fièvres hémorragiques
• Cercueil simple peste, VHB, VHC, Sida, rage,
  mauvais état du corps

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Le certificat de décès

• Le don de corps correspond au lègue du corps à
  une faculté de médecine
• Démarches de don de corps
• elles se font à la faculté de médecine
• régler les frais demandés
• remplir et renvoyer la feuille de renseignement
• garder tjs sur soi loriginal de la carte de
  donneur
• Impossible en cas dOML ou de maladie contagieuse

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Le certificat de décès

• Correspond au  prélèvements dorganes sur
  personne décédée à visée diagnostique 
• Cest-à-dire à une autopsie médicale ou
  scientifique
• Impossible en cas dOML
• A distinguer des prélèvements post-mortem de sang
  en cas dAVP faits en voie veineuse périphérique
  sur réquisition

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Le certificat de décès

• Toute prothèse renfermant des radio-éléments doit
  être enlevée avant inhumation ou crémation
• Responsabilité civile du médecin retenue en cas
  de dommages provoqués par lincinération dune
  pile

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Décès et législation
Le droit et la mort

• Répression de lintention ou du fait de provoquer
  la mort (CP)
• Répression de la provocation au suicide (art
  223-13 CP)
• Répression de leuthanasie (pas de définition
  pénale spécifique, CD, loi davril 2005 sur le
  droit des malades en fin de vie)

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Décès et législation
Le droit et le cadavre

• Répression de latteinte à lintégrité du cadavre
  (art 225-17 CP)
• Répression de la profanation de sépultures,
  tombeaux, monuments funéraires (idem)

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Décès et législation
Le droit et la personne décédée

• Droit au souvenir (loi du 02/07/1923)
• Droit au respect (loi de 1881 réprime les
  diffamations et injures à la mémoire des morts)
• Droit à lintimité de la vie privée
• Droit à lorganisation de ses funérailles
• Le décès ne délivre pas du secret professionnel

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Décès et législation
Le droit et les ayants-droit du défunt

• Ayant-droit celui qui bénéficie de lassurance
  et du patrimoine en cas de décès
• Ayants-droit et compagnies dassurance (CA)
• Rapport SAURY CNO, avril 2000,  secret médical
  et entreprises dassurances 
• Médecin employé par CA ne bénéficie pas du
  secret partagé (cest un tiers)
• la mort ne délie pas du secret
• les ayants-droit doivent apporter la preuve du
  décès (certificat médical)
• les causes du décès nont pas à être précisées

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Décès et législation
Les ayants-droit et le dossier médical

• Art L 1110-4 CSP le secret médical ne fait pas
  obstacle à ce que certaines informations soient
  transmises aux ayants-droit
• pour connaître les causes du décès
• pour défendre la mémoire du défunt
• pour faire valoir leur droit
• ils doivent faire une demande écrite, avec
  justificatifs didentité, de lien de parenté et
  le motif de consultation

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Prélèvements et transplantations dorganes
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Transplantations dorganes
Lhistorique

• 1ère greffe rénale 1951
• 1ère greffe cardiaque 1968
• 1ère législation loi Cavaillet (22/12/1976)
• 2nde loi (29/07/1994) révisée en 2004 encadre les
  greffes dorgane et moelle hématopoïétique
• organe partie du corps destinée à remplir une
  fonction nécessaire à la vie
• tissu peau, vaisseaux, valves cardiaques, os
• Evolution? Greffes de membres, de visage

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Le don dorganes
Principes généraux

• Gratuité dédommagement possible dun donneur
  vivant concernant les frais médicaux
• Anonymat du donneur et du receveur
• Principe de précaution dépistage obligatoire du
  donneur vis-à-vis de pathologies transmissibles
  VIH12, HTLV12, VHB, VHC, CMV, EBV, Syphilis et
  toxoplasmose

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Prélèvements sur donneurs vivants

• Obligations juridiques
• intérêt thérapeutique direct pour le receveur
• liens de parenté (1er ou 2nd degré) entre
  donneur et receveur
• le conjoint à titre exceptionnel en cas
  dextrême urgence
• Exception le don de moelle osseuse (lien de
  parenté non obligatoire)
• Devoir dinformation du donneur sur les risques
  et conséquences

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Prélèvements sur donneurs vivants

• Le consentement du donneur est recueilli par le
  procureur de la république
• Prélèvement sur mineurs
• aucun prélèvement dorgane ne peut se faire sur
  mineur ou majeur sous tutelle
• Sauf MO si le receveur est de la fratrie
• le consentement des titulaires de lautorité
  parentale et du mineur sont indispensables
• un collège de 3 personnes vérifie que linfo a
  été délivrée et le consentement du mineur (si
  capable) ainsi que lindication

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Prélèvements sur personnes décédées
Bases juridiques

• La même loi régit 2 types de prélèvements
• les prélèvements à visée thérapeutique greffe
• les prélèvements à visée diagnostique autopsie
  médicale et autopsie scientifique

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Prélèvements sur personnes décédées
Le constat de décès décret du 02/12/1996

• Arrêt cardio-respiratoire persistant
• absence totale de conscience et dactivité
  motrice spontanée
• abolition de tous les réflexes du TC
• absence totale de ventilation spontanée
• Le constat de décès (x3) doit être rempli par un
  médecin (? préleveurs et greffeurs)
• le certificat de décès est délivré en même temps

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Prélèvements sur personnes décédées
Le constat de décès décret du 02/12/1996

• Ventilation artificielle avec persistance dune
  hémodynamique
• les 3 critères précédents doivent être présents
• absence de respiration spontanée et à lépreuve
  dhypercapnie
• 2 EEG de 30 nuls et aréactifs à 4h dintervalle
  ou angiographie cérébrale objectivant labsence
  de circulation

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Prélèvements sur personnes décédées
La non opposition

• La loi du 29 juillet 1994 impose aux médecins la
  recherche dun refus exprimé par le patient avant
  son DC
• par tout moyen y compris
• la consultation du registre national des refus
• la consultation des proches
• la consultation du (des) médecin(s) traitant(s)
• Sur mineurs le consentement des 2 titulaires de
  lautorité parentale est nécessaire
• Pour les majeur sous tutelle consentement du
  tuteur

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Prélèvements sur personnes décédées
Prélèvements dorganes et OML (arrêté ministériel
27/02/98)

• OML obstacle "relatif " au prélèvement
  thérapeutique et " absolu " pour les autres
• Le procureur du lieu des faits doit être informé
• Concertation avec le médecin légiste
• Le procureur peut accepter les prélèvements sous
  conditions
• réalisation éventuelle de photos préalables
• CRO transmis au légiste
• échantillons de sang et urine avant prélèvement
• limitation éventuelle des prélèvements

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Prélèvements sur personnes décédées
Conditions de réalisation du prélèvement

• Restauration correcte du corps après prélèvement
• Autorisation des établissements réalisant les
  prélèvements et les greffes
• Etablissement français des greffes (créé en
  1994)
• établit et met à jour la liste des patients en
  attente
• assure la répartition des greffons
• donne un avis sur lautorisation des
  établissements
• élabore des règles de bonne pratique