ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A CIRUG

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ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A
CIRUGÍA NO CARDÍACA

• Carmen Reina

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HIPERTENSIÓN

• Patología concomitante frecuente.
• Estamos realmente ante una HTA esencial?
• Hay afectación de órgano diana?
• Podemos considerar que la HTA está bien
  controlada?
• Qué conducta debemos seguir ante un paciente con
  HTA mal controlada en el preoperatorio inmediato?
• Hay que suspender algún antihipertensivo antes
  de la cirugía?
• Qué pasos debemos seguir ante una crisis HTA en
  el postoperatorio?

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Estamos realmente ante una HTA esencial?

• 80-90 origen esencial.
• Valorar datos clínicos y/o analíticos en VPA.
• Importante definir el origen ? Tto específico ?
  Disminución de morbi/moratlidad.

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Hay afectación de órgano diana?

• Información de la duración del mal control.
• A nivel cardíaco
• HVI ? predictor independiente de evento cardíaco
  perioperatorio.
• Existencia de disnea de esfuerzo u ortopnea ?
  estudio y tto por cardiología
• Investigar la presencia de precordalgias y
  descartar la existencia de ondas Q en el ECG.
• Nefropatía hipertensiva ? cambios
  farmacocinéticos de los anestésicos.
• Investigar posible estenosis carotídea ?
  autorregulación cerebral.

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Podemos considerar que la HTA está bien
controlada?

• Buen control si TAS y TAD son de 160 y 100 mm
  Hg.
• Si mal control ? curva autorregulación del FSC
  desplazada a la derecha.
• Mecanismo probable en otros órganos corazón y
  riñón.
• Si existe un buen control ? menos oscilaciones de
  la TA intra como postoperatorio.

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Qué conducta ante HTA mal controlada en el
preoperatorio inmediato?

• Si TAD 110 mm Hg y cirugía electiva? retrasar
  la intervención y normalizar las cifras.
• Si cirugía urgente y urgencia HTA ? ß-bloqueantes
  y/o VD de acción/desaparición rápida en la
  inducción y durante la cirugía.
• Si cirugía no diferible y emergencia HTA?
  reducción de las cifras y desaparición de la
  lesión de los órganos diana.
• No normalizar la TA durante la cirugía (reducción
  del 20 de la TAS en 2-4 h). Inicio de tto
  progresivo.

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Supresión de algún fármaco?

• Mantener el tto incluso el día de la intervención
  y reanudación lo antes posible.
• IECAs y ARA II mantener si ha sido difícil la
  normalización de las cifras de TA. Suprimir si
  sospecha hipovolemia.
• Si derivados reserpínicos? suprimir 8 d antes y
  remplazar por otro. No respuesta a efedrina. La
  respuesta a fenilefrina, adrenalina y dopamina
  puede ser exagerada. Titular las dosis.

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Supresión de algún fármaco?

• En AG
• administrar fármacos que reduzcan la HTA
  secundaria a laringoscopia.
• Si necesita medicación durante intervención ? a
  ser posible mismo tto que lleva y de efecto
  corto.
• En ALR
• Mayor necesidad de fluidos y fármacos vasoactivos
• Prudente administrar fármacos vasoactivos si TAM
  disminuye en un rango al 30 del basal

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Conducta ante crisis HTA en postoperatorio

• Diferenciar entre urgencia y emergencia HTA.
• Urgencia HTA TAD 120 mm Hg sin afectación de
  órgano diana.
• Emergencia HTA HTA severa afectación de órgano
  diana.
• Tto
• No normalización absoluta de cifras de TA.
• Reducción desaparición de la lesión del órgano
  diana.

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Conducta ante crisis HTA en el postoperatorio

• TAS 200 y/o TAD 120
• (en 2 determinaciones consecutivas)
• Descartar error en la medición, dolor, ansiedad,
  retención urinaria, hiper/hipovolemia, hipoxemia
  y/o hipercapnia, cese de tto en el preoperatorio.
• Afectación de órgano diana
• SI Emergencia HTA
• NO Urgencia HTA

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Emergencia HTA

• Insuficiencia Cardíaca
• NTG
• Enalaprilo diuréticos
• NTP
• Pre-eclampsia
• Hidralacina
• Labetalol
• Isquemia miocárdica
• ?-bloqueantes
• NTG
• NTG ß- bloqueantes

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Emergencia HTA

• Aneurisma disecante
• NTP ß-bloqueantes
• Labetalol
• Trimetafan ß-bloqueantes.
• Encefalopatía HTA
• Labetalol (sdme. Reperfusión)
• NTP (encef.HTA)

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Valvulopatías

• Más frecuentes estenosis e insuficiencia mitral y
  aórtica.
• Mayor morbimortalidad perioperatoria EAo y EM.

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Estenosis Aórtica

• Preoperatorio
• Presencia de síntomas ? EAo evolucionada.
• EAo severa el 70-80 HVI y crecimiento AI
• Rx tórax variable.
• Ecocardio determina la severidad de la estenosis
  y la conformación ventricular.
• Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Intraoperatorio
• EAo moderada-severa PAI y PVC ?s CAP
• GC fijo
• Evitar los bloqueos neuroaxiales.
• Evitar bradicardia importante y taquicardia. Si
  BQ o ritmo nodal? atropina o ß-agonista.
• Asistolia, el masaje cardíaco es poco efectivo

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Estenosis Mitral

• Preoperatorio
• Rx tórax crecimiento AI signos de
  redistribución venocapilar o edema pulmonar.
• ECG P mitral
• Ecocardio evidencia la severidad de la estenosis
  y el tamaño auricular.
• Profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Intraoperatorio
• Mantener la precarga sin producir EAP
• Evitar el descenso de las RVS ? GC fijo.
• Mantener oxigenación y normocapnia ? HTP.
• Fallo cardíaco dcho 2º a HTP ? ß-agonistas o IPDE
  III
• Importante mantener el RS con FC bajas.
• No aconsejable bloqueos neuroaxiales.

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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro E. Mitral E. Aórtica
Precarga Mantener Elevada
Postcarga Mantener? Evitar ? RVS
FC 60-70 lpm (BQ) 60-70 lpm
Contractilidad Mantener Evitar depresión miocárdica
Demanda O2 Normal Aumentada (HVI)
Ritmo ACxFA (control FVM) Mantener RS
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Insuficiencia Aórtica

• Signos de IC, la presencia de HVI en el ECG y la
  PAD baja ? elementos de gravedad
• Mantener una volemia ligeramente elevada
• La FC debe ser 75 lpm
• Evitar los aumentos de las RVS
• En las formas severas es aconsejable monitorizar
  la PAP
• La técnica anestésica dependerá de la función del
  VI
• Riesgo de EAP en el despertar. Vasodilatadores

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Insuficiencia Mitral

• La FC debe mantenerse algo elevada
• Evitar los aumentos de las RVS
• Mantener la volemia
• La técnica anestésica dependerá de la función del
  VI
• Riesgo de EAP en el despertar

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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro Insuf. Mitral Insuf. Aórtica
Precarga Mantener (no ?) Elevada
Postcarga Vasodilatadores Vasodilatadores
FC Evitar bradicard. gt 75 lpm
Contractilidad Evitar depresión Evitar depresión
Demanda O2 Aumentada Aumentada
Ritmo ACxFA Mantener RS
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Paciente Prótesis Valvular

• Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Muy importante el manejo de los anticoagulantes
  orales.

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Prótesis Valvulares

• Teide DJ, et al. Modern management of prosthetic
  valve anticoagulation. Mayo Clin Proc 1998 73
  665-680
• Pacientes con prótesis mecánicas Ao sin otros
  factores de riesgo
• Suspender los ACO 4 d antes.
• Realizar la cirugía cuando INR lt1.5.
• Reanudar los ACO tan pronto sea posible.
• Administrar heparina sólo si INR lt 2.0 durante
  5 d.

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Paciente Prótesis Valvular

• Pacientes con prótesis mecánicas Mi o Ao y otros
  factores de riesgo tromboembólico
• Suspender los ACO 4 d antes.
• Administrar heparina iv o HBPM, cuando el INR lt
  2.0
• Suspender la heparina 12 h, o las HBPM 24 h antes
  de la cirugía.
• Realizar la cirugía cuando INR lt 1.5.
• Reanudar los ACO y la heparina tan pronto sea
  posible.
• Suspender la heparina cuando INR 2.0.

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Cardiopatía Isquémica

• Grupo de elevada morbimortalidad perioperatoria
• Importante conocer el umbral de isquemia y el
  área miocardica de riesgo
• Se objetivan
• Marcadores clínicos
• Tipo de cirugía
• Tolerancia al ejercicio

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Tipo de cirugía

• Duración y grado de inestabilidad hemodinámica

Alto (gt 5) Medio (lt 5) Bajo (lt1)
Q mayor urgente en el anciano Q vascular mayor Q vascular periférica Q con importante pérdida sanguínea o intercambio líquidos Endarterectomía carotídea Q cabeza y cuello Q intraperitoneal o torácica COT Q de próstata Endoscopia Cataratas Q de mama Procedimientos superficiales
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Marcadores Clínicos

• Si IAM previo se debe retrasar la cirugía 1 mes

Mayores Intermedios Menores
Angor inestable ICC descompensad Arritmia severa Valvulopatía severa IAM reciente Angor CF I, II IAM antiguo u onda Q en el ECG ICC compensada Diabetes mellitus I renal moderada Edad gt 70 años ECG anómalo Baja CF ACV HTA no controlada
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Capacidad Funcional

• Demandas aeróbicas ? METs
• Si CF lt 4 METs ? elevado riesgo perioperatorio a
  corto y largo plazo

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Cardiopatía Isquémica

• Premedicación con ß-bloqueantes iniciar 1 semana
  antes y mantener hasta 1 mes postoperatorio ?
  disminuye la incidencia de eventos coronarios en
  postoperatorio inmediato y durante los 2º años.
• Conocer los factores que modifican el balance
  miocárdico de oxígeno.

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Balance de O2 miocárdico
Demanda Oferta
Tensión de pared Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia cardíaca Flujo coronario - PPC (TAD-PVC (PTDVI)) -Tiempo diastólico - Resistencia coronaria - Colaterales CaO2 (Hb y SaO2) Extracción miocárdica O2
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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro Objetivo
Precarga Poscarga Contractilidad FC Ritmo CaO2 Evitar sobrecarga Evitar hipotensión Depresión leve Baja Sinusal Evitar ? SaO2 y Hb 10 g/dl
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Monitorización

• Estándar (ECG, SpO2, ETCO2, FC)
• Segmento ST
• PAI y PVC, si cambios hemodinámicos o
  pérdidas/reposición de fluidos importantes
• CAP controvertido

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Isquemia Subendocárdica

• Descenso del ST gt a 1 mm de más de 1 min de
  duración.
• Descartar factor desencadenante
• Tto de cambios hemodinámicos

Factor TTO (1º/2º opción)
Taquicardia TA normal o ligera HTA Taquicardia HTA HTA con FC normal o leve bradicard. Sin cambio hemodinámicos Hipotensión PCP elevada ß- bloqueantes/ NTG aß-bloqu/NTG esmolol NTG/ ß- bloqueantes NTG/ ß- bloqueantes Dobutamina (lt 5 µg /kg /min) NTG
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Isquemia Subepicárdica

• Elevación del ST 2 mm de más de 1 min de
  duración
• Vasoespasmo NTG y/o calcio
  antagonistas
• Trombosis coronaria coronariografía y
  angioplastia
• En el postoperatorio el control con analgesia
  epidural con AL/mórficos ofrece ventajas sobre
  los mórficos parenterales.

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Cardiopatía Hipertrófica

• Fisiopatología similar a la EAo
• Riesgo pral ? gradiente intraventricular
• caída del Gc o trastorno del ritmo
  ventricular.
• Evitar factores que aumenten la obstrucción
• Mantener la precarga
• La taquicardia es mal tolerada
• Evitar los aumentos de la contractilidad
• Evitar los descensos de la poscarga
• Las técnicas neuroaxiales están relativamente
  contraindicadas.
• Mantener tto de base