KOAH

1
KOAHLI OLGUYA HASTALIGIN GIDISI ANLATILMALI MI?
(ILERI HASTALIK ve YASAMIN SONUNU PLANLAMAK)

• Prof. Dr. Ertürk ERDINÇ
• Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Gögüs Hastaliklari
  Anabilim Dali

2
Son Dönem Hangi akciger hastaligi ?

• KOAH
• Akciger Kanseri
• IPF

3
Son Dönem Akciger Hastaligi?Tanimlama

• Istirahatte bile nefes darligi
• FEV1, lt 30 pred
• Yogun bakima veya hastaneye yatis
• Oda havasinda istirahatte Hipoksemi
• Hiperkapni
• Sag kalp yetersizligi
• Kilo kaybi
• Istirahatte tasikardi

Medicare Part A. Intermediary hospice medical
policy manual http//www.iamedicare.com/provider/l
mrp/meda.htm
4
KOAHda yasam kalitesi ve FEV1
SGRQ score
100
Kötü
80
60
40
20
Upper limit of normal
0
Iyi
90
30
10
50
60
70
80
40
20
FEV1 ( pred)
r - 0.23 p lt 0.0001
Jones. Thorax 2001
5
Son Dönem Akciger Hastaligi

• Mortalite prediktörleri ( ½ yil 1yil)
• FEV1, PaO2, basvurular,dispne, BMI, BODE
• Agir KOAHli 609 olguda son RCT , multivariate
  analysis
• yas, oksijen kullanimi, fizyolojik parametreler
  (RV, TLC), egzersiz kapasitesi, amfizemin sekli.

Am J Respir Crit Care Med 2006 1731326-34
6
KOAHin Dogal Seyri
Hiç sigara içmemis Sigara dumanina duyarli degil
100
75
Düzenli sigara içen Ve sigaranin
etkilerine Duyarli olanlar
45 yasinda birakmis
FEV1 (25 yasindaki degeri)
50
Sakatlik
25
Ölüm
65 yasinda birakmis
0
25
50
75
Yas (yil)
Fletcher C et al. 1977
7
KOAHli Olgunun Problemleri

• Fiziksel
• Kötü semptom kontrolü
• Efor kapasitesi oldukça kisitli, ev yasami kötü,
  disariya çikamiyor vb.
• Sosyal
• Sosyal yasam yok
• Günlük yasam çok kisitli
• Psikolojik/ Emosyonel
• Ölüm korkusu ile yasama
• Aile paylasimi ?
• Kendini hazirlama ?

8
Hastaligin Ciddiyetine Göre Yaklasimlar Nasil
Olmali ?
Hafif KOAH Orta KOAH Agir KOAH
Spirometrik ölçüm Bilgilendirme ve bireysel tedavi yaklasimlari Pulmoner rehabilitasyon ve uzun süreli izlem Hastaneye basvurularin önlenmesi ve erken taburculuk destegi Oksijen tedavisi Psikolojik ve sosyal destek Palyatif yaklasimlar Yasamin sonunu planlama Spirometrik ölçüm Bilgilendirme ve bireysel tedavi yaklasimlari Pulmoner rehabilitasyon ve uzun süreli izlem Hastaneye basvurularin önlenmesi ve erken taburculuk destegi Oksijen tedavisi Psikolojik ve sosyal destek Palyatif yaklasimlar Yasamin sonunu planlama Spirometrik ölçüm Bilgilendirme ve bireysel tedavi yaklasimlari Pulmoner rehabilitasyon ve uzun süreli izlem Hastaneye basvurularin önlenmesi ve erken taburculuk destegi Oksijen tedavisi Psikolojik ve sosyal destek Palyatif yaklasimlar Yasamin sonunu planlama

9
Stabil KOAHin Prognozu

• Sagkalim post-bronkodilatatör FEV1 ile korelasyon
  gösteriyor
• Sigara birakma FEV1 kaybini azaltiyor
• Oksijen tedavisi üç yillik sagkalimi artiriyor
• lt 65 yas altinda ? 70
• gt 65 yas üstünde ? 50
• Antikolinerjik ve steroidler solunum fonksiyon
  kaybini engellemiyor
• Pulmoner rehabilitasyon özellikle ciddi KOAHda
  fonksiyonlari maksimal düzeyde tutabiliyor
• Solunum yetmezligi sonrasi ciddi solunum
  fonksiyon kaybi
• Yasam kalitesi ?

10
KOAH
Belirleyiciler Body-mass indeks, havayolu
Obstrüksiyonu, Dispne ve Egzersiz Kapasitesi
(BODE) indeksi
Celli et al, NEJM, 2004 3501005-1012
11
Hastalar genellikle yasamlarinin sonuna
yaklastigini fark edemezler

• Akciger kanseri olgulari ile karsilastirildiginda,
  KOAHli olgular fonksiyonel ve fizyolojik olarak
  daha kötü durumdalar, ancak daha uzun yasiyorlar
• Yasamin son ayinda dahi, prognostik algoritmde
  beklenen sagkalim (6 aylik 30).
• Ölümler genellikle ani ve beklenmedik
  komplikasyonlarla oluyor

12
Ölümden önce 6 aylik sagkalim tahminleri
Claessens. J Am Geriatr Soc, 2000
13
KOAHda Yasam Kalitesi

Kanser
Kötü yasam Kalitesi
KOAH
ÖLÜM
14
Tanimlar

• Yasamin sonunun planlanmasi
• Progresif, geri dönüsümsüz hastaligi olanlar
• Haftalar-aylar içinde ölmesi olasi hastalar
• Ante-mortal bakim
• Destek Tedaviler
• Hasta ve ailesine hastalikla basedebilme
  yöntemleri
• Son dönem hastalarin bakimi
• Palyatif Tedaviler
• Genel ve hastaliga özel palyatif bakim
• Fiziksel, psikolojik, sosyal, dini konularda
  yardim
• Terminal Bakim ve Tedaviler
• Son günlerdeki yaklasimlar

Yasamin sonunun planlanmasi
Destek Tedaviler
ÖLÜM
Terminal Bakim
Palyatif Bakim
15
Hastalar Ne Tür Yasam Destegini Tercih Ediyorlar
pgt0.05
Claessens, J Am Geratr Soc, 2000
16
Terminal Dönem KOAHin Palyatif Tedavisi

• Morfin
• Egzersiz kapasitesini sedasyon yapmadan artirir
• Sadece hastalarin rahati için degildir
• Anksiyolitikler ? Antidepresanlar ?
• Osteoporoz tedavisi
• Terminal semptom tedavisi
• Yasamin sonunun planlanmasi

17
KOAHda Ileri Hastalik-Yasamin Sonunu Planlama

• KOAHli olgularda
• ataklar
• solunum yetmezligi
• mekanik ventilasyon
• eksitus siktir
• Klinisyenler, bu nedenle stabil hastalik
  döneminde ileri hastalik ve yasamin sonunu
  konusmali-planlamali

Claessens MT. J Am Geriatr Soc. 2000
18
Kronik Solunum Hastaliklarinda Hasta ile Neler
Konusulmali?

• Entübasyon, mekanik ventilasyon ve CPR için
  tercihler belirlenmeli
• Hiç mekanik ventilasyon gerektirmeyenler
• Kisa süreli mekanik ventilasyon gerektirenler
• Uzun süreli mekanik ventilasyon gerektirenler
• Hangi hastalarda yasam destegi uygulanacaginin
  belirlenmesi
• Bagimsiz olarak yasayamayacak olgularda
• Yakinlarinin desteginin saglanamadigi durumlarda
• Uzamis ya da belirsiz süre yasam destegi
  uygulanacak hastalar

19
Ciddi KOAHda Hasta-Hekim Iletisimi

• Pulmoner Rehabilitasyon Programinda 105 ciddi
  KOAHli olgu
• 94ü entübasyon hakkinda fikir sahibi
• 99u hastaligin ilerleyen dönemlerini tartismak
  istiyor
• Ancak 19u tartisabilmis
• 14ü klinisyenlerin kendisini anlayabildigini
  düsünüyor
• Yazili dökümanlar, amaçlari karsilamiyor
• Çok genel konular ele aliniyor
• Fazla gerçekçi
• Hastalar manevi komponentlerin de olmasini
  istiyor

Heffner JE AJRCCM 19961541735-1740
20
Doktorlar Neleri Tartismiyor ?
Curtis. Eur Resp J, 2004 24200
21
Ortak Paylasimlar

• Önemli Faktörler
• Prognoz
• Kesinlik derecesi
• Roller
• Hasta/Aile
• Hasta degerleri ve tercihleri
• Klinisyen Tedavi yaklasimlari

Klinisyenin Karari
Ailenin Karari
Carlet, Intensive Care Med 2004 30770
22
Yasamin Sonu Konusunda Iletisimdeki Engeller

• Olgularin sadece 32si doktoru ile yasamin sonu
  hakkinda konusmus
• Hastalar tarafindan 15 engel belirlenmis
• Sadece 2 engel gt50den fazla olguda saptanmis
• Ölümden çok hayatta kalmayi konusmak isterim
  (75)
• Çok hastalanirsam hangi doktorun benimle
  ilgilenecegini bilmiyorum ( 64)
• 7 engel de klinisyenler tarafindan belirlenmis
• Sadece 1 engel 50 den fazla doktorda saptanmis
• Herseyi konusmak için zaman çok az (70)
• Eger çok hastalanirsa ne istedigini konusmak
  için hazir degil (21)

Knauft. Chest 2005 1272188
23
SUPPORT çalismasiHastaneye yatan 1016 ciddi
KOAHli olgu

• Sagkalim çok kötü degil
• 89u hastaneden çikabilmis
• 2 aylik sagkalim 80 6 aylik sagkalim 67
• 1 yillik 57, 2 yillik 51
• 50si 6 ay içinde tekrar basvurmus
• Ancak sagkalim kötü yasam fonksiyonlariyla
  seyretmis
• 21inde çok iyi yasam kalitesi
• 30u iyi yasam kalitesi
• 49u çok kötü yasam kalitesi

SUPPORT, JAMA, 1995 2741591
24
SUPPORT sonuçlari
25
Ciddi Hastaligi Olan Hastanede Yatan Olgular
Klinisyenler ile Iletisim
SUPPORT. JAMA 1995 2741591
26
Hastalarla Iletisim

• Hastalari dinleyin
• Hastalari soru sormalari için cesaretlendirin
• Hastalarla dürüst ve net konusun
• Kötü haberleri verirken duyarli olun
• Ölüm hakkinda konusmaya çalisin
• Hastalar ölüm hakkinda konustuklarinda da
• olabildigince duyarli olmaya çalisin

Curtis et al. J Gen Intern Med. 20001641
27
Yasamin Sonunu Planlamada Basamaklar

• Konusmadan Önce
• Amaçlari belirleyin
• Konusulacak uygun kisileri belirleyin
• Konusma Sirasinda
• Hastanin isteklerini degerlendirin
• Hastanin degerlerini ve bakis açisini
  degerlendirin
• Engelleri dinleyin ve ortadan kaldirin
• Tartismayi sonlandirma
• Sorulari tartisin
• Hastanin ve ailenin kararlarini destekleyin
• Ortak bir anlayis ile karar verin

28
Yasamin Sonunu Planlamada Basamaklar

• Ortak karar vermek, iyi hasta-hekim iliskisine
  baglidir.
• Yaklasim farkliliklari sonuçlari
  degistirebilmektedir

KOAHDA HASTA EGITIMI EN ÖNEMLI KOMPONENT
29
Nasil Yapilmasi Konusunda Önerilen Bir Yaklasim

• Tibbi gerçekleri netlikle açiklayin
• Hasta hakkinda bilgi toplayin
• Ne istiyor, ümitleri, korkulari, tercihleri
  neler?
• Bu konularda ne kadar esnek?
• Iyi bir son konusunda düsündükleri neler?
• Hasta üzerinde odaklasin
• Sürekli acima hissinden kurtulmak ortak amaç
  olmali

30
Nasil Yapilmasi Konusunda Önerilen Bir Yaklasim

• Durumu tartisin, seçenekleri sunun
• Tercihlerini ögrenin, siz önerinizi yapin
• Eger bir uzlasma yoksa daha sonra tartismak için
• açik kapi birakin
• Sizin degerleriniz, çeliskileriniz neler ?....
• Uzlasma varsa, nasil olmasi gerektigini yeniden
  konusun, hatirlatin
• Uygun formlariniz varsa doldurtun
• Desteklemeye devam edin, çevreden
• yardim alin

31
Kötü Haber Verme

• Klinisyen
• Bulgular
• Tani
• Prognoz
• Tedavi

• Hasta
• Yanlis olan nedir ?
• Simdi ne olacak
• Ne yapilabilir ?

32
BuckmaninSPIKES stratejisi

• Kötü bir haberi vermede 6-basamak stratejisi
• Setting- Kurulum
• Perception-Algilama
• Invitation-Davet
• Knowledge-Bilgi
• Empathy-Empati
• Strategy and Summary-Strateji ve özet
• 
  
• 
  www.conversationsincare.org/web_book/chapter05
  .html

33
Empati Kurarak DinlemekPEARLS Teknikleri
STRATEJI (PEARLS) TANIM ÖRNEKLER
PARTHNERSHIP- PAYLASIM Probleme girme Haydi birlikte ugrasalim.
EMPATHY- EMPATI Anladiginizi gösterin, duygularinizi katin Bu kulagima kötü geliyor Üzgün görünüyorsunuz Cesaretiniz mi kirildi ? yapmayin
APOLOGY - ÖZÜR Hastalikla ilgili üzüntülerinizi, umutlarinizi gösterin Hasta oldugunuz için çok üzgünüm.
RESPECT -SAYGI Hastanin seçimlerini, egilimlerini, degerlerini, özel isteklerini dinleme. Sizin kararinizi, cesaretinizi, planinizi onayliyorum, . Bu konuda çok çalistiniz
LEGITIMATION -ONAYLAMA Duygulari ve seçimleri degerlendirin,normalize edin. Bu konuda üzüntünüzü, karmasanizi anliyorum.
SUPPORT - DESTEK Uzun süreli destek önerin Ihtiyaciniz oldugu sürece sizinleyim.
34
Hastalik Gruplarina Göre Bakis
KOAH, Kanser, AIDS (n79)

• KOAH
• Hasta Egitimi
• AIDS
• Bagimlilik öyküsüne ragmen agri kontrolü
• Kanser
• Umutlar..

Curtis, Chest, 2002 122356
35
KOAH ve Hasta Egitiminin 5 Komponenti

• Tani ve hastaligin seyri, bilgilendirme
• Tedaviler Ne yapiliyor ve ne bekliyorlar ?
• Prognoz, sagkalim ve yasam kalitesi
• Ileri bakim destegi nasil veriliyor?
• Ölüm konusunda beklentiler ve bilgilendirme

Curtis. Chest 2002 122356
36
En Iyi Yasam Sonu Destegi -5 Komponent-
5. Destek devami Tanidan sonra tüm zamanlarda
destek
4. Uygulama yerleri Ev, hastane, bakim
evleri vb.
3. Hizmeti saglayanlar Pratisyenler, egitim
uzmanlari,uzman hekimler

• 2. Hastalar
• Kronik hastaliklar, kanser ve organ yetmezligi

1. Toplum Toplum bilinci, bilgilendirme, bireysel
yönetim, ileri hastalik planlamasi
37
Hasta ve Aile

• Hastaligin seyri
• Son dönemin özellikleri
• Tedavi seçenekleri
• Ölüm nasil olur
• KOAH ile yasamakta olan hastaya bu bilgiler
  verilmeli ve kendi isteklerini net olarak ifade
  edebilmesine firsat taninmalidir

CTS recommendation for management of COPD