Lesiones obst

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Lesiones obstétricas del plexo braquial

• Dr Manuel Testas Hermo

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Historia

• 1764 Smellie
• 1872 Duchenne de Boulogne
• 1874 Erb
• 1885 Klumpke
• Gilbert

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Problema

• Paralisis obstetrica del plexo braquial (PBB)
  -Lesion completa a parcial del plexo braquial al
  momento del nacimiento
• -Erb Paralisis alta del plexo
• -Klumpke Paralisis baja del plexo.
• -Trabajo largo de parto distocia del hombro

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epidemiologia

• PPB 0.2-4 (OMS)
• Prevalencia 1-2
• Estados Unidos 0.2

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Etiologia

• Factores asociados
• Peso al nacimiento
• Parto prolongado
• Distocia de hombro
• Presión intrauterina
• Presentación del Vertex (94-97)
• Alteración del canal de parto (1-2)
• Cesárea (1)
• Madres diabéticas

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Fisiopatología

• Tracción excesiva lateral de la cabeza con
  respecto del hombro.
• Ruptura de raíz o tronco
• Avulsión de las raíces del cordón espinal
• Tracción
• Disrupción Degeneración Regeneración
• Gonick fuerzas expulsivas (4-9 veces).

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Fisiopatologia

• Grado de lesión-Recuperacion expontanea
• Seddon neurapraxia, axonomesis y neuromesis.
• Sunderland 5 grados

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Fisiopatologia

• Grado I (Neuropraxia)
• Bloqueo de la conduccion con demielinización
• ED resultados normales arriba y abajo del nivel
  de la lesión sin denervacion.
• No Tinel.
• Recuperacion en 12 semanas

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Fisiopatologia

• Grado II (axonomesis)
• Degeneracion Valeriana distal al nivel de la
  lesion y proximal hasta el primer nodo de Ranvier
  
• ED muestra cambios de denervacion y en la
  reinervacion MUPs
• Regeneracion axonal 1 mm/d or 1 in/mo
• Tinel sign
• Recuperacion completa y la reinervacion es en las
  mismas terminales.

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Fisiopatología

• Grado III
• Degeneración valeriana
• ED cambios de denervación con fibrilación
  muscular y MUPs.
• Regeneración 1 mm/d
• Tinel
• Los axones de regeneración no inervan su
  terminales originales.
• Reinervacion mixta e incompleta

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Fisiopatologia

• Grado IV
• La lesion termina en una gran area de cicatriz
  produciendo incapacidad para su regeneracion
  distal
• ED denervacion sin MUPs.
• Tinel
• No mejoría de la funcion
• Cirugia

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Fisiopatologia

• Grado V
• Transeccion completa del nervio

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Fisiopatologia

• Mackinnon VI
• Describe una lesión mixta del nervio
• Algunos fascículos trabajan de manera normal o
  están en fase de recuperación mientras que otras
  fasciculos requieren cirugia para su regeneracion
  axonal

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Cuadro clinico

• 2 días del nacimiento

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• Lesiones asociadas
• Fracturas claviculares y de humero
• Torticolis
• Cefalohematoma
• Paralisis del nervio facial
• Paralisis del diafragma

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• Completo (C5-T1)
• Flacidez del brazo,
• Reflejos profundos ausentes,
• Respuesta del Moro es asimétrica
• Síndrome de Horner

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• Parálisis superior del plexo (C5-C7)
• Brazo aducido e internamente rotado con el codo
  extendido, antebrazo pronado, muñeca flexionada y
  la mano en puño.
• En las primeras horas de la vida, la mano también
  puede aparecer flácida, pero la fuerza vuelve.
• El derecho se daña más comunmente 51 izquierdo
  45 lesiones bilaterales 4.

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• lesión baja del plexo (C8-T1)
• Brazo supinado con el codo doblado y la muñeca
  extendida.
• Poco comun

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• Tamaño de la mano y del brazo,
• Pectoralis
• La gama palmar
• Arcos de movimiento

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• Niños mayores
• Lesion alta Dificultad para realizar ABD de
  hombro, flexion de hombro, flexion simetrica del
  codo y supinaion del antebrazo.
• En la abd del hombro se Putti.
• Reduccion del hombro en ABD
• Signo de la trompeta
• Atrofia de la extremidad.
• Lesiones en manos(4.7)
• Escoliosis

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Evalucion

• Medical Research Council (MRC)
• M0 - No contracción
• M1 Fasciculación
• M2 Movimiento sin gravedad
• M3 Arco completo con gravedad
• M4 Arco de movimiento completo contra gravedad
  soportando cierto grado de resistencia
• M5 Arco completo contra gravedad contra máxima
  resistencia

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Evaluación

• Gilbert and Tassin
• M0 No contraccion
• M1 - Fasciculacion
• M2 - Movimiento sin gravedad
• M3 - Movimiento con gravedad

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Evaluación

• Active Movement Scale de Clarke y Curtis
• Esta basada en el movimiento articular
• Escala de 7 puntos no contracción, movimiento
  completo sin gravedad movimiento con gravedad.
• Flexion del hombro, abduccion, adduccion, RI,
  Flexion y extension del codo, flexion y extension
  de la muñeca, flxion y extension de los dedos

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Evaluación

• Mallet introdujo su sistema de clasificación (
  0-5 puntos ) en base a movimiento voluntario de
  la extremidad.
• Evalúa la abdduccion activa , rotación externa,
  mano a la nuca, mano espalda, mano a boca

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Diagnostico

• GABINETE
• TAC con Mielografía
• Infiltracion intretecal
• El estudio mas sensible
• Sedacion, falsos positivos, falla para observar
  lesiones distales
• Falla de correlación clínica
• RM
• Mejor estudio de imagen
• Preoperatorio Pseudomeningocele y extrusion de
  raices del canal medular
• RX
• Torax- lesion del nervio frenico
• Fx de Clavicula y de humero
• Axilar

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Diagnostico

• Otras pruebas
• Electromiografia
• Fibrilacion se asocia con denervacion ---- 4-6
  semanas post lesión
• Potenciales de unidad motora----reinervacion
• La clínica da mejor pronostico que  la
  electromiaografia

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Cuando operar?

• Recuperacion de la función del biceps
• Gilbert 3 meses Hentz 3.5 meses y Waters 4
  meses
• Clarke 9 meses, prueba de la galleta
• Shenaq deltoides triceps y biceps en 4 meses

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Tratamiento conservador

• Fisioterapia
• 2 semanas del nacimiento
• Falta de movimiento-acortamiento muscular y
  rigidez-imbalance muscular-contracturas-deformidad
  articular
• Flexión, abd y RE hombro
• Extensión de codo

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Tratamiento conservador

• Luxación posterior de hombro-ADD,RI
• Luxación de la cabeza radial- Flexión
• Estiramiento
• Arcos de movilidad

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• Ferulas estaticas y dinamicas
• Reducen la recurrencia de contracturas y
  asistencia del movimiento
• Ferula de reposo de mano y muñeca
• Ferula en extension de codo
• Ferula dinamica en flexion
• Ferula dinamica de supinacion

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• Terapia sensitiva
• Disminuye la negligencia
• Mejora la actividad motora
• Propiocepción

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Intervención quirúrgica temprana

• Intervencion neuroquirurgica
• Inicio e los 90s
• Sever 1100 cases
• Microcirugia
• neurolisis vs escisión del nueroma e injerto

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• Neurolisis conduccion a traves de del neuroma y
  contraccion muscular distal apropiada
• Excision cuando la amplitud del potencial de
  accion motora disminuye 50 cuando cruza el
  neuroma
• Injerto nervioso utiliza en lesiones proximales
  la recuperacion seda de 3-9 meses postquirurgico
• Neurotizacion se utiliza cuando no hay suficiente
  nervio donaor se utiliza en avulsiones o rotura
  intraforaminal

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• Gilbert 1978-1986 178 injertos nerviosos C5-C7
  80 de recuperación en 5 años
• Refiere que todo paciente con lesión completa con
  sindrome de Horner que nomuestre mejoria del
  biceps en 3meses se debe de realizar reparacion
  inmediata
• Recuperarla funciona de lamano
• (Chuang, 2005, Haerle, 2004).

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• Laurent
• 50 casos ( 2-6 meses 44 casos 7-24 meses 6
  casos).
• Año posterior de cirugia
• - 95 mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos
  musculare
• - 95 Funcion completa del bicpes en 18 meses
  de rehabilitacion.
• - 64mejoraron 1 grado de fuerza en 2 grupos
  musculares despues del año la mejoria solo se
  mostro en deltoides y biceps
• - 87 funcion antigravedad de biceps 18 meses
• No lesiones por la cirugia
• Conclusion sin cirugia nomejoria
• Bodensteiner

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• Clarke
• neurolisis 16 casos, 9 Erb 7 total . Edad de la
  cirugía 10 meses.
• Erb mejoraron arcos de movimiento hombro, flexión
  de codo, supinación y extensión de muñeca
• Total mejoraron de manera parcial hombro, flexión
  de codo, extensión de los dedos y del pulgar pero
  no ha habido una mejoría funcional útil para las
  actividades de la vida diaria
• Conclusión neurolisis mejora la funciona en la
  paralisis de Erb pero no en la total

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• 2000 Strombeck retrospectivo cirugia vs
  conservador
• 247
• Arcos activos, sensibilidad tactil, fuerza de la
  pinza y funciones motoras finas a los 5 años de
  edad
• Cirugia mejor movimiento de hombro
• No mejoria estadisticamente aceptable entre los
  dos grupos en niños operados antes de los 6 meses
  
• No operar si no hay actividad de biceps y
  deltoides a los 3 meses solo se deben operar a
  los pacientes entre 6-9 meses.

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• 2003 McNeely y Drake meta analisis 1966-2002
• 23 articulos revisados
• No se observo unamejoria sobre la cirugia
  temprana y larecuperacion expontanea.

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• Aszmann, 2004
• Animales con factores neurotroficos
• La aplicación posterior a lesion deplexo braquial
  mejora la sobrevida de la motoneurona
• Lesiones severas con tecnicas recosntructivas

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Tratamiento quirúrgico tardío
Hombro Musculatura Utilizable Musculos afectados
subscapular Redondo mayor Pectoral mayor Latisimo del dorso Supra espinoso Deltoides Infra espinoso Redondo Menor
Codo Triceps Pectoral mayor Latisimo del dorso Biceps

• Transferencias tendinosas y ostetomias.
• La formación de la glenoides se da hasta los 3
  años
• Si no hay luxación el tratamiento con
  transferencias se realizara hasta los 4 años
• Si el codo no tiene una fuerza que permita una
  flexion de 90º.

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• Hoffer
• 8 niños con luxacion posterior edad 28 meses.
• Liberacion del latisimo deldorso y del
  redondomayor y transferencia al mango rotador
• A los 3 años de seguimiento se demostro un
  aumento de la movilidad en ABD y RE
• ABD de 84 a 164
• RE 62
• Reduccion del hombro dislocado

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• Chuang
• Debido a la innervación cruzada los imbalances
  musculares son exagerados.
• Liberacion de los rotadores internos seguido de
  una transferencia del redondo mayor a
  infraespinosos y reinsercion de la terminacion
  clavicular del pectoral mayor
• 29 pacientes , 8.5 años abd 77 48RE

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• Price
• Supinacion y pronacion se pueden reparar con la
  reinsercion de biceps y alargamiento del pronador
  redondo
• Buenos resultados en 20 de 21 pacientes

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• Waters 48 pacientes prospectivamente
• Ostetomias de desrotacion v.s. transferencias
  tendinosas
• Contractura de rotacion interna debilidad de
  rotadors externos y disfuncion del hombro.
• RM y TAC
• Ostetomias (8,4 años) con deformidad glenohumeral
  Transferencias ( 4.9 años) minima deformidad
  glenohumeral
• alargamiento pectoral mayor, latisimo y redondo
  mayor al mango rotador
• Mallet 9.5 a 15.1/ 9.5 a 15.6

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• Price
• En ausencia de deformidad en hombro
• 6 años
• Rehabilitacion

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• 2002 Terzis
• Estabilizacion escapular
• 26 pacientes
• Transferencia del trapecio, romboides o latisimo
  del dorso
• La estabilizacion escaplar mejora la flexion del
  hombro, abduccion, flexion y RE

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• Osteotomias edad mayor y cambion en la
  ariculacion glenohumeral y codo