ILERI EVRE KOLOREKTAL KANSERDE TEDAVI

1
ILERI EVRE KOLOREKTAL KANSERDE TEDAVI

• Prof. Dr. Evin Büyükünal
• Cerrahpasa Tip Fakültesi
• Medikal Onkoloji

2
Kolorektal kanserli hastada
metastaz süphesi KLINIK BULGULARA
göre olusur. En sik KARACIGER
AKCIGER
KEMIK tutulur.
3
KLINIK SÜPHE SU DURUMLARDA OLUSMALIDIR

• HEPATOMEGALI
• BATINDA PALPABL KITLE
• ANORMAL KC FONKS. TESTI
• YÜKSELEN CEA DEGERI

• DISPNE-ÖKSÜRÜK
• KEMIK AGRISI
• ZAYIFLAMA-KILO KAYBI
• KARIN AGRISI
• SIK IDRARA ÇIKMA

4
AYIRICI TANI IÇIN ILK YAPILMASI
GEREKEN TEST CT . Oncosintigrafi
. CEA sintigrafi ( periton
boslugundaki tümör kitlesini
gösterir).
5
KOLOREKTAL KANSERDE IV. EVRE
HASTALIK 2 KONUMDA GÖRÜLÜR A. BASLANGIÇTA
METASTAZLI HASTALAR B.
TEKRARLIYAN HASTALAR
6
A.BASLANGIÇTA METASTAZLI HASTALAR I.
1.Izole karaciger metastazi segmentektomi
veya wedge rezeksiyon ile çikartilabiliyorsa
AYNI SEANSTA PRIMER TÜMÖR VE
METASTAZI çikartilmalidir. 2.OVER
METASTAZI primer tümör cerrahisi
sirasinda çikartilmalidir. SONRA
KEMOTERAPI VERILMELIDIR.
7
B. BASLANGIÇTA METASTAZLI HASTALAR II 3.
Ilk cerrahi sirasinda operabl olan ANCAK
ÇIKARTILAMAYAN KARACIGER AKCIGER
METASTAZLARINA, 1-3 AY KEMOTERAPIDEN
sonra RADYOLOJIK DEGERLENDIRME
YAPILIP, IKINCI CERRAHI
UYGULANMALIDIR.
8
BASLANGIÇTA METASTAZLI HASTALAR III. 4.
Karaciger metastazi REZEKTABL
DEGILSE, PRIMER TÜMÖR CERRAHISI yapilip,
KEMOTERAPI VE/VEYA BÖLGESEL LOKAL
tedaviler uygulanmalidir. 5.
Kanayan-tikanan primer lezyona CERRAHI
ve/veya BYPASS yapilmalidir. 6.
Kanama-tikanma-agri halinde palyatif
RADYOTERAPI yapilabilir.
9
EVRE IV HASTALIKTA
KEMOTERAPI TOLERE EDEBILECEK TÜM HASTALARDA
UYGULANMALIDIR.
10
B. TEKRARLIYAN HASTALIKTA TEDAVI 1. Kolon
ve rektumda lokal nükste ilk seçim
CERRAHI olmali ve bunu KÜRATIF amaçli
yapmalidir. 2. Küratif cerrahi
yapilamayanlara PALYATIF CERRAHI
ve/veya KEMORADYOTERAPI UYGULANMALIDIR.
11
TEKRARLIYAN HASTALIKTA TEDAVI-II 3.Seçilmis
hastalarda karaciger metastazlarinin
REZEKSIYONU önerilmektedir. 4. Izole AKCIGER ve
OVER metastazlarinda ÖNCE REZEKSIYON
degerlendirmesi yapmalidir. 5.
Semptomplu hastalarda RADYOTERAPI
yapilmalidir. 6. Tolere edebilecek HER HASTAYA
kemoterapi uygulanmalidir.
12
KARACIGER ve AKCIGER METASTAZLARININ
REZEKSIYONU ILE ILGILI OLARAK

• KARACIGER
• 1 yildan sonra nükseden
• 4 lezyondan az ise
• Asemptomatik hasta
• 1 cmden genis rezeksiyon siniri
• (5 yil-sagkalim 25-40)
• Cerrahi yapilamayana
• . Cryosurgery
• . Radiofrequency
• ablation

• AKCIGER
• Yeterli akciger fonksiyonu
• Akcigere sinirli hastalik
• Iyi performans statü
• (5 yil-sagkalim 15-40)

13
SISTEMIK KEMOTERAPI .
5-FLUOROURASIL en etkili ilaçtir. . 5 FU ve
LEUCOVORIN biomodulasyonu etkiyi 11 den
23e çikarmis, sagkalimi
etkilememistir. ( Timidilat sentetazin uzun süre
engellenerek 5 FU sitotoksitesinin
artirilmasi) . 5FU birçok sekilde
uygulanabilir HAFTALIK DIYARE artisi
AYLIK NOTROPENI, STOMATIT
artisi. DEVAMLI INFUZYON
EL-AYAK sendromu
SAGKALIM AVANTAJI !
14
ORAL AJANLAR-I (Capecitabine, UFT)
CAPECITABINE (XELODA) . Oral
fluropirimidin karbonattir. . Karaciger ve
tümör dokusunda 3 basamakta 5FUya
dönüsür. . 3 haftada bir 2.5g/m²x 14gün
oral verilir. ( Cevap orani 25 dir).
15
ORAL AJANLAR II UFT. Urasil ve tegafur
bilesimidir.. Leucovorin ile beraber
verilebilir.. 250-300mg/m²/günx4 haft verilir.
( kontinu enfuzyon 5FU benzeri etki saglar.)
16
IRINOTECAN ( CPT-11). Topoizomeraz I
inhibitorüdür. En önemli yan etkisi diyare ve
notropeni. 125mg/m²haftada birx4hft.,2 hafta ara
veya 350mg/m²/3haft bir uygulanir..
Kombinasyon semalari 5FU ve LV ile yapilmistir,
etkisi fazladir(40 vs 20)
17
OXALIPLATIN (Eloxatin) .
Diaminosiklohekzan platin türevidir. . 5FUya
refrakter hastada 10 etkilidir. . 5FU ve LV
ile kombinasyonu (infuzyonel) ile 51 cevap
orani elde edilmistir.
18
KOMBINE KEMOTERAPI REJIMLERI I. FU-FA
rejimleri MAYO rejimi 5FU 425mg/m²
D1-5 iv CaF
20mg/m² D1-5 iv AIO (all in once) CaF
500mg/m² 5FU
2600 mg/m² ci 24saat/hf
(6 hafta süreyle, 2 hafta ara )
Protracted 5 FU ci. 5FU 300mg/m² günx6hf/2hafta
ara
19
Kombinasyon Rejimleri De Gramont Irinotecan
180mg/m² D1 (FOLFIRI) CaF 200mg/m² D1D2
5FU 400mgmg/m²D1D2 bolus
5FU 600mg/m² D1D2 24hr ci
2 haft bir uygulanir.
SALTZ Irinotecan 125mg/m²
CaF 20mg/m² bolus
5FU 500mg/m² bolus haftada bir, 4 hafta
süreyle, 2 hafta ara

20
METASTATIK KOLOREKTAL TÜMÖRDE DIGER
TEDAVILER, YENI AJANLAR Oxaliplatin5FUFA
infuzyonel,bolus rejimleri (FOLFOX-4
Rejimi) Oxaliplatin 85mg/m², D1
5FU 400mg/m² iv, 600mg/m² c.i D1D2 CaF
200mg/m² D1D2 TOMUDEX 2.5MG/M²/3
hft bir iv.
21
Büyüme faktörü
Baglanan bölge
Plazma membrani
Tirosin kinaz aktivitesi
Nükleusa sinyal iletimi
Sitoplazma
Nükleus
HÜCRE BÖLÜNMESI
Gen aktivasyonu
22
ANTI-EGFR MONOCLONAL ANTIBODY
CETUXIMAB REJIMLERI Irinotecan 125mg /m²/
haft Cetuximab 400 250mg/m²/haft
( Refrakter vakalarda cevap orani 23)
23
CETUXIMAB (Erbitux) ÇALISMASI. Ig G,
monoklonal antikor EGFRye baglanip hücre
içinde tirozin kinaz aktivitesini
durdurur.. Sitostatikler ve radyasyonla
sinerjistik etki olusturup, daha çok tümör
hücresi öldürür.
24
Tedavi semasi ( 2 koldur)
Irinotecan cetuximab n218
Irinotecan Tedavisi Altinda Nukseden Hastalar
Cetuximab veya Iri cetuximab
n111
EGFR pozitif hastalarda uygulanmalidir.
25
SONUÇLAR (Cetuximab)
IRI Cetuximab Cetuximab
Cevap orani (PR) 22.9 10.8 Hastalik kontrolu 55.5 32.4 Progresyonsuz süre 4 ay 1.5 ay
Irinotecan altinda ilerleyen olgular
Cetuximab ilavesiyle gerileme
göstermistir.
26
ANTI-VEGF (BEVACIZUMAB,AVASTIN) REJIMLERI (
VEGF bagliyarak anjiogenizi önler) . BEV
10mg/kg iv 2 haft bir . FOLFOX / 2 haft
bir ( ECOG Çalismasi Faz II )
27
BEVACIZUMAB ( Avastin ) ÇALISMASIAMAÇ tümörde
anjiogenizi durdurarak büyüme,
ilerleme, metastazi önlemek Vaskuler
Endothelial Growth Factor ( VEGF)
- tümör anjiogenezinde rol alir. -
birçok insan tümöründe asiri yapilir
Bevacizumab ( BV, Avastin, rhu Mab VEGF)
- VEGFe karsi olusturulmustur.
- kolon tümöründe ve diger solid
tümörlerde umut verici tedavi sonuçlari
alinmistir.
28
ÇALISMA semasi 3 koldur

IFL (bolus) n412 IFL (bolus)BV n403 5FU/LV
BV n 110
Metastatik Kolorektal Kanserli Hastalar
IFL irinotecan125mg/m² 5FU 500mg/m²
CaF 20mg / m²x4 hafta
5FU/LV 5FU 500mg/m² LV 500mg/
m²x6 hafta
BV 5 mg / kg 2 haftada bir
29
SONUÇLAR (BV)
IFL IFL / BV Cevap orani 34.7...................44.9 Cevap süresi 7 ay .....................10.4ay Progresyonsuz sagkalim 6.2ay .................10.6 ay Medyan sagkalim 15.6ay..................20.3ay

• Antianjiogenez tedavi ile elde edilen sonuç ileri
  derecede
• ANLAMLIDIR.
• Bu çalisma ilk faz III antianjiogenez
  çalismasidir.

30
DIGER KOMBINASYON TEDAVILERI-DEVAM CAPIRI ve
CAPOX Rejimleri (1. Seri kullanim)

• Capecitabine D1-14 1g/m² oral
• Irinotecan D1D8 100mg/m² iv.
• 37.5 cevap orani

• Capecitabine D1-14 1g/m² oral
• Oxaliplatin D1D8 70mg/m² iv
• 49.3 cevap orani

31
COX-2 Inhibitörleri ve Irinotecan
Çalismalari . Celecoxib irinotecanin
etkisini artirir . 5FU ile beraber tümör
büyümesini engeller . Apoptoz, anjiogenez
ve hücre siklusuna etkir. .
Etkili doz 400mg/m² dir. ( EORTC
çalismasi)
32
KOLOREKTAL KANSERE BAGLI KARACIGER
METASTAZLARINDA TEDAVIDE SON DURUM .
Karaciger disi yayilim ve hiler lenf bezi
tutulumu yoksa rezektabl vakalar ameliyat
edilmeli, ardindan hepatik arter kemoterapisi
(FUDR) ve Irinotekanla sistemik tedavi
yapilmalidir. . N.Kemency ve ark JCO-Eylül
2003,V.21 N.17 IRINOTECAN 200mg/m² D1D15 iv
FUDR 0,12mg/kgDEKORTHeparinx14 gün Cevap
orani 2 yillik sagkalim 89
33
TAKE HOME MESSAGE
KISSADAN HISSE 1.Metastatik
kolorektal kanser tedavisinde kombinasyon
tedavileri üstündür. 2.FU/FA irinotecan
tedavisi birinci sirada uygulanmalidir.
3.Oxaliplatin-irinotecan karsilastirmali
çalismalar yeterli düzeyde
bulunmamaktadir. 4.Antianjiogenez ajanlar
(Avastin, Erbitux) kombine semalarda,
özellikle irinotecanla bariz olarak cevap
orani üstünlügü saglamaktadir. 5.Lokal tedavi
sansi cerrahi veya kemoembolizasyon,
radiofreqency ablation tarzinda hastalara
sunulmalidir.