Slajd 1

1
PATOLOGIA WCZESNEJ CIAZY
Slawomir Swiderski
2
PORONIENIE samoistne
Czestosc 12-22 wg Charda 60 (miedzy
implantacja a kliniczna manifestacja)
3

• PRZYCZYNY
• anomalie chromosomowe (40-60)
• czynniki anatomiczne
• czynnik immunologiczny
• przyczyny endokrynologiczne (niewydolnosc
  cialka zóltego)
• niewydolnosc ciesniowo- szyjkowa
• palenie tytoniu
• infekcje bakteryjne, wirusowe (miejscowe i
  uogólnione)

4

• PRZYCZYNY cd.
• anomalie chromosomowe (40-60)

Rodzaj Czestosc
Trisomia 52
16 15
13, 18, 21 9
XXX, XXY, XYY 1
Inne 27
45X 18
Triploidia 17
Tetraploidia 6
inne 7
5
PRZYCZYNY cd.

• czynniki anatomiczne
• macica jednorozna (szansa donoszenia ciazy 40)
• macica dwurozna (szansa donoszenia ciazy 57)
• macica podwójna (szansa donoszenia ciazy 64)
• przegroda macicy (szansa donoszenia ciazy
  15)
• miesniaki macicy (szansa donoszenia zalezy
  od
• umiejscowienia, wielkosci, ilosci)

6
Mikroorganizmy odpowiedzialne za wystepowania
poronien

• Chlamydia trachomatis
• Listeria monocytogenes
• Toxoplazma gondi
• Cytomegalowirus
• Parvowirus

7
PORONIENIE samoistne

• DIAGNOSTKA
• objawy kliniczne
• wynik badania dwurecznego
• USG
• analizy hormonalne (Beta HCG)

8
PORONIENIE samoistne

• OBJAWY KLINICZNE
• krwawienie z macicy
• skurcze macicy
• bóle podbrzusza i okolicy ledzwiowo krzyzowej

9
PORONIENIE samoistne

• DIAGNOSTYKA RÓZNICOWA
• KRWAWIENIA WE WCZESNEJ CIAZY
• rózne postacie kliniczne poronienia samoistnego
• ciaza pozamaciczna
• ciazowa choroba trofoblastyczna
• powiklania po poronieniu sztucznym

10
PORONIENIE samoistne

• DIAGNOSTYKA RÓZNICOWA
• KRWAWIENIA POZA CIAZA
• uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, sromu
• ektopia gruczolowa, polip szyjkowy
• rak szyjki macicy
• zapalenie pochwy
• choroby ogólnoustrojowe (zab. krzepniecia)

11
PORONIENIE samoistne

• POSTACIE KLINICZNE
• poronienie zagrazajace
• poronienie rozpoczynajace sie
• poronienie w toku
• poronienie niezupelne / resztki po poronieniu

12
PORONIENIE zagrazajace

• WYELIMINOWAC
• infekcje (miejscowe, uogólnione)
• zaburzenia endokrynologiczne
• papierosy, alkohol, wysilek, stres

13
PORONIENIE zagrazajace

• POSTEPOWANIE
• lezenie
• powstrzymanie sie od wspólzycia
• progestageny ?
• leki uszczelniajace sródblonek naczyn

14
PORONIENIE rozpoczynajace sie /w toku

• DIAGNOSTYKA
• granica nieostra, zalezna od
• stopnia nasilenia objawów klinicznych
• stwierdzenie elementów jaja plodowego
• w ujsciu kanalu szyjki macicy
• USG - szczególnie przydatne

15
PORONIENIE rozpoczynajace sie /w toku

• POSTEPOWANIE
• kontrola parametrów zyciowych (RR,HR,T)
• wylyzeczkowanie jamy macicy
• antybiotykoterapia

16
PORONIENIE rozpoczynajace sie /w toku

• DALSZE ZALECENIA
• minimalny okres abstynencji seksualnej
• - 2 tyg. po poronieniu
• unikanie zajscia w kolejna ciaze
• - 2-3 mies. po poronieniu
• pierwsze poronienie nie uzasadnia wdrozenia
• dodatkowej diagnostyki
• rutynowa ocena kariotypu - nieuzasadniona

17
PORONIENIE samoistne

• POWIKLANIA
• wstrzas hypowolemiczny 5
• perforacja macicy podczas ACU 1
• zakazenie
• resztki po poronieniu po ACU
• pourazowe zrosty wewnatrzmaciczne
• tzw. zespól Ashermana
• dysfunkcje psychiczne (lekowo-depresyjne)

18
PORONIENIE zatrzymane / puste jajo plodowe

• DEFINICJE
• Poronienie zatrzymane - stan w którym
• dochodzi do obumarcia ciazy do 22 tyg. Jej
• trwania, a obumarle jajo plodowe pozostaje w
• jamie macicy przez róznie dlugi czas.
• Puste jajo plodowe - ciaza bezzarodkowa, gdy
• zarodek nie rozwinal sie w pecherzyku ciazowym
• lub obumarl w bardzo wczesnym etapie rozwoju
• i pozostaje w jamie macicy przez róznie dlugi
• czas.

19
PORONIENIE zatrzymane / puste jajo plodowe
10-13 Hbd
poronienie zatrzymane 62,5 puste jajo
plodowe 37,5
Ciaza obumarla 2,8
Pandya PP. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 7
170-173
20
Nieprawidlowosci ultrasonograficzne w róznych
postaciach poronien

• Poronienie niecalkowite- powiekszona macica,
  mozna znalezc hiperechogeniczne struktury
• Puste jajo plodowe (blighted ovum)- pusta jama
  zarodkowa, bez widocznego zarodka lub pecherzyka
  zóltkowego
• Poronienie chybione (missed abortion)-zarodek bez
  akcji serca zmniejszona dlugosc
  ciemieniowo-siedzeniowa

21
PORONIENIE septyczne

• DEFINICJE
• Kazda postac kliniczna poronienia, któremu
• towarzysza objawy zakazenia obejmujacego
• jame macicy, jest poronieniem septycznym.
• Najczestsza droga zakazenia - wstepujaca.

22
PORONIENIE septyczne

• Poronienie septyczne stanowi jedna z glównych,
• zwiazanych z ciaza, przyczyn smierci kobiet
• na calym swiecie.
• DIC 30
• ostra niewydolnosc nerek (70)
• wstrzas septyczny

23
PORONIENIE septyczne

• CZYNNIKI SPRZYJAJACE INFEKCJI
• W/MACICZNEJ W I TRYM. CIAZY
• pozostawienie w jamie macicy ciazy obumarlej
• lub jej fragmentów
• zapalenie pochwy
• obecnosc wkladki w/macicznej w jamie macicy
• próba poronienia sztucznego w warunkach
• aseptycznych.

24
PORONIENIE septyczne

• CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
• PORONIENIA SEPTYCZNEGO
• Gram ujemne, zwlaszcza E.coli.
• Paciorkowce beta-hemolizujace
• gronkowce
• neisseria gonorrhoeae
• chlamydia trachomatis
• bacteroides
• mycoplasma hominis

25
PORONIENIE septyczne

• OBJAWY
• podwyzszona cieplota ciala
• dreszcze
• bóle podbrzusza
• rozlane bóle a jamie brzusznej
• obfite, przedluzone krwawienie z macicy
• zlowonne odchody z pochwy
• objawy wstrzasu

26
PORONIENIE septyczne

• DIAGNOSTYKA RÓZNICOWA
• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
• inne przyczyny pelveoperitonitis,
• nie zwiazane z ciaza
• ciaza ektopowa
• ostre zakazenie ukladu moczowego
• przyczyny urazowe

27
PORONIENIE septyczne

• POWIKLANIA
• posocznica
• zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
• uogólnione zapalenie otrzewnej
• zakrzepowe zapalenie zyl miednicy mniejszej
• wstrzas septyczny
• DIC

28
PORONIENIE septyczne

• OBJAWY WSTRZASU SEPTYCZNEGO
• podwyzszona T ciala
• dreszcze, zimne poty, tachycardia, tachypnoe
• spadek RR, oliguria,
• skóra marmurkowata, niepokój
• splatanie, bóle konczyn

29
PORONIENIE septyczne

• LECZENIE
• usuniecie zródla zakazenia (ACU, hysterectomia)
• antybiotykoterapia
• terapia zaburzen hemodynamicznych
• profilaktyka ostrego DIC
• tlenoterapia

30
Immunologiczne aspekty poronien nawykowych

• Nieobecnosc antygenów zgodnosci tkankowej HLA1 i
  HLA2 na powierzchni komórek trofoblastu. Obecnosc
  antygenów zgodnosci tkankowej HLA G, -E, -C na
  powierzchni kosmków trofoblastu
• zwiekszona czestosc wystepowania w obrebie
  endometrium naturalnych komórek cytotoksycznych
  (NK) z fenotypem CD 56CD16
• niedobór w obrebie doczesnej TGF beta 2
• podwyzszony poziom naturalnych komórek
  cytotoksycznych z antygenem CD 56 w surowicy
  krwi
• dominacja cytokin embriotoksycznych wydzielanych
  przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1)

31
Zespól antyfosfolipidowy- triada objawów
klinicznych

• Zakrzepica tetnicza lub zylna
• Maloplytkowosc
• Nawracajace poronienia
• ich obecnosc zwiazana jest z aktywnoscia
  przeciwcial antyfosfolipidowych

32
Mechanizm patogenetyczny w APS spowodowany jest
dzialaniem aPL na komórki docelowe

• Komórki sródblonka
• plytki krwi
• komórki trofoblastu
• tkanki embrionalne
• czynniki krzepniecia (protrombina, bialka C i S)
• bialka wciagniete w kaskade krzepniecia i
  wiazania przeciwcial beta-2-glikoproteina I i
  lozyskowe bialko antykoagulacyjne

33
Kliniczne kryteria APS

• DUZE
• zakrzepica lub niepowodzenia poloznicze

• MALE
• livedo reticularis
• plasawica
• wylewy do nadnerczy
• maloplytkowosc

34
Kryteria poloznicze APS

• Nawracajace straty ciaz dot. I i II trymestru
• wewnatrzmaciczne zahamowanie wzrastania plodu
  (IUGR)
• nadcisnienie indukowane ciaza (PIH)
• przedwczesne oddzielenie lozyska
• przedwczesne pekniecie pecherza plodowego
• poród przedwczesny

35
Hematologiczne objawy APS

• DUZE
• obecnosc toczniowego czynnika przeciwkrzepliwego-l
  upus anticoagulant, LA, powodujacego wydluzenie
  czasu krzepniecia zal. od fosfolipidów APTT oraz
• wysokich stezen p/cial antykardiolipinowych kl.
  IgG lub p/cial przeciw beta-2 glikoproteinie I

• MALE
• obecnosc p/cial antykardiolipinowych kl. IgM,
  srednich lub malych mian IgG oraz
• dodatni odczyn VDRL

36
Rozpoznanie APS

• Jeden objaw kliniczny jeden objaw
  hematologiczny, potwierdzony w kolejnych badaniach

37
Leczenie APS

• kwas acetylosalicylowy
• heparyny drobnoczasteczkowe
• leki immunosupresyjne-glikokorytkosteroidy
• poliwalentne immunoglobuliny (IVIG)

38
ROZROSTY I NOWOTWORY TROFOBLASTU
39
Trofoblast jest pierwsza struktura, która
róznicuje sie po zaplodnieniu komórki
jajowej stajac sie zaczatkiem kosmówki i w koncu
lozyska. Stanowi przeszczep allogeniczny wobec
którego istnieje tolerancja immunologiczna. Zasni
ad goniasty znany byl w czasach Hipokratesa (VI
w).Nazwa po raz pierwszy uzyta przez Etiusa z
Amidy.
40
PODZIAL KLINICZNO-MORFOLOGICZNY

• ZASNIAD GRONIASTY CALKOWITY
• CZESCIOWY
• ZASNIAD GRONIASTY INWAZYJNY (NISZCZACY)
• - ograniczony do macicy
• - z przerzutami
• - o lepszym rokowaniu
• (lt4 mies.Beta HCGlt100tys.IU/dobeprzerzuty do
  pluc i pochwy)
• - o zlym rokowaniu
• (gt4 mies.Beta HCGgt100tys.IU/dobeprzerzuty do
  watroby i mózgu)

41
PODZIAL KLINICZNO-MORFOLOGICZNY

• RAK KOSMÓWKI (choriocarcinoma)
• - ograniczony do macicy
• - z przerzutami
• -- o lepszym rokowaniu
• (lt4 mies.Beta HCGlt100tys.IU/dobeprzerzuty do
  pluc i pochwy)
• -- o zlym rokowaniu
• (gt4 mies.Beta HCGgt100tys.IU/dobeprzerzuty do
  watroby i mózgu)
• PRZETRWALA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

42
Klasyfikacja wg FIGO - 2001r
Stopien I - Choroba trofoblastyczna ograniczona
do macicy IA-bez czynników ryzyka IB-z jednym
czynnikiem ryzyka IC-z dwoma czynnikami
ryzyka Stopien II - Choroba trofoblastyczna
ograniczona do narzadów
plciowych IIA-bez czynników ryzyka IIB-z
jednym czynnikiem ryzyka IIC-z dwoma czynnikami
ryzyka Stopien III - Obecnosc przerzutów w
plucach niezaleznie od zajecia lub nie
narzadów plciowych IIIA-bez czynników
ryzyka IIIB-z jednym czynnikiem ryzyka IIIC-z
dwoma czynnikami ryzyka Stopien IV - Obecnosc
przerzutów w innych narzadach
43
Klasyfikacja wg FIGO - 2001r

• Czynnikami ryzyka sa
• stezenie Beta HCG w surowicy gt 40000mIU/ml
• czas od poprzedzajacej ciazy gt 4 miesiace
• Klasyfikacja ta moze byc stosowana tylko dla
• nowotworów trofoblastu zwiazanych z ciaza.

44
Podzial histologiczny
ZASNIAD GRONIASTY CALKOWITY
CZESCIOWY NISZCZACY RAK KOSMÓWKI
45
ETIOLOGIA - NIE JEST ZNANA ZWIEKSZONE RYZYKO
PALACZE PAPIEROSÓW ZASNIAD W WYWIDZIE
WIEK gt 35 RZ WIEK gt 45 RZ NIERÓDKI
PO PORONIENIU
?
?
PO PRZEBYCIU ZASNIADU GRONIASTEGO RYZYKO
RAKA KOSMÓWKI JEST OKOLO 1000x WIEKSZE NIZ PO
CIAZY ZAKONCZONEJ PORODEM W TERMINIE.
46
ZASNIAD GRONIASTY CALKOWITY
Nigdy nie znajduje sie elementów plodu ani blon
plodowych pozalozyskowych. Zwyrodniale kosmki
daja obraz róznej wielkosci pecherzyków zebranych
w grona polaczone szypulkami. Kariotyp 46 XX
92-98 diploidalny 46 XY 2-8 Material
genetyczny jest w calosci pochodzenia ojcowskiego
wlacznie z obydwoma chromosomami X. Sa 3 rózne
sposoby zaplemnienia komórki jajowej pozbawionej
materialu genetycznego.
47
3 rodzaje zaplemnienia komórki jajowej,uprzednio
uszkodzonej lub pozbawionej materialu
genetycznego.
1-Replikacja materialu genetycznego plemnika w
oocycie bez nastepowego podzialu komórki
2-wnikniecie plemnika o diploidalnym kariotypie
bez podzialu komórki
46XX/46YY
23X/23Y
3-powstanie kariotypu 46XY, przez wnikniecie 2
plemników 23 X i 23 Y do komórki jajowej
pozbawionej materialu genetycznego
48
ZASNIAD GRONIASTY CZESCIOWY
Obecne elementy plodu i blony plodowe
pozalozyskowe. Kosmki obrzekniete, z naczyniami
krwionosnymi z jadrzastymi erytroblastami
(el.plodowe) czesc kosmków przypomina strukture
prawidlowa. Kariotyp 69 XXX
92-98 triploidalny podwójny material
ojcowski (dyandria) TRIPLOIDIA wiaze sie z
licznymi wadami plodu, który obumiera w 8-9 tyg.
ciazy.
49
ZASNIAD GRONIASTY - OBJAWY

• Krwawienie z macicy 70-90
• Niedokrwistosc 50
• Nadmierne powiekszenie macicy w stosunku
• do czasu trwania ciazy lt50
• Niepowciagliwe wymioty ciazowe 25
• Wysokie stezenia Beta HCG i Prolaktyny
• (zwiazane z obecnoscia torbieli tekaluteinowych)
• Objawy nadczynnosci tarczycy
• Czesciej stan przedrzucawkowy

50

• ZASNIAD GRONIASTY
• Diagnostyka USG
• obraz zamieci snieznej
• liczne echa wewnatrzmaciczne
• trobiele tekaluteinowe
• Diagnostyka RTG klp

51
ZASNIAD GRONIASTY LECZENIE
Odessanie zmienionej zasniadowowo zawartosci jamy
macicy a nastepnie ACU w znieczuleniu
ogólnym Usuniecie zasniadu droga laparotomii
zwieksza ryzyko przetrwalej choroby
trofoblastycznej Kontrowersyjne leczenie
Metotrexatem i Actionomycyna Hysterectomia
u kobiet które zakonczyly proces rozrodczy
52
PRZETRWALA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA

• Okolo 1/5 chorych po przebytej ewakuacji
• zasniadu groniastego wymaga leczenia
• systemowego z powodu przetrwalego
• procesu chorobowego.
• Przed wlaczeniem cytostatyków -
• uwzglednic kryteria kwalifikacji do leczenia.

53
KRYTERIA WLACZENIA DO LECZENIA CYTOSTATYKAMI W
PRZETRWALEJ CHOROBIE TROFOBLASTYCZNEJ

• stezenie Beta HCG gt 20 tys. mIU/ml
• po pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zasniadu
• plateau lub wzrost stezenia Beta HCG po
• pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zasniadu
• Beta HCG obecne w surowicy krwi po 6 mies.
• po ewakuacji zasniadu
• przetrwale krwawienie z macicy i wzrost Beta HCG
• obecnosc przerzutów w plucach niezaleznie od
• Beta HCG
• obecnosc przerzutów w innych narzadach
• histologicznie potwierdzony RAK KOSMÓWKI

54
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE ROZWINIECIA
PRZETRWALEJ CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ

• Beta HCG gt 100 tys. mIU/ml
• nadmierne powiekszenie macicy w stosunku
• do czasu trwania ciazy
• torbiele tekaluteinowe o srednicy gt 6 cm
• powiklania w ciazy stan przedrzucawkowy,
• nadczynnosc tarczycy
• wiek chorej powyzej 40 lat
• przebyty wczesniej zasniad groniasty

55
ZASNIAD GRONIASTY - kontrola chorych po
leczeniu i antykoncepcja
Oznaczanie Beta HCG co 7-14 dni przez pierwsze
2 miesiace 1x w miesiacu przez 6 kolejnych
miesiecy co 2 miesiace przez 6 kolejnych
miesiecy RTG klp dwukrotnie Badanie
ginekologiczne Antykoncepcja przez co najmniej
1 rok. Nie zalecane stosowanie wewnatrzmaciczne
wkladki.
56
ZASNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
Najczesciej po zasniadzie groniastym
calkowitym Krwiste ogniska i zmiany martwicze w
macicy pecherzyki zebrane w grona obserwuje sie
rzadko. Rozrasta sie do jamy i moze przerastac
sciane macicy. Przerzuty najczesciej pluca i
pochwa. Pierwszy i czesto jedyny objaw -
krwawienie z macicy. Moze dojsc do perforacji
macicy i krwotoku do jamy brzusznej.
57
ZASNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
LECZENIE leki cytostatyczne, w razie krwotoku
- hysterectomia Podczas leczenia ciagle
monitorowanie i oznaczanie Beta HCG
58
RAK KOSMÓWKI
Najbardziej zlosliwy i niezwykly nowotwór u
czlowieka. Pochodzi z trofoblastu jaja plodowego
i rozwija sie bez przeszkód w organizmie
matki. Moze rozwinac sie po zasniadzie
groniastym (50) poronieniu (25)
porodzie (22) ciazy ektopowej
(1-5) Sinoczerwone, krwawiace, kruche guzki, z
ogniskami martwicy. Zupelny brak struktury
kosmka. Anaplastyczne komórki trofoblastu z
licznymi figurami podzialu.
59
ROKOWANIE
Chore z choroba trofoblastyczna bez przerzutów i
z przerzutami o dobrym rokowaniu, udaje
sie wyleczyc w 100. Nowotwór trofoblastu o zlej
prognozie - powodzenie leczenia w 65. Krwotok
jest glówna przyczyna zgonu pacjentek. 70
niepowodzen w leczeniu raka kosmówki dotyczy
kobiet po przebytym porodzie.
60
ROKOWANIE

• Wg Nationale Cancer Institute powodzenie leczenia
  
• zalezy od
• czasu trwania choroby
• wielkosci stezenia Beta HCG
• obecnosci lub nie przerzutów do OUN i watroby
• doswiadczenia zespolu leczacego